毛　紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，成都610031）

肛周膿腫發(fā)病的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

毛紅

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院／四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所，成都610031）

肛周膿腫；病因病機(jī)

肛周膿腫為肛管直腸周?chē)撃[的簡(jiǎn)稱(chēng)，系指肛管直腸周?chē)浗M織及其周?chē)g隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染所形成的膿腫。中醫(yī)稱(chēng)為肛癰、臟毒，屬癰疽的范疇。為肛腸科常見(jiàn)的疾病之一。任何年齡均可發(fā)病，臨床以20～40歲多見(jiàn)，男性比女性發(fā)病率高。常因自然潰破或單純排膿而形成肛瘺。若不根治或處理不當(dāng)，即進(jìn)入膿腫→肛瘺→膿腫→肛瘺的惡性循環(huán)而經(jīng)久不愈。因其發(fā)病機(jī)理與肛瘺一致，且是先生膿腫，再成肛瘺，故被公認(rèn)為同一疾病的不同階段。膿腫為感染的急性期，肛瘺為感染的慢性期或靜止期。若不及時(shí)恰當(dāng)處理會(huì)造成嚴(yán)重后果，對(duì)人類(lèi)健康危害較大。因此，對(duì)其正確的診斷及時(shí)的治療，力爭(zhēng)早治和取得良好的療效仍是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。要早診早治必須對(duì)其有一比較全面的正確認(rèn)識(shí)，特別是其發(fā)生的病因病機(jī)更應(yīng)有一個(gè)深入和全面的了解，才會(huì)做到有的放矢，收到良好的療效?，F(xiàn)將我跟師二十年來(lái)臨證經(jīng)驗(yàn)及對(duì)肛周膿腫的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)和自己的看法作一較系統(tǒng)的扼要的總結(jié)報(bào)告于下，供同道參考。

1　中醫(yī)傳統(tǒng)對(duì)肛周膿腫的病因病機(jī)的論述

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周膿腫的發(fā)生多因外感六淫，內(nèi)傷七情，臟腑受損，或飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣厚味，致濕熱內(nèi)生、熱毒結(jié)聚所致；或因肌膚損傷，毒邪內(nèi)侵，瘀血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，血敗肉腐而成；或先天稟賦不足，臟腑虛弱，肺、脾、腎三陰虧損，濕熱瘀血下注肛門(mén)所致。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所說(shuō)：“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！薄鹅`樞·癰疽》亦說(shuō)“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿?！瓲I(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿?！彼巍动彲兘?jīng)驗(yàn)全書(shū)·臟毒》也說(shuō)：“臟毒者，生于大腸盡處肛門(mén)是也。其勢(shì)兇惡，皆喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰陽(yáng)不調(diào)，臟腑不和，或房勞太過(guò)，或飲釅戾之酒，或食五辛炙煿等味，蓄毒在內(nèi)，流積為癰。肛門(mén)腫痛，大便堅(jiān)硬則脹痛，其旁生小者如貫珠，大者如李核，煎寒作熱，疼痛難安?！缰我子е螡⒛?。”祁坤在《外科大成》中所說(shuō)：“人身之氣血，與天地同流。人身之經(jīng)絡(luò)，與晝夜同度。茍或六淫之感，七情之傷，飲食不時(shí)，房勞不節(jié)，致使陰陽(yáng)乖錯(cuò)，榮衛(wèi)蘊(yùn)結(jié)而成癰者，總不出于三因?！庖颍阂辉换馃帷鹩糁l(fā)民病瘡瘍癰腫。……二曰寒邪傷心為瘡瘍，經(jīng)曰太陽(yáng)司天寒淫所勝，血變于中，發(fā)為癰瘍。……三曰燥邪……陽(yáng)明司天，燥淫所勝，民病瘡瘍痤癰。……四曰濕邪瘡瘍，經(jīng)曰太陰司天濕氣變物，甚則身后癰?！瓋?nèi)因：經(jīng)云氣宿于經(jīng)絡(luò)，與血俱澀而不行，壅結(jié)為癰疽，不言熱之所作而后成癰者，為由七情內(nèi)郁而成。……不內(nèi)外因：經(jīng)云，膏梁之變，足生大疔，又曰榮氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。榮氣，胃氣也，蓋飲食入胃，先輸于脾而朝于肺腑百脈，次及于皮毛，先行陽(yáng)道，下歸臟腑，而氣口成寸矣。夫膏梁之變者，則榮氣太過(guò)，不能走空竅而行皮毛，反行陰道，逆于腠理而生癰腫，此肌肉實(shí)滯而然也。飲食之于者，則榮氣不及，不能走空竅而充皮毛，短而不盈，凝于腠理，而生癰腫，此肌肉虛澀而然也。”這些都深刻地闡述了肛周膿腫發(fā)生的病因病機(jī)，至今對(duì)臨床仍不失有重要指導(dǎo)價(jià)值。

