王 劍，林洪偉（重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院骨科 400050）

股骨遠(yuǎn)端C型骨折是踝間或累及雙踝粉碎程度不等的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由高能量損傷所致。該型骨折非手術(shù)治療難以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，大多采用手術(shù)內(nèi)固定治療。微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）接骨板治療涉及了髓內(nèi)釘技術(shù)、外固定支架與生物接骨板技術(shù)的優(yōu)點，采用間接復(fù)位、角穩(wěn)定性原理固定骨折［1］。本文對2010年7月至2012年8月在本院行LISS接骨板治療的21例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例股骨遠(yuǎn)端骨折患者，男14例，女7例；年齡21～69歲，平均年齡41.5歲；左側(cè)13例，右側(cè)8例。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷5例，摔傷3例。骨折分類按AO／ASIF分類標(biāo)準(zhǔn)：C1型5例，C2型9例，C3型7例。均為新鮮閉合性骨折。受傷至手術(shù)時間5～10d。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，仰臥位。采用股骨遠(yuǎn)端髕旁外側(cè)切口長約8cm，切開關(guān)節(jié)囊，有限暴露骨折部位及關(guān)節(jié)面。將踝間及關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，用克氏針臨時固定，再復(fù)位髁上骨折。C臂透視骨折對位對線滿意后，使用裝配好的插入導(dǎo)向手柄在骨膜和股外側(cè)肌之間插入LISS接骨板，確保接骨板近側(cè)端與股骨干骨皮質(zhì)接觸，遠(yuǎn)端貼伏于股骨外踝。注意插入導(dǎo)向手柄時處于內(nèi)旋10°（相對于導(dǎo)向手柄平行于水平面）位置，同時使用C臂前后位透視接骨板和股骨的相對位置，經(jīng)透視位置滿意后，于接骨板最近端的孔，通過鉆套插入穿刺器做一小切口，將鉆套和穿刺器推至LISS接骨板，通過插入導(dǎo)向手柄的外側(cè)螺絲擰緊鉆套，用固定螺栓替換穿刺器，此時已建立閉合的內(nèi)固定架。再次透視骨折復(fù)位、接骨板和螺釘位置情況，滿意后依次經(jīng)導(dǎo)入手柄打入鎖定螺絲。采用雙皮質(zhì)固定，以提高固定強度。于骨折近側(cè)及股骨髁部分別擰入4～5枚鎖定螺釘。放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后觀察切口愈合情況，術(shù)后24～48h內(nèi)拔引流管，圍術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始行股四頭肌主動收縮運動，第3天開始用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉。出院后在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。10周左右X線片證實骨折臨床愈合，開始扶拐下地行走。

1.4 臨床療效評估 根據(jù)股骨遠(yuǎn)端骨折Kotmert評定標(biāo)準(zhǔn)［2］評分，分為優(yōu)、良、可。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲120°，無疼痛、畸形，下肢短縮小于1cm；良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于90°，偶有疼痛，無畸形，下肢短縮小于2cm；可：膝關(guān)節(jié)伸直小于10°，屈曲大于60°，經(jīng)常性疼痛，畸形小于10°，下肢短縮小于3cm。

2 結(jié) 果

21例股骨無端骨折患者手術(shù)時間50～94min，平均68 min；出血量80～140mL，平均100mL。本組21例均得到隨訪，隨訪時間7～15個月，平均9.8個月。術(shù)后第6、12周，第6、12個月復(fù)查X線片了解骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，本組愈合時間為11～19周，平均13周。所有病例無感染發(fā)生，無角度丟失，無鋼板螺釘松動及斷裂。根據(jù)Kotmert評分，優(yōu)11例，良8例，可2例；優(yōu)良率90.5%。

3 討 論

3.1 LISS接骨板的設(shè)計理念 LISS接骨板最早用于治療股骨遠(yuǎn)端骨折。與傳統(tǒng)的接骨板骨明顯的區(qū)別：（1）間接復(fù)位不暴露骨折斷端，不剝離骨膜，鋼板于肌肉與骨膜間隙插入，最大限度保留了骨折端的血運，保護(hù)了骨折端的軟組織［3］；（2）LISS接骨板不將骨折塊拉向接骨板，接骨板既使未充分解剖塑形仍可維持骨折端復(fù)位后的位置，與骨膜不接觸，最大限度避免了傳統(tǒng)接骨板固定對板下骨膜和骨組織血供的擠壓性損傷［4］。LISS接骨板對于嚴(yán)重的粉碎性骨折需要良好血供才能愈合的情況優(yōu)勢更加突出。LISS接骨板的“固定支架”作用可以有效抵抗外力影響，具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮能力，可以降低術(shù)后因外力引起的內(nèi)固定失效發(fā)生率。LISS接骨板有導(dǎo)向器，經(jīng)皮鎖入螺釘，使用較小的切口，暴露骨膜較少，術(shù)中損傷較小，較傳統(tǒng)鋼板具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷，不但減少了術(shù)中出血量，而且有利于術(shù)后恢復(fù)，縮短了住院時間。

