陳 東 王 芹

（安徽中醫(yī)學(xué)院，合肥230038）

新安醫(yī)家孫一奎臨證用藥特點(diǎn)淺析

陳 東 王 芹

（安徽中醫(yī)學(xué)院，合肥230038）

孫一奎是新安“固本培元”學(xué)術(shù)流派的代表，其學(xué)術(shù)思想、治療理論獨(dú)具特色，概括孫氏的用藥特點(diǎn)，并將其對痹證和積聚癥的治療思想進(jìn)行總結(jié)。

孫一奎；用藥特點(diǎn)；痹癥；積聚癥

新安醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長，名醫(yī)云集，眾多醫(yī)家各抒己見，兼收并蓄，博采眾民，形成了眾多的學(xué)術(shù)流派。孫一奎是新安“固本培元”學(xué)術(shù)流派的核心代表。孫一奎學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)較大的是對于命門動氣和二焦相火兩方面的理論闡述?，F(xiàn)對其生平，用藥特點(diǎn)和臨證時具體治療思想作如下介紹。

1 孫一奎簡介

孫一奎為明代醫(yī)家（1522～1619），字文垣，號東宿，別號生生子，休寧（今安徽休寧）人，因父體質(zhì)孱弱，少年時便有“為人子者不可不知醫(yī)，何得究竟秘奧。俾葆和吾親無恙之心”，而立志學(xué)醫(yī)。先師從汪機(jī)之弟子黃古潭，并開始誦讀經(jīng)書、研究醫(yī)學(xué)典籍，學(xué)有所得后，又歷經(jīng)江、浙等多地求師，歷時數(shù)年，醫(yī)術(shù)精湛，治病良效，名聞遐邇。于1584年著成《赤水玄珠》30卷，書中采集古時名醫(yī)言論，辨述古今病證。此外《醫(yī)旨緒余》4卷，論太極、陰陽五行，評議古醫(yī)家所言醫(yī)理?！秾O文垣醫(yī)案》5卷，為其子泰來、明來及門人余煌所編輯。以時間為序，并按行醫(yī)之地名匯編命名成冊，包括《三吳治驗》2卷、《新都治驗》2卷、《宜興治驗》1卷。卷中病例記載詳實(shí)，疾病的色脈病行描繪生動，理法方藥分析清楚，敘論結(jié)合，治療效果卓著，是研究孫氏臨證經(jīng)驗及診療特色的非常重要的素材。

2 臨床用藥特點(diǎn)

2.1 重下焦 溫補(bǔ)下元 孫一奎將“命門為兩腎間動氣”，“命門動氣為生生不息之根”，“三焦包絡(luò)為相火”等理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐之中，形成其臨床施治特點(diǎn)，更加重視了三焦原氣的保護(hù)，反對濫用寒涼之品。在《赤水玄珠·脹滿門》見壯元湯用治“下焦虛寒，中滿腫脹，下水不利，上氣喘急，陰囊兩腿皆腫，或面有浮氣。”的證候，功能溫補(bǔ)下元，由人參、白術(shù)、茯苓、補(bǔ)骨脂、桂心、大附子、干姜、砂仁、陳皮組成。孫氏認(rèn)為“小便之不利，由下焦原氣虛寒，以致濕氣壅遏于膚里膜外之間，不得發(fā)越，勢必腫滿。是腫滿之疾，起于下元虛寒也。若非溫補(bǔ)下元，則小便何能獨(dú)利？”，“治脹滿者，先宜溫補(bǔ)下元，使火氣盛而濕氣蒸發(fā)，胃中溫暖，谷食易化，則滿可寬矣?！保?］孫一奎將疾病的原因大多歸責(zé)于下元不足，真元在命門，命門屬陽為“腎間動氣”，陽動則生身，為生命之根本動力，所以其培補(bǔ)元?dú)馄赜谑褂脺匮a(bǔ)法［2］。

孫氏重視溫補(bǔ)的思想體現(xiàn)在他對于很多疾病的認(rèn)識當(dāng)中，如《孫氏醫(yī)案·三吳治驗》中記錄了一例下消的疾病，從中可看出孫氏認(rèn)為下消是由于“下元不足，無氣升騰于上，故渴而多飲?！敝委熒蠎?yīng)當(dāng)“大補(bǔ)元?dú)猓龟枤獬涫?，薰蒸于上，口自不干。譬之釜蓋，釜雖有水，若底下無火，則水氣不得上升，釜蓋干而不潤。必釜底有火，則釜中水氣升騰，薰蒸于上，蓋才濕潤不干也?！彼幱檬斓攸S，鹿角霜，山萸肉，桑螵蛸，鹿角膠等溫補(bǔ)下焦之品。