2　西醫(yī)對(duì)肛周膿腫的病因病機(jī)的論述［1］

西醫(yī)認(rèn)為肛周膿腫的發(fā)生主要是與肛門(mén)直腸的解剖結(jié)構(gòu)和感染有關(guān)。肛竇、肛腺導(dǎo)管、肛腺是病原菌侵入的主要途徑，損傷和其它疾病因素也是導(dǎo)致肛周膿腫的另一原因。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐的研究中產(chǎn)生了多種病因?qū)W說(shuō)，從不同的角度對(duì)肛周膿腫的發(fā)生進(jìn)行了闡述。有代表的是：

2.1肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)這一學(xué)說(shuō)由Eisenhammer（1958）和Parks（1961）提出，認(rèn)為肛周膿腫的發(fā)生主要是由于肛竇、肛腺感染所致。肛竇位于肛管的中部齒線(xiàn)處，在消化管的末端狹窄部位，容易被腸內(nèi)容物損傷；肛竇又呈漏斗狀，開(kāi)口向上，容易存積糞便和感染物。研究發(fā)現(xiàn)人體肛腺一般有6～10個(gè)開(kāi)口于肛竇，其分布不均勻，構(gòu)造變化亦較大，有單盲管，有分支呈葡萄狀，有呈壺腹?fàn)畹?，其走行方向也不一樣，大部分是穿入黏膜下組織的深層，另一部分深入內(nèi)括約肌或穿過(guò)內(nèi)括約肌止于聯(lián)合縱肌附近，位于內(nèi)、外括約肌之間；小部分向上穿行，大部分向下走行（多為復(fù)管腺）。正常情況下肛腺分泌肛腺液，肛腺液中含有大量的免疫和抗菌力的多糖體和IgA，因此具有潤(rùn)滑和保護(hù)作用。由于肛腺分泌的這種粘液一般貯存于肛竇內(nèi)，故而形成了一道防御屏障以阻止病菌侵入；當(dāng)肛竇因損傷或糞汁積存破壞了這種防御體系，細(xì)菌隨血侵入引起肛竇發(fā)炎水腫形成肛竇炎，肛竇發(fā)炎又導(dǎo)致肛腺導(dǎo)管發(fā)炎水腫而使肛腺液排出不暢，或因炎癥刺激導(dǎo)致內(nèi)括約肌痙攣而加重肛腺液的蓄積，細(xì)菌沿肛腺導(dǎo)管不斷侵入到肛腺體，繼續(xù)繁殖，感染化膿而形成肛腺膿腫，進(jìn)而形成括約肌肌間間隙膿腫，此時(shí)一方面化膿肛腺中的細(xì)菌可通過(guò)肛腺部的血管淋巴向直腸黏膜和其它間隙感染擴(kuò)散形成新的膿腫；另一方面，肌間膿腫的膿液又可通過(guò)括約肌肌間隙和聯(lián)合縱肌向上、向下、向內(nèi)、向外和向左、向右蔓延至其它間隙形成各種間隙膿腫。

2.2中央間隙感染學(xué)說(shuō)這一學(xué)說(shuō)由埃及學(xué)者Shafik（1979）提出，認(rèn)為肛周膿腫的發(fā)生主要是由于肛管上皮損傷發(fā)生感染，細(xì)菌侵入中央間隙形成中央間隙膿腫所致。Shafik認(rèn)為直腸縱肌穿過(guò)盆膈時(shí)融合恥骨直腸肌、肛提肌與其筋膜和外括約肌深部的纖維于內(nèi)、外括約肌間向下走行，內(nèi)側(cè)縱肌纖維穿過(guò)內(nèi)括約肌附于肛管皮膚和黏膜上，中間縱肌上半部位于內(nèi)側(cè)縱肌與外括約肌深部之間，下半部在內(nèi)、外括約肌之間止于中央腱，外側(cè)縱肌是恥骨直腸肌與外括約肌深部向下延伸部分，位于外括約肌深部與中央縱肌之間，在內(nèi)括約肌下緣平面止于中央腱。中央腱位于中央間隙，由膠元纖維、彈性纖維及少量肌纖維與脂肪組織交織而成，分出許多小的纖維隔在外括約肌皮下部之間的環(huán)行間隙內(nèi)穿行，向內(nèi)止于肛管下部皮膚，向外進(jìn)入坐骨直腸間隙，向下止于肛周皮膚，在聯(lián)合縱肌各層之間又有六個(gè)肌間隙分界，即肛門(mén)內(nèi)側(cè)隔、肛門(mén)外側(cè)隔、括約肌內(nèi)側(cè)隔、括約肌外側(cè)隔、縱肌內(nèi)側(cè)隔和縱肌外側(cè)隔。除肛門(mén)外側(cè)隔分支分別進(jìn)入外括約肌與坐骨直腸間隙和括約肌內(nèi)側(cè)隔位于內(nèi)括約肌與內(nèi)側(cè)縱肌之間外，其余均止于中央腱。聯(lián)合縱肌下端與外括約肌皮下部之間環(huán)繞肛管下部一周的間隙稱(chēng)為中央間隙。中央腱位于其中，并借其纖維隔直接或間接地與其它間隙通連：向外通達(dá)坐骨直腸間隙，向內(nèi)通達(dá)黏膜下間隙，向上通達(dá)括約肌間間隙，并與骨盆直腸間隙和直腸后間隙交通，向下通入肛周皮下間隙。因此當(dāng)肛管皮膚受損發(fā)生感染時(shí)細(xì)菌就可經(jīng)這些纖維隔進(jìn)入中央間隙形成中央間隙膿腫，其它部位的膿腫也可經(jīng)這些纖維隔進(jìn)入中央間隙而形成中央間隙膿腫。膿腫就可經(jīng)此向肛周其它間隙蔓延形成各種肛周膿腫。

