王玉龍，賀小兵，王明貴，姬彥輝，郭曉東，陳 康 (.重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科，重慶 涪陵 408000;.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科，重慶 40007;.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢 400)

漂浮膝指同一側(cè)肢體股骨干和脛骨干或干骺端骨折后，整段膝關(guān)節(jié)漂浮，造成雙骨干不穩(wěn)定和處理上困難的特定損傷。此類損傷屬于高能量損傷，常常有其他合并傷，臨床上治療較為困難。膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷時(shí)常伴隨發(fā)生，然而在治療這類損傷的時(shí)候，往往把重點(diǎn)集中在骨折及其他致命的合并傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)韌帶損傷被遺漏，給后期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉及恢復(fù)帶來困難。我科自2000年至2009年收治59例漂浮膝，本文篩選出合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的病例22例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例，其中男18例，女4例，年齡19～49歲，平均31歲。致傷原因:交通事故傷16例，高處墜落傷5例，重物砸傷1例。開放傷10例，其中股骨開放傷3例，脛腓骨開放傷6例，兩處均有開放傷1例。合并胸腹部損8例，顱腦傷3例，傷肢血管神經(jīng)損傷4例，失血性休克6例，骨筋膜間室綜合征7例，骨盆骨折2例，上肢骨折4例，皮膚脫套傷5例，7例合并半月板損傷。手術(shù)時(shí)間為傷后1～11 d，平均為7 d。住院時(shí)間為19～52 d，平均為30 d。

1.2 治療方法

1.2.1 急診處理 本組22例漂浮膝合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的患者均存在合并傷，急診處理危及生命的合并傷。?？铺幚硇馗共?、顱腦等致命的損傷?？故а孕菘?，維持患者生命。對開放性骨折損傷，予早期徹底清創(chuàng)閉合傷口;對有皮膚軟組織缺損者，徹底清創(chuàng)后，待局部條件好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)移皮瓣或游離植皮閉合傷口;對有脫套傷者，清創(chuàng)后，采用全厚皮片原位回植。開放性骨折清創(chuàng)后予外固定架固定，或者予股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引加跟骨骨牽引，同時(shí)對有血管神經(jīng)損傷者予血管吻合及神經(jīng)修復(fù)。閉合性骨折予骨牽引治療。有或懷疑骨筋膜間室綜合征者予以切開減壓。對于合并有骨盆骨折者，予以簡單的外固定架固定，有合并上肢骨折者，予簡單的石膏托固定，待后期予以手術(shù)固定。

1.2.2 骨折及韌帶處理 首選髓內(nèi)釘固定，尤其是骨干型骨折。對于嚴(yán)重粉碎性骨折或開放性骨折，則應(yīng)用其他固定，如外固定架固定或鋼板內(nèi)固定。對于應(yīng)用外固定器固定的患者，在局部皮膚軟組織條件好轉(zhuǎn)后，建議改為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。3例局部及全身?xiàng)l件較好，在傷后24 h內(nèi)予骨折內(nèi)固定，14例待生命體征穩(wěn)定及局部條件好轉(zhuǎn)后1周左右行漂浮膝骨折內(nèi)固定處理，5例予骨折外固定。對骨折線累及膝關(guān)節(jié)面者，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的有7例(前交叉韌帶損傷斷裂5例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例)。在術(shù)中固定股骨及脛骨骨折后，對患膝行前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷15例(前交叉韌帶斷裂損傷9例，前后交叉韌帶斷裂1例，后交叉韌帶斷裂2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例)。在骨折固定之后，有13例一期修補(bǔ)或重建前后交叉韌帶，5例一期修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶，4例因存在感染，待感染控制后二期修補(bǔ)或重建斷裂的前交叉韌帶。

1.2.3 功能鍛煉 術(shù)后系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)?；颊咴诼樽砥谶^后，鼓勵(lì)開始肌肉收縮鍛煉，盡早開始股四頭肌等長收縮、直腿抬高和被動(dòng)的活動(dòng)度練習(xí)。1周后行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，屈伸應(yīng)在20°～60°。8周后屈伸活動(dòng)逐漸擴(kuò)大并達(dá)到或接近正常。保護(hù)性使用膝關(guān)節(jié)支具3個(gè)月，并根據(jù)X線片骨折愈合情況，去掉支具后逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。鍛煉應(yīng)遵循早期、主動(dòng)、循序漸進(jìn)的原則。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

所有病例治療結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)均采用Karlstrom和Olreud推薦的標(biāo)準(zhǔn)對傷肢功能進(jìn)行評定。

2 結(jié)果

本組22例均獲得15～57個(gè)月隨訪，平均31個(gè)月。其中18例均在1年后骨折愈合，骨折愈合時(shí)間:股骨15～23周(平均18周)，脛骨16～33周(平均21周)。4例出現(xiàn)脛骨骨折不愈合，并再次入院行內(nèi)固定取出術(shù)加植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后5個(gè)月骨折愈合。1例開放性骨折術(shù)后感染未能控制，并形成慢性骨髓炎，應(yīng)用敏感的抗生素并聯(lián)合應(yīng)用人工皮持續(xù)行髓腔灌洗引流后痊愈。本組病例未發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、深靜脈血栓(DVT)、脂肪栓塞(FES)等并發(fā)癥。肢體功能情況評定結(jié)果:優(yōu)5例，良7例，中4例，優(yōu)良率為54.5%。