2.2 溫中氣 護(hù)益脾胃 孫一奎認(rèn)為五臟六腑，均需依靠脾胃化生的氣血及水谷精微來濡養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理作用，“蓋五臟六腑，皆藉脾土以為養(yǎng)”，“人之所以運(yùn)動、升降不息不死者，賴于營于中、衛(wèi)于外，而胃氣以為樞也”。在《孫氏醫(yī)案》里記載一例疹證的治療中，孫氏認(rèn)為：“脾為所傷，宜飲食少，肌肉削而勢將危也。

孫氏在治療一例產(chǎn)后敗血凝滯，流注于經(jīng)絡(luò)，失治誤治之后為腫毒所壞，瘡流清水而不能食的病人，認(rèn)為“勢棘矣，不暇治疾，速為保脾”［3］，他認(rèn)為“膿不死人，飲食不入口，則死人”，故在方中用白術(shù)以健脾胃，益中氣，而達(dá)開胃口之意。孫一奎反對用寒涼藥物，有一主要原因是認(rèn)為其會傷害中焦之和氣，在用到黃連、黃芩等苦寒之劑，必會酒炒制用，在活血達(dá)表同時不傷胃氣，可看出其很重視顧護(hù)脾胃。危重證候或一些棘手的虛實(shí)不明，寒熱錯雜的案例中，孫氏多先開其胃口，以求其胃氣的強(qiáng)盛，然后再或攻或補(bǔ)，視緩急以為方略。

2.3 理氣機(jī) 補(bǔ)益自得 孫一奎治療疾病，重視氣機(jī)在維持人體正常生理活動中所起的重要作用，“清陽升，濁陰降，即地天交之泰。陽不升，陰不降，即天地不交之否，否者塞也”。對于影響氣機(jī)運(yùn)行的各種致病因素，如痰，瘀，郁，積等也十分重視。痰多由脾濕、津液凝滯而成，脾胃之性貴乎疏通，不通則痛，通之則不痛也。理其氣機(jī)，疏其壅滯，則痰可隨氣而行，脾氣暢達(dá)，新血無溢于脈外，可隨之歸經(jīng)。在有些情況下，保持經(jīng)絡(luò)氣血的通暢，即可達(dá)到補(bǔ)益的目的?！敖?jīng)絡(luò)通暢，雖不服補(bǔ)劑，而五谷精華足以自充”，而另一方面，誤用滋陰降火之劑往往導(dǎo)致“滋陰之劑，壅而作滯，且引邪入于陰分”［4］。

氣機(jī)的升降出入必按一定規(guī)律，若不循常理，都需要調(diào)理氣機(jī)，使之恢復(fù)之一定之理上。孫氏在治濕熱淋證先清痰熱，后用升麻，柴胡提升清氣；用利水滲濕藥治小便不利無果時，用升氣之品，氣升則水行有力，自會降也。如治一例食則鼻出茶飯的病人，在當(dāng)以“熱證”治療無效后，孫氏用六君子湯并加入薏苡仁、沉香等治而愈之。

3 臨證治療

3.1 治療痹證

3.1.1 重明證 審因施治 孫氏在長期的臨床實(shí)踐中，深刻體會到“醫(yī)難于認(rèn)證，不難于用藥”，因此十分強(qiáng)調(diào)臨證認(rèn)病明證的重要性。他認(rèn)為立法處方，必須以“明證”“明藥”為前提，強(qiáng)調(diào)在臨床治療中理、法、方、藥的一貫性，強(qiáng)調(diào)在治療痹證時不僅要注意風(fēng)寒濕痰的辨證，更要注意補(bǔ)虛扶正祛邪的辨治要點(diǎn)。

《素問·痹論》中記載“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者痛痹，濕氣勝者為著痹”。行痹屬風(fēng)邪為勝兼夾寒濕，多為表虛，腠理開泄，風(fēng)邪流注肌表經(jīng)絡(luò)而致。孫氏治療行痹兼顧祛邪通絡(luò)與扶正固本。痛痹屬寒邪為勝兼夾風(fēng)濕，多因寒邪侵襲凝滯，筋脈不通而致痹。孫氏治療痛痹以寒邪為勝，立法突出溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)脾扶正。著痹為風(fēng)寒濕三氣合邪而濕為勝。孫氏認(rèn)為著痹氣血俱虛、因虛感寒、因虛感受風(fēng)寒濕三邪或因濕邪纏綿，故邪氣致經(jīng)脈閉阻而易留滯不去。孫氏認(rèn)為脾虛而變生內(nèi)濕，因脾主四肢，而濕邪其性纏綿，故久病則氣血虧虛則必致肢體失用。［5］孫氏治療著痹強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾溫腎、健脾祛濕。

3.1.2 辨證治 循證施藥 風(fēng)濕熱痹，清熱解毒為主。風(fēng)濕熱痹常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱及痛風(fēng)等風(fēng)濕性疾病的活動期。孫氏以清熱解毒、活血通絡(luò)止痛為主要治則，除用二陳湯外加諸多清熱解毒及活血通絡(luò)藥物治熱痹。

