張萬(wàn)蓉綜述，秦家龍審校（重慶市第五人民醫(yī)院：.質(zhì)管辦；.皮膚科 40006）

心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心搏驟?；颊叩幕炯本燃夹g(shù)。心搏驟停俗稱“猝死”，我國(guó)每年心臟性猝死人數(shù)約54.4萬(wàn)人，居全球之首［1］。及時(shí)而有效地對(duì)心搏驟?；颊咝行姆螐?fù)蘇，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。心肺復(fù)蘇術(shù)問(wèn)世50年，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)專家的探索，其觀念不斷更新。現(xiàn)對(duì)心肺復(fù)蘇的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

1 “生存鏈”的延長(zhǎng)

2000心肺復(fù)蘇指南首先提出成人生存鏈的概念，生存鏈體現(xiàn)4個(gè)早期，展示了工作現(xiàn)場(chǎng)就地救生的新思路。在2010心肺復(fù)蘇指南中將4個(gè)早期生存鏈延長(zhǎng)為5個(gè)鏈環(huán)：（1）立即識(shí)別心搏驟停并啟動(dòng)急救系統(tǒng)。（2）盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外心臟按壓。（3）快速除顫：如有指針應(yīng)快速除顫。（4）有效的高級(jí)生命支持。（5）綜合的心搏驟停后治療。通過(guò)在生存鏈中增加第5個(gè)新環(huán)節(jié)來(lái)強(qiáng)調(diào)心搏驟停后續(xù)治療的重要性［2］。

2 復(fù)蘇的關(guān)鍵時(shí)期

倡導(dǎo)第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇。心搏驟停至CPR開始的時(shí)間，是猝死患者預(yù)后以及腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵，患者突然意識(shí)喪失，心搏驟停后最初幾分鐘至十幾分鐘內(nèi)是搶救危重患者最重要的時(shí)刻，醫(yī)學(xué)上稱為“救命的黃金時(shí)刻”［3］。判斷呼吸步驟里，取消以“看、聽和感覺(jué)呼吸”來(lái)評(píng)估呼吸，強(qiáng)調(diào)目擊者的現(xiàn)場(chǎng)CPR行動(dòng)［4］。所有無(wú)反應(yīng)、無(wú)呼吸或無(wú)正常呼吸（如僅有喘息）的成年患者，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)，同時(shí)呼叫其他醫(yī)護(hù)人員投入搶救［5］。不能因等待醫(yī)生、取搶救器材而延誤開始復(fù)蘇的搶救時(shí)機(jī)，更不能離開現(xiàn)場(chǎng)去找醫(yī)生。

3 高質(zhì)量的胸外心臟按壓

強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外心臟按壓，盡可能減少這一關(guān)鍵CPR步驟的中斷［6］，按壓頻率大于100次／分，對(duì)成人按壓深度至少為5cm，嬰兒和兒童的按壓深度至少為胸部前后徑的1／3，嬰兒約4cm，兒童約5cm。避免過(guò)度通氣，按壓與通氣比例為30∶2。給予持續(xù)胸外心臟按壓，減少中斷次數(shù)，保持有效的按壓深度，保證每次按壓后胸部的回彈，并且不要過(guò)早放棄患者。

4 復(fù)蘇程序的調(diào)整

心搏驟?；颊吲R終前出現(xiàn)瀕死呼吸對(duì)通氣有代償作用，故認(rèn)為心搏驟?，F(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)以胸外心臟按壓為主，不需要做口對(duì)口人工呼吸。2010版指南將除新生兒以外的患者即成人、兒童的基礎(chǔ)生命支持程序從“A－B－C”改變成“C－A－B”，把胸外心臟按壓提到了程序的第一位置?！芭袛啵艟龋ㄎ唬磯海禋狻钡牟襟E更加緊湊易記。對(duì)未被目擊的心搏驟?；颊邚?fù)蘇時(shí)不宜應(yīng)用C－A－B順序，應(yīng)用傳統(tǒng)的CPR順序［7］。

