薛武更 王 興 楊建宇 李彥知 孫文正 曹伯龍 孫光榮△

（1北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100078；2北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院，北京100051；3中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社，北京100031；4湖南泰爾制藥有限公司，長(zhǎng)沙401301；5北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門中醫(yī)院東區(qū)，北京101100）

治咳莫忘祛濕熱

薛武更1王 興2楊建宇3李彥知3孫文正4曹伯龍5孫光榮2△

（1北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京100078；2北京同仁堂中醫(yī)醫(yī)院，北京100051；3中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社，北京100031；4湖南泰爾制藥有限公司，長(zhǎng)沙401301；5北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門中醫(yī)院東區(qū)，北京101100）

咳嗽；濕熱

濕熱咳嗽，在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中雖有論述，如《濕熱病篇》云：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠”，但論述較少。這或許既往“（濕溫）上焦最少，病勢(shì)不甚顯張”（《溫病條辨》）有關(guān)。但目前在臨床上濕熱咳嗽卻是時(shí)常遇到，已陸續(xù)有臨床報(bào)道，而目前中醫(yī)專著和教科書對(duì)濕熱咳嗽所述甚略。為此，筆者就濕熱咳嗽簡(jiǎn)述如下，以求正于同道。

1 定義

濕熱咳嗽，即由濕熱之邪犯肺致使肺失宣降而發(fā)生咳嗽之證候。

2 病因病機(jī)

外感濕熱之邪，是濕熱咳嗽的外因。濕熱病邪四季均可發(fā)病，而以夏秋為多，其“從表傷者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九”（《濕熱病篇》）。因夏秋季節(jié)，氣候溽暑，天氣熱氣下迫，地之濕氣上騰，濕熱交蒸，人居其間則易于感受濕熱邪氣而為病。濕熱邪氣自口鼻或皮毛侵犯于肺，引起肺失宣降，而發(fā)為咳嗽。就地域而言，南方氣候常濕熱交蒸，故發(fā)病更多。早在金元時(shí)期，朱丹溪就認(rèn)為東南地土卑濕，氣候溫?zé)幔傲鶜庵?，濕熱為患，十之八九”。但近年?lái)北方出現(xiàn)濕熱所致咳嗽者也逐漸增多。也有冒雨涉水，久臥濕地，致濕邪侵犯，郁久化熱或與內(nèi)蘊(yùn)之熱相合而發(fā)病者。

當(dāng)今隨著生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，許多人體育活動(dòng)減少，緊張焦慮過(guò)度，或嗜食肥甘厚味、辛辣酒酪等助濕增熱之品太過(guò)，熏蒸脾胃，造成脾失健運(yùn)，內(nèi)濕蘊(yùn)于中焦，日久形成濕熱，使得人體對(duì)濕熱之邪極具易感性，或感受濕邪后易轉(zhuǎn)為濕熱。此外，現(xiàn)在許多人濫用滋補(bǔ)，平素恣服滋膩溫補(bǔ)之品；或有咳嗽初起，失治誤治，不當(dāng)補(bǔ)而誤補(bǔ)，日久造成脾運(yùn)不健，濕熱內(nèi)生。這種“濕熱型”體質(zhì)導(dǎo)致人們一感外邪則易入里，隨濕化熱。這正如《外感溫?zé)崞匪f(shuō)：“酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合。在陽(yáng)旺之軀，胃濕恒多，在陰盛之體，脾濕亦不少”，也如《濕熱病篇》所說(shuō)：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！睗駸嵘险粲诜危螝庑凳?，則引起咳嗽。

總之，濕熱咳嗽的發(fā)生與外感濕熱和脾胃功能狀態(tài)密切相關(guān)濕熱咳嗽的發(fā)生與外感濕熱和脾胃失之健運(yùn)密切相關(guān)，前者是外因，后者是內(nèi)因。內(nèi)外合邪，脾胃濕熱上犯于肺或肺臟本身病變而致停濕蘊(yùn)熱，則導(dǎo)致肺氣宣降失常，而發(fā)生咳嗽。其病位在肺與脾胃，病性為實(shí)，或?qū)嵵袏A虛。

3 臨床表現(xiàn)

濕熱咳嗽臨床多見：咳聲重濁，或干咳無(wú)痰，或痰粘或黃或白，難以咳出，頭重頭沉，胸悶不適或身重困倦，納呆，或身熱不揚(yáng)，或低熱，汗出熱不退；或咽喉不利，或口粘，渴不欲飲；或口淡不渴；或大便粘滯不爽，尿黃或有異味。舌紅苔白而粘膩或黃而粘膩，脈滑，或濡。其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，甚至有自相矛盾之處，所以四診一定要全面詳細(xì)，綜合考慮，方不致誤診。臨床還應(yīng)把握濕與熱的孰輕孰重。與其他濕熱證相同，舌質(zhì)紅是判斷疾病性質(zhì)屬于熱證的重要指征，苔膩是判斷存在濕邪的重要根據(jù)，苔的厚薄程度是判斷濕邪數(shù)量多少的依據(jù)苔的厚薄程度是判斷濕邪輕重的依據(jù)。