2.3免疫學(xué)說(shuō)這一學(xué)說(shuō)由以佐佐木（1988年）和矢野博道（1991）為代表的學(xué)者們提出。他們認(rèn)為嬰幼兒肛周膿腫的發(fā)病與肛管直腸下部局部免疫機(jī)能不全有關(guān)。其研究發(fā)現(xiàn)小兒膿腫、肛瘺好發(fā)在腸道免疫功能最薄弱的時(shí)期，早期直腸肛管粘膜分泌SIgA缺如或減少是造成腸道局部免疫功能不全的原因。SIgA是新生兒腸道局部免疫功能構(gòu)成的主要成分，母乳中含SIgA量較多，特別是分娩后5日的初乳中最多，以后其含量急速減少。正常兒出生后兩周，黏膜絨毛形成，并自行分泌多糖蛋白復(fù)合物和SIgA，1歲后感染防御機(jī)制即可完全建立，免疫功能提高，發(fā)病率減少。研究還發(fā)現(xiàn)出生后3個(gè)月內(nèi)是免疫機(jī)能薄弱期，局部免疫結(jié)構(gòu)未成熟，肛竇易于感染，待14個(gè)月后免疫機(jī)能提高，發(fā)病機(jī)率減少。檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)患兒的血清免疫球蛋白、唾液以及直腸粘液中IgA均值都比正常低。而且正常兒生后兩周黏膜絨毛形成，在直腸液中可測(cè)出IgA，但肛癰、肛瘺患兒在生后12周尚難測(cè)出。正常情況下黏膜絨毛分泌多糖蛋白復(fù)合物覆蓋在黏膜表面，肛竇內(nèi)亦貯留有由肛腺分泌的含大量多糖體和IgA的粘液，形成一個(gè)屏障以阻止致病物質(zhì)的侵入。當(dāng)絨毛機(jī)能不全，或腹瀉沖刷、破壞這道粘液屏障，就可導(dǎo)致防御力低下，細(xì)菌乘虛而入導(dǎo)致肛竇感染而致病。這一學(xué)說(shuō)也就使臨床小兒肛癰、肛瘺以出生后三個(gè)月發(fā)病最高、可以自愈、青春期又復(fù)發(fā)和有腹瀉史等特點(diǎn)得到了合理的解釋。也與中醫(yī)認(rèn)為外感六淫、內(nèi)傷七情導(dǎo)致臟腑虛衰，或先天稟賦不足等致毒邪流注肛門(mén)而致病，以及“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的觀(guān)點(diǎn)完全一致。

2.4性激素學(xué)說(shuō)這一學(xué)說(shuō)是由日本學(xué)者高月晉（1985）為代表的學(xué)者提出，根據(jù)在臨床發(fā)現(xiàn)肛周膿腫的發(fā)病與年齡和性別的顯著性差異這一特點(diǎn)的研究提出的。研究認(rèn)為本病的發(fā)生與性激素有關(guān)。這一學(xué)說(shuō)認(rèn)為肛腺的發(fā)育與功能和皮脂腺一樣，主要受性激素調(diào)節(jié)。性激素的水平直接影響肛腺的增生和萎縮，尤其是雄激素影響更大。研究發(fā)現(xiàn)人的一生中，新生兒體內(nèi)由母體帶來(lái)的雄激素一段時(shí)期呈較高水平，隨著發(fā)育生長(zhǎng)而呈生理性下降，進(jìn)入青壯年期時(shí)雄性激素水平再度升高，到老年期則又下降，且肛腺萎縮，尤其是男性更為明顯。因此在激素高峰期，由于肛腺的增生功能失調(diào)，極易感染而形成膿腫。

