董世慶（重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院／江北區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 400020）

本文對(duì)近6年來在本院診治的30例胎盤早剝病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討胎盤早剝的高危因素以及診斷處理。本文對(duì)硫酸鎂是否會(huì)引起妊娠晚期胎盤早剝提出大膽的質(zhì)疑，并參考胎盤早剝相關(guān)文獻(xiàn)，提出自己的看法和觀點(diǎn)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將2007～2012年6年來本院診治的30例胎盤早剝病例作為研究對(duì)象，其中2007年6例，2008年5例，2009年7例，2010年6例，2011年4例，2012年2例。年齡：22～30歲年齡段有6例，31～35歲8例，36～38歲14例，39歲及以上2例。孕周：小于28周的有2例，孕28～32周有4例，孕33～37周12例，38周及以上12例。疾病分度：Ⅰ度8例（26.7%），Ⅱ度12例（40.0%），Ⅲ度10例（33.3%）。

1.2 臨床特征 Ⅲ度胎盤早剝臨床表現(xiàn)為：持續(xù)性腰腹脹痛或腰背部酸脹痛，伴劍突下不適，煩躁不安，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物；伴有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)；胎動(dòng)減弱或者消失，胎心音減慢減弱；陰道流血少或者僅有少許血性分泌物；腹部脹滿、明顯膨隆，宮底位置明顯升高，整個(gè)子宮張力增高，硬如板狀，無明顯間歇及松弛期，子宮壓痛明顯，胎體、胎位捫不清楚；超聲提示：胎盤與子宮壁之間有低回聲或者液性暗區(qū)或者提示胎盤增厚等影像學(xué)改變，同時(shí)伴胎心搏動(dòng)微弱，甚至無胎心、胎動(dòng)；術(shù)中：見子宮表面紫藍(lán)色淤斑，闊韌帶、輸卵管系膜等部位水腫、淤斑，血性腹水，子宮－胎盤卒中，宮腔大量積血及血凝塊，血性羊水，胎死宮內(nèi)或蒼白窒息；血常規(guī)：血色素明顯降低，中－重度貧血，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，重癥患者血凝分析異常。Ⅰ～Ⅱ度胎盤早剝往往表現(xiàn)為外出血型：有腹痛、腰脹及陰道流血，多余月經(jīng)量或者血性羊水；捫及宮底處宮縮無明顯間歇期，無明顯松弛期，子宮輕度壓痛，胎體、胎位清楚；B超可能無明顯異常（尤其是后壁胎盤），胎監(jiān)可無明顯異常。因此易忽視或漏診，隨時(shí)應(yīng)提高胎盤早剝的警惕性，以防延誤診治。

1.3 處理及預(yù)后 30例胎盤早剝中24例行剖宮產(chǎn)術(shù)，6例陰道分娩。24例剖宮產(chǎn)中：有10例Ⅲ度早剝均為Ⅲa，其中4例發(fā)生子宮胎盤卒中，經(jīng)宮體注射“欣母沛”、熱敷按摩子宮、米索前列醇片嚼服、縮宮素靜滴、背帶式縫扎捆綁子宮等方法均保留了子宮。這10例Ⅲ度胎盤早剝面積均大于1／2，宮腔積血及血凝塊在1 500～2 000mL，均為中－重貧血，均行輸血治療；12例為Ⅱ度早剝，胎盤剝離范圍在1／3～1／2；2例為Ⅰ度早剝，早剝面積小于1／3。24例剖宮產(chǎn)中新生兒輕度窒息6例，重度窒息4例，胎死宮內(nèi)2例，無母親死亡病例及子宮切除病例。6例陰道分娩患者，產(chǎn)后檢查胎盤早剝面小于1／3，有暗黑色血凝塊及壓跡，產(chǎn)后2h出血量300～500mL，母嬰預(yù)后好，無1例輸血。