4 治療原則

濕熱咳嗽以祛濕清熱，疏利肺氣為治療原則。①祛濕與清熱需兼顧，不得偏廢，但以祛濕為首務(wù)，只有“濕去”才能“熱孤”。祛濕需根據(jù)患者癥狀靈活掌握“宣上”、“暢中”、“滲下”的方法。②咳嗽之病位終不離肺，故需疏利肺臟氣機(jī)，使之宣降有常。肺氣宣降有常，一則“氣化則濕化”，利于祛濕；二則對(duì)咳嗽也起到直接治療作用。③治療應(yīng)注意濕熱之間的輕重，濕重于熱者治療以利濕為主，熱重于濕者治療當(dāng)以清熱為主，濕熱并重者則祛濕清熱并重。如果日久導(dǎo)致或陽(yáng)虛，或津傷者，還應(yīng)當(dāng)酌情加佐入溫陽(yáng)、生津之品。

本證治療禁辛溫發(fā)汗、苦寒峻下、甘寒滋補(bǔ)，正如《溫病條辨》所說(shuō)：“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解”。

因濕熱相合，難以速去，故臨床咳止之后，多需健脾化濕以調(diào)理善后，否則濕熱不能驅(qū)盡則易導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。

5 治療方藥

用藥宜輕清靈動(dòng)，藥量不宜大。慎用溫燥化濕、苦寒清熱、竣猛瀉肺之品?；痉絼┻x用“孫氏清熱祛濕三葉湯”加減。“孫氏清熱祛濕三葉湯”，為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)孫光榮教授的自擬方，由冬桑葉、藿香葉、佩蘭葉、西黨參、生黃芪、紫丹參、生薏米、云茯苓、連翹殼為主組成。孫老組方多以“三聯(lián)組藥組”為主組方按君臣佐使組方，重視氣血流通重視氣血并治。此方中，“三聯(lián)組藥組”君以“冬桑葉、藿香葉、佩蘭葉”以和胃化濕、開胃散熱、清肺利氣；以臣以“西黨參、生黃芪、紫丹參”，健脾益氣活絡(luò)；以佐以“生薏米、云茯苓、連翹殼”健脾、利水、滲濕；以連翹清肺熱。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，用藥平淡輕靈，以宣上為主，兼顧暢中、滲下，共奏祛濕清熱、宣肺止咳之功。

6 驗(yàn)案舉例

驗(yàn)案1：劉某某，男，8歲。2011年12月10日初診。脈濡細(xì)，舌紅，苔黃膩。一年多來(lái)，咳嗽，咯痰。痰粘稠，厭食，神疲力乏。中西醫(yī)多次以支氣管炎治之罔效。此乃脾胃濕熱所致之咳者，法當(dāng)以清熱祛濕為先，以自擬“清熱祛濕三葉湯”治之：太子參6g，生北黃芪5g，紫丹參3g，藿香葉10g，佩蘭葉10g，冬桑葉10g，法半夏6g，廣陳皮6g，連翹殼6g，雞內(nèi)金6g，生薏米10g，云茯苓10g，囑自制竹瀝為引。7劑，每日一劑，水煎分2次分服。

此為孫光榮教授親治病案。上方服1劑，即諸癥緩解；繼服6劑，咳止胃開，生活學(xué)習(xí)均恢復(fù)正常矣。

驗(yàn)案2：田某某，女，85歲。以“咳嗽5周”于2012年6月20日初診。自述5周前無(wú)明顯原因出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)羧甲司坦口服液、強(qiáng)力枇杷露等多種中西藥物治療不效而求診于筆者。癥見咳聲重濁，咳嗽劇烈，夜間更為劇烈，痰多白粘，易咳出，口苦口粘，身倦納呆，大便粘，小便調(diào)。舌暗紅，苔黃厚粘膩，脈弦滑。既往高血壓病史7年余，平素血壓控制在130～140／70～80mmHg左右。此為濕熱咳嗽，病在肺、脾，以祛濕清熱，宣肺止咳為治則，宗“孫氏清熱祛濕三葉湯”加減。處方：桑葉12g，枇杷葉12g，紫蘇葉10g，藿香12g，佩蘭12g，紫苑12g，款冬花12g，杏仁12g，清半夏9g，橘紅10g，茯苓15g，黃連4g，桔梗10g，枳殼10g，車前子10g，5劑。水煎服，每日一劑。

服前方3劑后咳嗽消失，痰粘明顯減輕，口淡，納食不馨，二便調(diào)。舌暗紅苔薄黃稍膩，脈弦滑。繼以健脾化濕，佐以清熱為法調(diào)理以善后。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.095

1672-2779（2013）-14-0144-02

楊 佳

2013-05-11）

△指導(dǎo)老師