風(fēng)寒濕痹，溫補(bǔ)腎元為重。對于痹證，其氣必虛常指衛(wèi)氣虛。脾為衛(wèi)之主，腎為衛(wèi)之根，衛(wèi)氣雖源于脾胃，而實(shí)根于腎陽，腎陽不足，命門火衰者最易患風(fēng)寒濕痹。在《孫文垣醫(yī)案·卷一》中孫一奎多用人參、白術(shù)、當(dāng)歸、薏苡仁、杜仲、龜甲、附片等大補(bǔ)腎元、溫壯腎陽，兼以散寒除濕，另加健脾、化濕、行氣和活血行血之藥物，寓有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意，并在方中加少量反佐藥，可制約熱藥之燥性，以防耗血傷陰。

3.1.3 除痹證 注重脾胃 痹證的病因病機(jī)，孫一奎在《孫文垣醫(yī)案·卷一》指出：“陰血虛，則筋失養(yǎng)，故營不營于中；氣為寒束，百骸拘攣，故衛(wèi)不衛(wèi)于外。營衛(wèi)不行，故肢節(jié)腫而痛?！奔礌I陰不足，衛(wèi)外不固，機(jī)體易為風(fēng)、寒、濕三邪所中而致痹。《素問·玉機(jī)真藏論》“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！薄端貑枴へ收摗贰捌⒅鳛槲感衅浣蛞赫咭??！逼⒅鬟\(yùn)化，水谷精微物質(zhì)的吸收均依賴于脾的正常運(yùn)化功能。

因痹證病情纏綿，久病必致氣血萬虛，故孫一奎療痹之法注重固護(hù)脾胃，培補(bǔ)后天，調(diào)和氣血。對于培補(bǔ)后天，孫氏多從健脾化濕，補(bǔ)益脾氣著手，臨證上常佐適量辛溫之品，溫腎以補(bǔ)脾陽。多用柴胡、升麻、葛根等健脾益氣之品以升脾陽；而用薏苡仁、杏仁、竹茹等清養(yǎng)胃陰之品以降胃氣；蠶砂、白術(shù)、蒼術(shù)等健脾化濕，醒脾和胃。在調(diào)理脾胃的同時，又總告誡病人飲食宜忌，以防傷胃，并囑其“須痛戒酒色，自培根本，斯飲藥有效，而沉病可除”，［6］如此可避免進(jìn)一步傷及脾胃。

3.1.4 擅行血 用藥靈活 孫氏擅于運(yùn)用活血化瘀藥，在其眾多治痹醫(yī)案中，均出現(xiàn)活血行血之品。丹參、芍藥、牡丹皮等均有清熱涼血、活血化瘀的作用，用于陰虛痹證和風(fēng)濕熱痹。當(dāng)歸、紅花等性味平和，具有補(bǔ)血活血、不傷正氣的作用，川芎、芍藥可行氣活血、祛風(fēng)除濕止痛，它們均有在治痹證方配伍應(yīng)用。

《赤水玄珠·痹門》中收載方劑有98首，其中選用動物類中藥達(dá)20味之多，其中具息風(fēng)通絡(luò)、祛濕化痰、活血化瘀之功的蟲類藥物有穿山甲、地龍、全蝎、僵蠶、蠶砂、水蛭、五靈脂等；風(fēng)濕熱痹多選用清熱祛風(fēng)通絡(luò)的地龍、僵蠶、蠶砂；風(fēng)寒濕痹多選用全蝎、水蛭；兼疲積、痰積多選用穿山甲、五靈脂、桑螵蛸、麝香。［7］治療痹證屬精血虛者，以鹿角膠、鱉甲、龜甲、虎骨補(bǔ)益精血，強(qiáng)健筋骨，同時多配用人參、白術(shù)、黃芪等補(bǔ)氣健脾藥，使脾胃得以健運(yùn)，而精血自生，則疼痛麻木減輕。

3.2 治療積聚癥 積聚為中醫(yī)雜病，積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，是為臟病；聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，是為腑?。?］?，F(xiàn)代多醫(yī)家認(rèn)為，積聚與腫瘤疾病有諸多相似之處。

3.2.1 實(shí)為陰陽 臟腑可生 《赤水玄珠·積聚論》認(rèn)為，《難經(jīng)》所言“積者陰氣也，聚者陽氣也，是以血?dú)夥株庩栆病?，并且“陰血陽氣也，皆能成積，但臟腑所主之不同耳?！泵鞔_提出了積聚的癥狀表現(xiàn)之所以不同，是由臟腑的形態(tài)、功能等差別所致，積的產(chǎn)生不但與陰氣有關(guān)，陽氣異常同樣會導(dǎo)致積病的發(fā)生［9］。單單從陰血陽氣來鑒別積病己不能滿足實(shí)際診斷和治療思路擴(kuò)展的需要。