5 氣道管理

5.1 清理呼吸道 在3～5s的時(shí)間內(nèi)，先松解患者領(lǐng)扣及腰帶，將患者置于復(fù)蘇體位，并用手或器具去除口腔內(nèi)異物，然后打開氣道。有的學(xué)者認(rèn)為，急救中，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行呼吸道異物的清除，口腔有異物時(shí)，再進(jìn)行清除以爭(zhēng)取復(fù)蘇時(shí)間［8］。

5.2 氣管插管 在初期CPR中，氣管插管沒(méi)有必要［9］，也較難實(shí)施和成功，氣管插管應(yīng)選擇合適時(shí)機(jī)。急救人員普遍掌握氣管插管技術(shù)，對(duì)呼吸、心搏驟停患者第一時(shí)間實(shí)施插管，可提高CPR成功率，改善患者預(yù)后［10］。氣管插管前，護(hù)士及時(shí)給予高流量加壓面罩給氧，提高血氧含量，使氧飽和度達(dá)90%以上，可減少氣管插管造成心搏驟停的概率。

5.3 面罩、喉罩的使用 如為院內(nèi)心搏驟停，應(yīng)盡早給予面罩給氧或用簡(jiǎn)易氣囊呼吸器輔助呼吸，必要時(shí)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。喉罩是介于面罩和氣管插管之間的新型人工氣道，應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)量選擇大小合適的喉罩，使用前進(jìn)行充氣和放氣實(shí)驗(yàn)，仔細(xì)檢查罩囊是否漏氣，導(dǎo)管彎曲性能是否良好。罩囊內(nèi)適量充氣，插入時(shí)動(dòng)作輕柔，避免造成喉痙攣及咽喉腫痛。喉罩使用不超過(guò)4h，如長(zhǎng)時(shí)間使用，應(yīng)每隔1～2h放氣2 min［11］，以免咽部充血壞死，放氣前先清除呼吸道分泌物。拔出前也應(yīng)先清除口腔分泌物，保持呼吸道開放。

6 早期電擊除顫

5min內(nèi)除顫的復(fù)蘇成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于5min以上者，每延遲電擊除顫1min，復(fù)蘇成功率就會(huì)下降7%～10%。應(yīng)立即配合醫(yī)生將電極分別置于患者胸骨右緣第2～3肋間和左腋前線4～5肋間，成人VF、無(wú)脈搏室速使用單相波電除顫時(shí)，1次電擊后，就應(yīng)立即開始CPR，1次不成功可在進(jìn)行2min CPR后再次給予1次除顫［12］。但對(duì)大于5min的室顫者也應(yīng)積極配合胸外心臟按壓，并在使用復(fù)蘇藥物的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行電擊除顫，一部分患者仍有可能成功。護(hù)理人員應(yīng)掌握除顫的操作程序并及時(shí)做好相應(yīng)的配合，當(dāng)患者心搏恢復(fù)后，及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行復(fù)蘇后的綜合治療與監(jiān)護(hù)。