此外還有胚胎學(xué)說(shuō)和細(xì)菌學(xué)等學(xué)說(shuō)。他們都從不同的角度充實(shí)了肛周膿腫的病因?qū)W說(shuō)。以Shafer（1987）為代表的胚胎學(xué)說(shuō)認(rèn)為肛周膿腫和肛瘺的發(fā)生與肛腺的先天性發(fā)育有關(guān)。在胚胎發(fā)育期由于某種原因造成肛膜與后腸之間發(fā)生異常融合，不能形成含有較淺肛竇的正常齒線(xiàn)，而是形成含較深肛竇的不規(guī)則齒線(xiàn)，由于肛竇異常加深，齒線(xiàn)肥厚不規(guī)則，糞便易于滯留于肛竇內(nèi)，容易受細(xì)菌侵襲而引發(fā)肛竇炎，繼而形成肛周膿腫、肛瘺。從臨床實(shí)踐的研究證實(shí)肛周膿腫的發(fā)生主要是由于局部抗病力下降或損傷腸道細(xì)菌乘虛而入造成感染的結(jié)果。沒(méi)有細(xì)菌感染就不會(huì)有膿腫的發(fā)生。從大量的臨床研究也已證實(shí)肛周膿腫為細(xì)菌的混合感染，其致病細(xì)菌的特點(diǎn)是內(nèi)源性、多菌性和厭氧菌為高感染率，而且腸源性細(xì)菌感染所致肛周膿腫形成肛瘺的比例最高。

3　結(jié)合中西醫(yī)對(duì)肛周膿腫形成的病因病機(jī)的看法和觀(guān)點(diǎn)

筆者根據(jù)近代各家病因?qū)W說(shuō)，跟師徐廷翰教授臨證經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床所見(jiàn)，將肛癰發(fā)生的病因病機(jī)綜合闡述如下：因外感六淫，內(nèi)傷七情，臟腑受損，功能失調(diào)，或飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣，釅酒、肥甘厚味，致濕熱內(nèi)生，熱毒結(jié)聚肛門(mén)，或因腹瀉便秘肌膚損傷，毒邪內(nèi)侵，瘀血凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，流注肛門(mén)，熱盛血敗，肉腐成膿；或先天稟賦不足，或縱欲太過(guò)，臟腑虛弱，肺、脾、腎三陰虧損，濕熱瘀血下注肛門(mén)所致；或因體弱多病等致肛管直腸局部組織和肛竇抗病力下降，免疫功能不足，這時(shí)若肛竇過(guò)深或發(fā)育異常，糞汁積存，或干硬糞便損傷肛竇，細(xì)菌乘虛而入，造成肛竇感染，形成肛竇炎，肛竇因發(fā)炎而水腫，造成肛腺液排除障礙而郁積。細(xì)菌沿肛腺導(dǎo)管侵入至其中繁殖，感染化膿而形成肛腺膿腫，進(jìn)而發(fā)生括約肌間隙膿腫，該膿腫可以沿各肌間間隙向上、下、左、右、內(nèi)、外蔓延形成其它間隙膿腫，也可進(jìn)入中央間隙再向其它間隙蔓延形成其它肛周間隙膿腫；或因肛管皮膚損傷，細(xì)菌侵入造成感染，順中央腱的纖維進(jìn)入中央間隙形成中央間隙膿腫，或血源感染形成中央間隙膿腫，再由此進(jìn)入括約肌間隙，順中央腱和聯(lián)合縱肌纖維蔓延進(jìn)入肛周其它間隙形成膿腫。膿腫被切開(kāi)引流或自然破潰常致形成肛瘺。因此筆者認(rèn)為無(wú)論是肛竇肛腺感染學(xué)說(shuō)還是中央間隙感染學(xué)說(shuō)，實(shí)際上是異曲同工，它們是相互補(bǔ)充和完善，在臨床上還應(yīng)結(jié)合免疫說(shuō)、胚胎說(shuō)、性激素學(xué)說(shuō)和細(xì)菌學(xué)說(shuō)等去認(rèn)識(shí)肛周膿腫的發(fā)生。因其均在不同角度充實(shí)了肛周膿腫的病因?qū)W說(shuō)，對(duì)臨床有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。

［1］徐廷翰．中國(guó)痔瘺診療學(xué)［M］．成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2008，（11）：237-261．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.091

1672-2779（2013）-14-0138-03

張文娟

2013-05-27）