2 結(jié) 果

30例患者中有19例（63.3%）胎盤早剝發(fā)生在入院之前；11例（36.7%）發(fā)生在入院以后的住院期間。入院前的19例胎盤早剝有6例為重度子癇前期；8例受機(jī)械外力作用，其中3例為前腹壁長時(shí)間緊貼洗衣臺(tái)洗衣、洗被，致使子宮前壁長時(shí)間受外力擠壓，3例以性交為誘因，1例為手推車把手撞擊腹部后引起，1例為長時(shí)間搭乘摩托車后腰部受外力壓迫）；另外5例為胎膜早破后出現(xiàn)腹痛及血性羊水。入院后的11例中：3例為重度子癇前期靜滴硫酸鎂解痙過程中，發(fā)生在入院后3h以后；5例為前置胎盤（2例為部分性，3例為邊緣性）硫酸鎂抑制宮縮期待過程中，出現(xiàn)了胎膜早破以后4～10h；2例為疤痕子宮先兆早產(chǎn)硫酸鎂保胎治療第3天發(fā)生；還有1例系經(jīng)羊膜腔穿刺的中孕引產(chǎn)患者。

3 討 論

30例胎盤早剝病例分析，入院之前發(fā)生者占63.3%，入院后發(fā)生者占36.7%；Ⅲ度病例中80%發(fā)生在院外；20%發(fā)生在入院后。在入院以后的11例胎盤早剝病例中，有10例均在硫酸鎂靜滴過程中發(fā)生，占入院后胎盤早剝的99%；占所有胎盤早剝病例的33.3%?？梢娏蛩徭V在院內(nèi)胎盤早剝的病因中有重要意義。院外發(fā)生胎盤早剝比例高，病情更重，必須要重視門診產(chǎn)前保健，發(fā)現(xiàn)高危因素，預(yù)防孕婦在家中發(fā)生胎盤早剝，以免危及母兒生命［1－2］。同時(shí)可見入院后發(fā)生胎盤早剝的病例也并不少，因提前入院待產(chǎn)率增多，院內(nèi)胎盤早剝有逐年增多趨勢(shì)，正是因?yàn)槿朐阂院筢t(yī)務(wù)人員能早期發(fā)現(xiàn)，積極處理的緣故，致使院內(nèi)胎盤早剝病情往往較輕［3－4］。因此應(yīng)該隨時(shí)提高胎盤早剝的警惕性，并且針對(duì)其原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)高危因素，積極預(yù)防。硫酸鎂與胎盤早剝的相關(guān)性應(yīng)給予高度關(guān)注，不能麻痹大意。

住院期間靜滴硫酸鎂過程中發(fā)生胎盤早剝可能系多因素相加所致：（1）硫酸鎂解痙擴(kuò)血管，可能導(dǎo)致胎盤母體面蛻膜血管擴(kuò)張破裂出血，形成胎盤后血腫，導(dǎo)致胎盤早剝，尤其有血管壁硬化、退行性變基礎(chǔ)上血管脆性增加更易破裂［5］；（2）絕對(duì)臥床，尤其是長時(shí)間仰臥位，致使胎盤及蛻膜血管靜脈壓升高，再加之硫酸鎂擴(kuò)管作用，使其血管管壁變薄易于破裂出血，而發(fā)生胎盤早剝［6－7］；（3）胎膜早破，低置或前置胎盤病例，因?yàn)樵趯m腔壓力突然驟減時(shí)，子宮驟然收縮，附著在子宮下段的胎盤更易與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位性剝離，胎先露高浮，不能壓迫子宮下段，病情不斷發(fā)展，胎盤早剝面積擴(kuò)大；（4）考慮在住院保胎過程中，胎盤早剝與過多的醫(yī)源性操作，增加子宮刺激有關(guān)［8］；（5）年齡因素，35歲以上的高齡孕婦，年齡越大，血管脆性越大，彈性越差，越易發(fā)生底蛻膜血管破裂出血致使胎盤早剝。