7 強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作

復(fù)蘇搶救開始時(shí)往往只有一個(gè)搶救者，應(yīng)立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)。當(dāng)多個(gè)急救人員到場(chǎng)時(shí)，每個(gè)成員要盡快被委派任務(wù)角色。隨著更多人員到達(dá)，復(fù)蘇任務(wù)由團(tuán)隊(duì)成員同時(shí)實(shí)施［13］。如：3人配合，發(fā)現(xiàn)患者心博驟停后，即刻由一號(hào)人員全面負(fù)責(zé)指揮搶救，啟動(dòng)急救系統(tǒng)，一面進(jìn)行胸外心臟按壓，一面指揮二號(hào)人員準(zhǔn)備簡(jiǎn)易呼吸器，迅速帶好面罩，啟動(dòng)呼吸機(jī)，調(diào)整好參數(shù)，建立靜脈通道，做好給藥準(zhǔn)備；同時(shí)指揮三號(hào)人員用除顫儀分析心律，實(shí)施電除顫。這樣在較短的時(shí)間內(nèi)完成基礎(chǔ)生命支持階段的C、A、B、D和給藥等環(huán)節(jié)，為下一階段的搶救創(chuàng)造有利條件［14］。2人急救時(shí)，每2min或5個(gè)循環(huán)CPR后2人相互輪換保證有效按壓，互換前相互提醒在5s內(nèi)完成［15］，保證按壓的連續(xù)性。采用團(tuán)隊(duì)的形式，在急診搶救室進(jìn)行定位協(xié)助搶救模擬心博呼吸驟?；颊撸墒辜本却胧┞鋵?shí)快速有效，提高了急救的有序性、時(shí)效性，延長(zhǎng)復(fù)蘇的時(shí)間窗［16］。

8 給藥途徑的選擇

復(fù)蘇時(shí)的給藥途徑有氣管給藥、心內(nèi)注射、靜脈給藥、骨髓給藥等，首選靜脈給藥途徑。護(hù)士必須在3min內(nèi)開放2條靜脈通道，應(yīng)該選擇離心臟較近、較粗大的靜脈，通常選擇頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管，外周靜脈穿刺要求選用留置針［17］。但在靜脈通道未建立前，可迅速通過(guò)氣管給藥，能快速有效地吸收，氣管內(nèi)給藥的劑量為靜脈注射量的2～2.5倍［18］。

9 復(fù)蘇藥物的應(yīng)用

9.1 腎上腺素的應(yīng)用 腎上腺素的早期應(yīng)用有助于提高復(fù)蘇成功率，可以將1～2mg腎上腺素溶于10mL生理鹽水中盡早通過(guò)氣管穿刺給藥。由于其代謝速度很快，通常需要4～5 min內(nèi)重復(fù)靜脈給藥。有報(bào)道腎上腺素聯(lián)合胺碘酮的患者復(fù)蘇存活率高于僅用腎上腺素的患者［19］。

9.2 碳酸氫鈉應(yīng)延時(shí)、慎用 有學(xué)者認(rèn)為復(fù)蘇大于10min給予5%碳酸氫鈉50mL是安全有效的，復(fù)蘇大于15min時(shí)補(bǔ)堿已成為必要的治療措施［20］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉，目前主張使用碳酸氫鈉應(yīng)遵循“宜晚不宜早，劑量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”的原則。護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)囑正確給藥，嚴(yán)格控制輸注速度。

9.3 脫水劑的應(yīng)用 當(dāng)CPR成功后，應(yīng)在限水的基礎(chǔ)上進(jìn)行脫水治療。脫水劑應(yīng)在腎功能良好、血壓維持在80／50 mm Hg以上時(shí)盡早應(yīng)用。在應(yīng)用甘露醇等脫水治療期間應(yīng)注意輸注速度，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成輸注。

9.4 不應(yīng)選用含糖液體 除非有低血糖證據(jù)，否則不用含糖液體。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用含糖液可使心搏驟停存活者的精神病學(xué)結(jié)果惡化。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，此期間機(jī)體對(duì)糖利用不佳，存在胰島素抵抗現(xiàn)象，輸入含糖液體可損害腦細(xì)胞，延遲CPR搶救成功率。護(hù)士在建立靜脈通道時(shí)應(yīng)選用生理鹽水、林格液等［18］。

10 降溫治療

降溫應(yīng)以頭部為重點(diǎn)，使肛溫降至32℃，腦內(nèi)溫度可降至28℃。目前應(yīng)用的亞低溫方法有：冰水鼻腔灌注、冷電解質(zhì)液直接頸動(dòng)脈灌注、腹腔冷灌注以及冰帽、降溫毯等。護(hù)士應(yīng)在患者心搏恢復(fù)后的5～30min給患者戴冰帽和冰敷體表大血管行走處，配合人工冬眠等方式，以盡快降低腦部溫度。有學(xué)者研究認(rèn)為90min后實(shí)施亞低溫治療更有利于降低患者病死率［21］。