3 討論

漂浮膝治療的關(guān)鍵是在生命體征穩(wěn)定后盡早行手術(shù)治療使骨折得到良好復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。而髓內(nèi)釘固定已成為治療這類損傷的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。Rethnam［2］認(rèn)為應(yīng)用髓內(nèi)釘固定股骨和脛骨骨折是患者早期功能恢復(fù)的最佳治療方案。因此，本組首選髓內(nèi)釘固定此類骨折，尤其是骨干型骨折。對于嚴(yán)重粉碎性骨折或開放性骨折，則應(yīng)用其他固定方法，如外固定架固定或鋼板內(nèi)固定。對于應(yīng)用外固定器固定者，在局部皮膚軟組織條件好轉(zhuǎn)后，建議改為堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

患肢雙骨折的固定有利于膝關(guān)節(jié)韌帶損傷診斷，因傷后整段膝關(guān)節(jié)呈漂浮狀態(tài)，加上劇烈疼痛致使肌肉痙攣，導(dǎo)致醫(yī)師不能對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確的檢查及做出早期診斷，容易漏診。而在骨折內(nèi)固定術(shù)中將股骨和脛骨堅(jiān)強(qiáng)固定后，改變了膝關(guān)節(jié)漂浮的狀態(tài)，有利于檢查膝關(guān)節(jié)韌帶的穩(wěn)定性。若條件允許，也可在術(shù)前行MRI檢查，對臨床篩查韌帶損傷及手術(shù)治療有重要指導(dǎo)意義［3］。然而 Rethnam 等［4］并不支持行 MRI檢查診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，他們認(rèn)為，通過臨床及關(guān)節(jié)鏡檢查就能得到很滿意的評價(jià)效果，而對漂浮膝損傷的患者在未行骨折內(nèi)固定手術(shù)前做MRI檢查可能導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。因此，他們也是在同一麻醉?xiàng)l件下，在對股骨和脛骨行骨折固定術(shù)之后再評價(jià)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。也可用膝關(guān)節(jié)鏡檢查確定膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷情況，同時(shí)也能行韌帶修補(bǔ)或重建。若存在韌帶損傷或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的體征，即行關(guān)節(jié)探查并全面修復(fù)損傷的韌帶或行膝關(guān)節(jié)鏡探查及治療?？紤]到韌帶損傷修補(bǔ)手術(shù)后存在有一個(gè)漫長的關(guān)節(jié)制動(dòng)的過程，而膝關(guān)節(jié)僵硬比不穩(wěn)后果更嚴(yán)重。因此有學(xué)者主張?jiān)谀軌蛱峁┛煽康墓潭ú⒃试S早期的功能鍛煉的條件下，可行一期手術(shù)探查修補(bǔ)［5］。然而也有學(xué)者主張交叉韌帶損傷應(yīng)行二期重建［6］。也有許多學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)合并韌帶損傷在一期手術(shù)探查修補(bǔ)的效果優(yōu)于二期探查修復(fù)，同時(shí)可避免二次或延期手術(shù)修復(fù)困難，加重相關(guān)后遺癥發(fā)生的潛在危險(xiǎn)，同時(shí)可縮短住院日［4-5，7］。本文也主張一期修補(bǔ)或重建損傷韌帶，因?yàn)樵缙趽p傷部位清楚、組織修復(fù)條件好，能夠早期修復(fù)，可使膝關(guān)節(jié)早期恢復(fù)穩(wěn)定性，防止相關(guān)后遺癥的發(fā)生。

在漂浮膝合并韌帶損傷中，要注意骨折有無累及膝關(guān)節(jié)以及合并血管的損傷，因?yàn)闋窟B這些損傷預(yù)后較差［4］。不能忽視韌帶的損傷，在處理這類損傷中往往將注意力集中在骨折及其他合并傷上，導(dǎo)致韌帶損傷被忽略，尤其是交叉韌帶損傷［8］。有文獻(xiàn)報(bào)道漂浮膝合并韌帶損傷的發(fā)生率高達(dá)50% ～53%［7］，在術(shù)中應(yīng)對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性行相關(guān)檢查，并予早期手術(shù)修復(fù)或重建，在條件允許的情況下，術(shù)中也可同時(shí)對疑似韌帶損傷的患者行膝關(guān)節(jié)鏡探查及治療［4，9］。Paul［10］和Szalay［11］認(rèn)為漂浮膝患者有高的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的發(fā)生率，在其手術(shù)固定骨折后需對其做出評價(jià)。因此，對術(shù)后病人也需要加強(qiáng)有無合并膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的評估，以防止漏診，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。由于膝關(guān)節(jié)鄰近部位的骨折和韌帶撕裂損傷，手術(shù)治療后，常常需要制動(dòng)一段時(shí)間達(dá)到臨床愈合。然而長時(shí)間固定膝關(guān)節(jié)，容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙［12］。另外，長期制動(dòng)還可能引發(fā)疼痛、患肢失用性肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。因此術(shù)后系統(tǒng)性康復(fù)治療相當(dāng)重要，并要求患者出院后門診隨訪指導(dǎo)其康復(fù)練習(xí)，從而達(dá)到膝關(guān)節(jié)功能的最大恢復(fù)。

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