預(yù)防胎盤早剝的措施：（1）孕婦訴腹痛時(shí)，一定要判斷是否為生理范疇的宮縮痛，是否為協(xié)調(diào)性陣縮，注意捫及宮縮特征，是否有極性、對(duì)稱性、是否有間歇期及松弛期，子宮張力及宮底高度的變化［9］。同時(shí)一定要注意觀察患者面色、神態(tài)、表情及監(jiān)測(cè)生命體征。必須親自觸摸宮縮15～30min，仔細(xì)聽胎心音，認(rèn)真摸脈搏，正確測(cè)血壓等觀察有無內(nèi)出血情況。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白及宮底高度變化。急查血常規(guī)及血凝分析，胎盤早剝患者血象高，血色素低，血凝分析異常者往往是Ⅲb度，極其嚴(yán)重。（2）重視產(chǎn)前陰道流血及血性羊水，不管出血多少，均需排除前置胎盤及胎盤早剝，還有臍帶帆狀附著時(shí)前置血管破裂，多在破膜時(shí)出現(xiàn)陰道較多出血200～300mL或血性羊水，伴胎心音異常，并與胎盤邊緣血竇破裂相鑒別，此時(shí)一定要勤聽胎心音，若發(fā)生異常改變有可能是臍帶血管受壓或者臍帶帆狀附著前置血管破裂，應(yīng)立即高臀臥位，手經(jīng)陰道上推胎先露減輕對(duì)臍帶的壓迫，急診剖宮產(chǎn)術(shù)［10］。（3）在胎膜早破的患者中，高臀臥位體位不當(dāng)，很多患者并不是抬高臀部，而是僅抬高了雙下肢，導(dǎo)致下肢血液回流至盆腔增多，子宮蛻膜靜脈壓增高致使血管破裂。（4）對(duì)前置胎盤或低置胎盤發(fā)生胎膜早破時(shí)，由于胎先露高浮，不能很好壓迫子宮下段，更易導(dǎo)致前置部分胎盤早剝，病情不斷發(fā)展，導(dǎo)致正常位置的胎盤也發(fā)生早剝［11］。（5）留心有關(guān)自發(fā)性胎盤早剝的相關(guān)因素中，是否與應(yīng)用硫酸鎂有關(guān)系，并在工作中不斷提高對(duì)胎盤早剝的警惕性，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。

胎盤早剝病因除了與孕婦血管病變，機(jī)械性外力因素，宮腔內(nèi)壓力驟減，子宮靜脈壓增高等因素有關(guān)外，低置或前置胎盤、子宮刺激增加、長期仰臥、胎膜早破、硫酸鎂解痙擴(kuò)血管、高齡孕婦等亦為胎盤早剝高危因素。

［1］劉婭杰.胎盤早剝30例處理體會(huì)［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2009，22（3）：141.

［2］王麗鳳.胎盤早剝臨床診斷與治療分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（12）：111－112.

［3］陳小滿.胎盤早剝45例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：68－69.

［4］郭躍文，李浩賢，蔣麗江.55例胎盤早剝漏診分析［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（2）：53－55.

［5］趙紅梅.胎盤早剝40例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（2）：189－191.

［6］楊蕊芝.胎盤早剝致產(chǎn)前出血的臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（26）：3348－3349.

［7］朱慈蘭.胎盤早剝50例臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（22）：52－53.

［8］劉麗.胎盤早剝的相關(guān)因素及護(hù)理［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（21）：106－107.

［9］胡冰梅.胎盤早剝124例病因分析及臨床觀察［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2010，12（4）：305－306.

［10］林小磊，曾昭珊.胎盤早剝相關(guān)影響因素研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（13）：1797－1798.

［11］Kikutani M，Ishihara K，Araki T.Value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption［J］.J Nippon Medsch，2003，70（3）：227.