11 復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)重點(diǎn)

（1）CPR術(shù)后的患者病情尚不穩(wěn)定，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟再次停搏的危險(xiǎn)，應(yīng)注意患者意識(shí)、瞳孔的變化，及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)心律失常征象，及時(shí)匯報(bào)處理。（2）通過(guò)皮膚、口唇顏色、四肢溫濕度、靜脈充盈度觀察末梢循環(huán)。在使用脫水劑時(shí)要特別注意血壓情況，同時(shí)還需要對(duì)血容量和血漿滲透壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（3）注意保持呼吸道通暢，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、深淺、節(jié)律、強(qiáng)弱；長(zhǎng)時(shí)間需要呼吸機(jī)輔助的患者，要定時(shí)對(duì)呼吸道濕化，氣管插管氣囊定時(shí)放氣。及時(shí)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，在吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，手法要輕柔、準(zhǔn)確、避免引起劇咳。痰位置淺時(shí)應(yīng)由上向下吸引；痰位置深者，則從下向上吸，邊旋轉(zhuǎn)邊提［22］。（4）定時(shí)抽查血?dú)夥治觯私饣颊咚釅A平衡狀況。（5）對(duì)患者留置尿管，實(shí)時(shí)觀察記錄患者的尿量、尿密度、尿色，結(jié)合患者的血壓、中心靜脈壓、脈搏對(duì)腎功能進(jìn)行綜合判斷。準(zhǔn)確記錄出入量，禁止使用對(duì)腎臟有害的藥物。（6）在低溫或亞低溫治療中，注意體溫的監(jiān)測(cè)，觀察患者有無(wú)寒戰(zhàn)，以及患者的聽覺(jué)、痛覺(jué)及四肢的活動(dòng)情況。（7）定期監(jiān)測(cè)血糖，低溫可誘導(dǎo)血糖升高，需要機(jī)械通氣的患者血糖應(yīng)控制在4.4～6.6mmol／L［23］。（8）再灌注損傷、全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）與多器官功能障礙綜合征（MODS）的觀察：表現(xiàn)為低血壓、心源性休克、心律失常和SIRS，并進(jìn)一步激發(fā)MODS是臨床預(yù)后不良、死亡的重要原因。積極進(jìn)行預(yù)后評(píng)分，早期判斷CPR患者的SIRS及MODS是否存在是提高復(fù)蘇成功的重要措施［24］。

12 職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)

只要接觸患者的血液、體液均有發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)蘇者應(yīng)在復(fù)蘇中注意個(gè)人的安全防護(hù)，在條件允許的情況下盡可能避免采取口對(duì)口的人工呼吸方式，而應(yīng)使用其他有效的通氣方法，如使用簡(jiǎn)易人工呼吸器、口咽通氣管、復(fù)蘇面膜等隔離器械進(jìn)行通氣，在接觸患者血液、體液時(shí)戴乳膠手套等，可以有效預(yù)防復(fù)蘇中職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

13 小結(jié)與展望

CPR術(shù)是針對(duì)心搏驟?；颊卟扇〉膿尵却胧?。在臨床上大部分患者是護(hù)士首先發(fā)現(xiàn)的，護(hù)士迅速準(zhǔn)確的判斷、爭(zhēng)分奪秒的搶救、默契而有效的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)配合、復(fù)蘇后嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)護(hù)理是復(fù)蘇成功的有效保證。護(hù)士應(yīng)不斷關(guān)注CPR的最新進(jìn)展，不斷更新觀念、知識(shí)和技能，提高心搏驟停患者的搶救成功率，挽救更多患者的生命。

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