李 亭，王 軍，何 平，郭春梅 (綿陽市人民醫(yī)院放射科，四川綿陽 621000)

子宮輸卵管造影簡單易行，不僅能確定輸卵管梗阻的部位及輸卵管損害的程度，而且還能確定與周圍組織是否發(fā)生粘連及粘連程度。輸卵管造影還具有一定的治療作用，患者容易接受，是女性不孕癥首選的檢查方法［1］。但在少數(shù)情況下，此檢查方法可發(fā)生子宮間質(zhì)、靜脈及淋巴管內(nèi)碘油逆流，引起不良反應，量多時可發(fā)生肺內(nèi)碘油栓塞，甚至死亡等嚴重后果。本文回顧性分析我院行子宮輸卵管造影發(fā)生逆流的142例病例，結(jié)合臨床對逆流現(xiàn)象進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2012年3月在我院進行子宮輸卵管造影病例中，有造影劑逆流征象142例，年齡19～45歲，平均29歲。原發(fā)不孕58例(41%)，繼發(fā)不孕84例(59%)。

1.2 方法

造影時間選擇在月經(jīng)干凈后3～7 d，排除全身及生殖器官炎癥和嚴重的子宮輸卵管內(nèi)膜結(jié)核。造影劑有碘油、泛影葡胺和碘海醇3種，由患者根據(jù)自身情況及要求選用。造影前詳細詢問有否過敏史，并在造影前30 min行碘過敏試驗，過敏試驗陽性者選用非離子型造影劑，造影劑加溫至30～34℃，避免冷刺激導致痙攣，干擾診斷。造影時患者仰臥，在無菌操作下將一次性氣囊子宮輸卵管造影管插入宮腔合適位置并固定，先行盆腔透視點片觀察，然后將造影劑5～15 mL在安全壓力下分段緩慢注入宮腔，注入造影劑同時觀察子宮腔及輸卵管顯影和充盈情況，并擇機采集圖像。

2 結(jié)果

142例子宮輸卵管造影有明顯逆流征象病例中，單純性間質(zhì)逆流5例，表現(xiàn)為宮腔或輸卵管周圍形成云霧狀、網(wǎng)狀及斑點狀影像;血管性逆流9例，表現(xiàn)為子宮兩側(cè)的細網(wǎng)狀、亂發(fā)狀和云霧狀陰影，向盆腔兩側(cè)游走形成沿血管走形的帶狀、串珠狀、蚯蚓狀及樹枝狀影像;混合性逆流129例，兼有上述兩種表現(xiàn)。21例存在單/雙側(cè)輸卵管不通或積水;子宮畸形2例;45例有子宮輸卵管形態(tài)異常、管壁毛糙等異常改變，36例盆腔彌散涂布不均，其中42行診斷性刮宮提示子宮內(nèi)膜病變，炎癥33例，結(jié)核9例;57例曾有人流病史，其中37例曾有3次以上人流病史。

3 討論

造影劑逆流表現(xiàn)為注射造影劑后不久，注入的對比劑經(jīng)異常途徑進入子宮肌層及盆腔淋巴、血管，在宮腔及或輸卵管周圍出現(xiàn)顆粒狀、蚯蚓狀、網(wǎng)格狀影像。有文獻報道［2-4］把造影劑逆流表現(xiàn)分為3種:①間質(zhì)－淋巴逆流。造影劑進入子宮或輸卵管間質(zhì)及淋巴網(wǎng)，間質(zhì)逆流與淋巴管逆流常合并存在，影像表現(xiàn)不易區(qū)分，稱為間質(zhì)－淋巴逆流，表現(xiàn)為宮腔顯影模糊，在宮腔或輸卵管周圍形成云霧狀、網(wǎng)狀及斑點狀影像。如進入淋巴管及淋巴結(jié)，則可在盆腔內(nèi)出現(xiàn)線條或斑點狀影像，其存留時間較長。②靜脈逆流。造影劑進入子宮壁基底小靜脈、弓狀靜脈叢，表現(xiàn)為造影劑在子宮兩側(cè)的細網(wǎng)狀、亂發(fā)狀和云霧狀陰影，或見子宮周圍造影劑呈蟲樣灌注，流動快，存留時間短，即時攝片可見到子宮壁內(nèi)的靜脈、盆腔靜脈叢、髂內(nèi)靜脈及屬支，甚至髂總靜脈、卵巢靜脈、腔靜脈相應部位區(qū)出現(xiàn)帶狀、串珠狀、蚯蚓狀及樹枝狀影像。碘油造影劑逆流至肺部時，肺部出現(xiàn)廣泛彌漫的細點狀模糊陰影提示肺小動脈栓塞。③混合逆流。間質(zhì)－淋巴逆流和靜脈逆流同時出現(xiàn)，兼具靜脈逆流及間質(zhì)－淋巴逆流的表現(xiàn)。本組病例中多為混合性逆流，單純間質(zhì)－淋巴逆流或靜脈逆流均少見，僅有幾例，與文獻報道相符。