3.2 LISS接骨板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的優(yōu)勢 股骨遠(yuǎn)端C型骨折需要手術(shù)盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，重建股骨的力線和長度，保護(hù)骨折處血運，促進(jìn)骨折愈合，通過可靠有效的內(nèi)固定，提供早期功能鍛煉，有利于防止關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。普通鋼板需要鋼板與骨的緊密貼合，通過摩擦力來提供穩(wěn)定性，所以需盡可能解剖復(fù)位，手術(shù)切口大，廣泛剝離軟組織及骨膜，加重骨折局部血運破壞，損傷鋼板下骨膜的血運。且普通鋼板固定對鋼板對側(cè)骨質(zhì)是否缺損也有要求，對側(cè)骨質(zhì)缺損可能導(dǎo)致固定欠穩(wěn)定，內(nèi)固定失敗，骨折不愈合。逆行交鎖髓內(nèi)釘必須進(jìn)關(guān)節(jié)，防旋力及強度較差，適應(yīng)股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大的特點必須選粗釘，不利于多關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的復(fù)位固定，不能有效控制其內(nèi)外方向的移動，且不適合低位骨折［5］。而LISS接骨板結(jié)合了鋼板和交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點，使鋼板變成一種裝置，能像交鎖髓內(nèi)釘那樣既能通過微創(chuàng)切口插入，又能同時將骨折遠(yuǎn)近端鎖定。力學(xué)方面的研究表明鎖定鋼板在生物力學(xué)方面明顯優(yōu)于95°刃鋼板和股骨髓內(nèi)釘［6］。一項多中心的前瞻性臨床研究報告顯示，112例116處骨折患者采用LISS接骨板治療，觀察期間骨折愈合率超過90%［7］。股骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用LISS接骨板治療，不愈合率較低，自體骨植骨的需要較少，軟組織感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低［8］。

3.3 LISS接骨板的操作要點 LISS接骨板的形狀與骨骼的解剖形態(tài)一致，應(yīng)用中無需預(yù)彎、塑形，操作方便。對于嚴(yán)重粉碎性或骨質(zhì)疏松骨折，特別是累及關(guān)節(jié)的股骨髁或髁間骨折，LISS接骨板是一種較好的選擇。手術(shù)操作中有幾點值得注意：（1）良好的間接復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。干骺端復(fù)位不再采用切開，而是用牽引、牽開器恢復(fù)肢體的力線、長度及旋轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)面的復(fù)位有時仍需要暴露關(guān)節(jié)面，用拉力螺釘或克氏針臨時固定。LISS系統(tǒng)不是靠壓迫固定的方式，所以無法利用鋼板進(jìn)行復(fù)位，必須在復(fù)位滿意后再放置安裝LISS接骨板。（2）采用較長的接骨板有助于力學(xué)上的平衡，只應(yīng)用少量的螺釘可減少接骨板單位面積上分配的應(yīng)力，避免接骨板發(fā)生斷裂。（3）插入接骨板時注意減少板與骨膜間的間隙，保持板與骨面服帖。（4）LISS螺釘呈固定角度鎖定于鋼板上，使用拉力螺釘或克氏針臨時固定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時需預(yù)先考慮螺釘?shù)姆胖梅较?，避免螺釘植入受限。?）當(dāng)螺釘?shù)穆菁y與接骨板的螺紋擰緊，如果兩螺紋不是正常咬合，而是呈交錯狀態(tài)，螺釘螺紋與接骨板螺紋間金屬壓力巨大，會產(chǎn)生塑性變形，使純潔金屬接近原子間距，形成“冷焊”，導(dǎo)致骨折愈合后取內(nèi)固定時螺釘不能順利擰出。因此，在手術(shù)中注意擰入螺釘時的力度，必要時回旋半圈。

本組應(yīng)用LISS接骨板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折取得滿意療效。LISS接骨板固定可靠，對軟組織血運影響小，骨折復(fù)位滿意，并發(fā)癥少，骨折愈合率高，允許早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種較理想的治療方法。

［1］Shandelmaier P，Parternherner A，Koenemann B，et al.Distal femoral fractures and LISS stabilization［J］.Injury，2001，32（Suppl 3）：55－63.

［2］劉志雄.常用骨科分類法和功能評定［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2010：294.

［3］Schütz M，K??b MJ，Haas N.Stabilization of proximal tibial fractures with the LIS－System：early clinical experience in Berlin［J］.Injury，2003，34（Suppl 1）：30－35.

［4］劉金輝，羅從風(fēng)，曾炳芳.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨近端粉碎性骨折的療效觀察［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（2）：87－90.

［5］廖春來，王培信，李培浩，等.股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的內(nèi)固定方式選擇［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5（36）：20－22.

［6］Zlowodzki M，Williamson S，Zardiackas LD，et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system and the 95－degree angled blade plate for the internal fixation of distal femur Fractures in human cadaveric bones with high bone mineral density［J］.J Trauma，2006，60（4）：836－840.

［7］Schütz M，Müller M，Krettek C，et al.Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS：aprospective multicenter study.Resultsof a clinical study with special emphasis on difficult cases［J］.Injury，2001，32（Suppl 3）：48－54.

［8］Weight M，Collinge C.Early results of the less invasive stabilization system for mechanically unstable fractures of the distal femur（AO／OTA types A2，A3，C2，and C3）［J］.J Orthop Trauma，2004，18（8）：503－508.