因在《難經(jīng)》中奔豚為腎積，可根據(jù)《難經(jīng)》的積聚分類標(biāo)準(zhǔn)，奔豚應(yīng)屬于聚病，至此后世諸多醫(yī)家皆奉之，而孫氏言“腎積奔豚，……與聚證走動相類，與本文積屬陰沉伏之比不相合?！?，所以孫氏認(rèn)為積聚以臟腑本身實(shí)體改變?yōu)橹鞯募膊?，就表明產(chǎn)生積聚的臟腑是實(shí)體臟腑，而非簡單地指功能性臟腑，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識有相同的地方。孫氏不受《難經(jīng)》等經(jīng)典醫(yī)書束縛，以實(shí)際為本，結(jié)合其臨床經(jīng)驗而驗證理論，否定理論，最終完善理論。

3.2.2 內(nèi)外有別，分而治之 對于積病，孫氏提出“內(nèi)積、外積”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。孫氏言：“夫肥氣者，言其皮里膜外有塊，以致皮膚有肥滿之狀，所謂瘧母是也。此肝之外積，非肝之內(nèi)積也?！笨煽闯鏊阎婪e病有內(nèi)外不同的原因?qū)е隆２坏e分為內(nèi)外之積，聚也有內(nèi)外之分。孫氏從病位角度去區(qū)別，“作于腹中者屬內(nèi)，作于皮膚四肢者屬外”。

孫氏以積聚分內(nèi)外理論，結(jié)合許叔微、朱丹溪等治療思想，在根據(jù)積證與聚聚的不同，制定了諸多治法。如內(nèi)積，選用倒倉法；外積又有四肢部位不同，若癰疽用仙方活命飲等；瘰疬用如神散、破結(jié)散；瘧母可用降痰火之劑；內(nèi)聚，是腹中有塊而痛，用人參、黃芪、木香、枳殼、白術(shù)等治療；外聚，為四肢百節(jié)而痛，痛作則腫，痛退則消，可用人參、黃芪、羌活、白術(shù)、薏苡仁、五加皮治之。在繼承前人積聚疾病研究基礎(chǔ)上，通過對病因病機(jī)病位方面認(rèn)識，提積聚有內(nèi)外之分，在治法方面，根據(jù)內(nèi)外積聚選用不同的治法，這些觀點(diǎn)極大地豐富了積聚理論體系。

4 結(jié)語

孫一奎認(rèn)為痹證多因后天脾虛生痰濕閉阻經(jīng)絡(luò)，或脾失健運(yùn)營衛(wèi)不固，復(fù)感外邪而致，孫氏辨證施治精準(zhǔn)，善于化減并大膽創(chuàng)新，立足于脾胃，著重于培補(bǔ)后天、調(diào)和營衛(wèi)氣血、祛痰邪。辨治痹證既能深刻領(lǐng)悟前代醫(yī)家的醫(yī)學(xué)妙理，又能靈活地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并有所創(chuàng)新，十分值得精研細(xì)讀，探究其奧妙；其對積聚內(nèi)外分治的闡述，在現(xiàn)代腫瘤對認(rèn)識與治療有借鑒意義。綜觀孫一奎統(tǒng)覽群書、博采眾說、立論平允的治學(xué)精神、治學(xué)方法；從醫(yī)學(xué)理論到臨床實(shí)踐，從醫(yī)術(shù)到醫(yī)德，確有許多可學(xué)習(xí)之處。他的著作在發(fā)掘祖國醫(yī)學(xué)寶藏、研究中醫(yī)學(xué)術(shù)上頗有參考價值。

［1］韓學(xué)杰，張印生．孫一奎醫(yī)學(xué)全書［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：124．

［2］劉玉瑋．明代醫(yī)家孫一奎及其思想認(rèn)識論［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（23）：1-3．

［3］韓學(xué)杰，張印生．孫一奎醫(yī)學(xué)全書［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：817．

［4］孫超．汪機(jī)與孫一奎溫補(bǔ)學(xué)術(shù)思想的比較［D］．北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012：47．

［5］劉磊．孫一奎治痹特色探析［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2011，23（6）：481-482．

［6］許霞，劉健．孫一奎治痹驗案淺析［J］．中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20（6）：550-551．

［7］王玉鳳，黃學(xué)武，張曉軍．孫一奎辨治痹證特色淺析［J］．北京中醫(yī)藥，2008，27（12）：948-949．

［8］周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：273．

［9］朱鵬．《赤水玄珠》對積聚病證的認(rèn)識［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28（5）：759-760．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.072

1672-2779（2013）-14-0108-03

張文娟

2013-05-21）