造影劑逆流與多種因素有關(guān)，子宮內(nèi)膜損傷，血管脆性增加、通透性增高和局部壓力過大是造成逆流的主要原因［5-6］。子宮內(nèi)膜損傷，血管脆性增加、通透性增高，則多是子宮輸卵管器質(zhì)性病變引起，如子宮內(nèi)膜炎癥、結(jié)核;多次人流致子宮內(nèi)膜損傷;術(shù)中操作手法粗暴直接損傷內(nèi)膜;造影時間選擇不當(過早)，子宮內(nèi)膜未完全修復。造影劑推注時，宮腔內(nèi)壓力過大是逆流的另一大原因，主要由以下原因引起:雙側(cè)或一側(cè)輸卵管不通;子宮、輸卵管先天異常導致宮腔形態(tài)、容量的異常;術(shù)中置管位置不當，造影劑推注過快致局部壓力過大;采用油性造影劑，因粘稠度大，流動速度慢，推注壓力較大，更易發(fā)生逆流。本組病例結(jié)果與文獻資料基本吻合，子宮內(nèi)膜病變、損傷和局部壓力過大是逆流產(chǎn)生主要因素，且子宮內(nèi)膜病變、損傷引起者所占比例較大。

造影劑逆流是多因素誘發(fā)產(chǎn)生，由子宮輸卵管本身病變引起者無法避免，但其他因素造成者是可以預防的。一般經(jīng)期后3～7 d均可進行造影檢查，但選擇時間過早，子宮內(nèi)膜可能部分修復不全，易被損傷造成逆流，所以月經(jīng)干凈后5～7 d更為合適，部分周期長的患者可選擇在月經(jīng)干凈后8～10 d進行［7］。術(shù)中嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，動作輕柔，插管不宜過深過快，推注時壓力適當，可分段注入造影劑。盡量避免使用碘油造影劑，而使用非離子型造影劑，其不良反應更少，即使發(fā)生逆流也不至產(chǎn)生嚴重后果。在透視動態(tài)監(jiān)控下注入造影劑，如發(fā)現(xiàn)宮腔或輸卵管存在病變時，應降低注藥壓力，警惕逆流發(fā)生。一旦出現(xiàn)造影劑逆流進入血管、淋巴管，立即停止操作，取左側(cè)臥位休息［8］。子宮輸卵管造影不良反應的發(fā)生與造影劑逆流有關(guān)，一般來說淋巴逆流癥狀輕、危險小，而血管逆流癥狀重、情況危險［9］。發(fā)生造影劑逆流時，患者可出現(xiàn)下腹脹痛、惡心、嘔吐、咽喉部不適感、嗆咳、氣短及面部潮紅等反應。碘油造影劑逆流可發(fā)生肺栓塞，危及生命，而水性造影劑發(fā)生肺栓塞者目前尚未見報道［10］。發(fā)生造影劑逆流時，應及時正確處理，避免嚴重后果［11］:①一旦發(fā)生靜脈逆流，則立即停止造影;②少量逆流，讓患者伸直雙腿臥床休息即可;③逆流量較多時，患者需留室觀察，以便及時處理，避免嚴重后果;④出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急等癥狀時立即給吸氧，安慰好病人并取得配合，便于對癥搶救。

造影劑逆流既是子宮輸卵管造影檢查的常見并發(fā)癥，又是一種很有價值的診斷征象，認識其臨床意義及產(chǎn)生原因，有助于我們正確解讀子宮輸卵管造影的影像表現(xiàn)，用以指導放射和臨床醫(yī)師的診斷和治療。

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