龍海東

（東莞市虎門醫(yī)院，東莞523903）

中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水66例

龍海東

（東莞市虎門醫(yī)院，東莞523903）

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水的臨床療效。方法 選取確診為肝硬化并發(fā)腹水患者66例，隨機分為對照組和治療組，對照組30例給予西藥常規(guī)治療，治療組36例，在對照組的基礎上結(jié)合中藥治療。觀察兩組治療后臨床癥狀、體征、肝功能、影像學、腹水消退時間和程度，遠期隨訪療效。結(jié)果 治療組在緩解臨床癥狀與體征、改善肝功能及影像學結(jié)果、縮短腹水消退時間、提高腹水消退程度、降低遠期腹水復發(fā)率等方面均優(yōu)于對照組。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水，對比單純西醫(yī)治療，可明顯提高療效，有效改善肝功能，加速腹水消退，遠期療效較好。

臌脹；肝硬化腹水；中西醫(yī)結(jié)合療法

肝硬化腹水是由一種或多種原因長期作用肝臟引起的肝臟慢性、進行性、彌漫性損害，肝細胞廣泛壞死，殘存肝細胞形成再生結(jié)節(jié)，結(jié)締組織增生及纖維化，導致正常肝臟結(jié)構(gòu)破壞、假小葉形成，在此基礎上出現(xiàn)以肝功能損害和門脈高壓為主及腹水形成的臨床表現(xiàn)。歸屬中醫(yī)學“臌脹”、“單腹脹”、“水蠱”等范疇，系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯血瘀，水停于腹中所導致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥。其病變復雜，纏綿難愈，被祖國醫(yī)學視為內(nèi)科四大頑癥之一。西醫(yī)主要采用利尿、保肝、糾正低蛋白血癥等對癥處理，往往療效不佳或反復發(fā)作，是臨床上棘手的難題之一。祖國醫(yī)學對于肝硬化腹水的發(fā)病機理有獨特見解，并且取得了單以西藥治療難以達到的治療效果。2005年以來，筆者根據(jù)肝硬化腹水的病因病機特點，結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出在西藥治療的基礎上運用益氣健脾，活血利水，溫化水濕，升清降濁，滋養(yǎng)肝腎之陰的治法，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療肝硬化腹水66例患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院患者66例，全部患者均符合診斷標準、納入標準、排除標準。按隨機的原則分為治療組和對照組。治療組36例，男21例，女15例；年齡40.5±5.6歲，平均病程（10.5±2.8）年。對照組30例，男19例，女11例；年齡（41.1±6.5）歲，平均病程（10.9±3.2）年。兩組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、病程長短、臨床實驗室檢查及B超情況經(jīng)過統(tǒng)計學分析比較，差異均無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，提示研究結(jié)果具有可比性。

1.1.1 診斷標準 所有患者均依據(jù)《全國病毒性肝炎防治》及肝病學術(shù)會議討論的《肝硬化診斷標準》［1］進行確診。診斷依據(jù)：①臨床癥狀：疲倦乏力、食欲減退等；②體征：面色晦暗、肝掌、雙下肢浮腫、尿少、貧血、蛙腹等；③既往史：病毒性肝炎病史或大量飲酒史；④輔助檢查：所有患者均行腹部B超檢查及肝功檢查，彩超提示患者腹腔內(nèi)均有不同程度的腹水，腹穿檢查示腹水為漏出液，患者肝功能均異常。

1.1.2 納入標準［2］選取符合肝硬化指標且確證有腹水，但無肝癌、結(jié)核性腹膜炎以及上消化道出血等嚴重并發(fā)癥患者。

1.1.3 排除標準［3］排除心源性、腎源性等其他性質(zhì)的腹水，以及肝癌、肝外其他病變所致的腹水。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予單純西藥治療［4］：在休息、合理飲食及常規(guī)應用維生素C、復合維生素B、肌苷的基礎上，限制水鹽攝入；給予利尿劑螺內(nèi)酯40mg，氫氯噻嗪50mg，1次／d，口服，待病情控制好轉(zhuǎn)后逐漸減量。根據(jù)肝功能情況，分別給予甘利欣、門冬氨酸鉀鎂、支鏈氨基酸等；酌情使用人血白蛋白或／和新鮮血漿；合并腹水感染者選用抗生素；脾亢者予升血細胞治療。

1.2.2 治療組 在對照組的基礎上加用中藥配伍治療［5］：郁金10g，白術(shù)15g，砂仁10g，山藥15g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉15g，五味子15g，女貞子15g，鱉甲20g（先煎），丹參30g，黃芪30g，柴胡15g，車前子15g（包煎），白茅根30g。治療過程中可根據(jù)患者病情辨證，加用部分中藥輔助治療，如合并黃疸加梔子15g，茵陳30g，大黃10g，肝郁脾虛加入佛手15g，脾胃陰虛加沙參15g，石斛15g，肝腎陰虛的患者加枸杞子15g，生地黃15g，肝腎陽虛加菟絲子20g，仙靈脾20g。血瘀患者加當歸15g和紅花10g等。每日1劑，水煎服。

兩組均以1個月為1療程，2個療程后比較臨床療效。若有合并癥發(fā)生，兩組均作相應處理。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標 治療前后的癥狀、體征、24h尿量及并發(fā)癥的變化情況；肝功能查血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、總膽紅素（TBIL），每2周檢查1次；B超測肝、脾、門靜脈主干內(nèi)徑、腹水分級等。2個月療程結(jié)束后，隨訪至少6～12個月。

2.2 療效標準 ①顯效：臨床癥狀完全消失，肝功能及血漿蛋白恢復正常，B超顯示腹水消失、腫大的脾臟明顯縮小，以上指標保持穩(wěn)定3個月以上；②有效：臨床癥狀基本消失、腹水消退明顯、B超示仍有少量腹水、肝功能及血漿蛋白好轉(zhuǎn)、腫大的脾臟無明顯變化；③無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重、腹水無消退甚至加重、出現(xiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)。

2.3 治療效果 經(jīng)2個月治療及6～12個月隨訪后，治療組36例中，顯效22例，有效12例，無效2例，總有效率為94.44%；對照組30例中，顯效12例，有效13例，無效5例，總有效率為83.33%。兩組的總有效率比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

肝硬化腹水是肝臟長期慢性進展性損害的結(jié)果，是肝病發(fā)展到晚期的典型表現(xiàn)，其誘發(fā)因素多而復雜，臨床常見肝門靜脈高壓、肝功能受損等。給予適當?shù)闹委煼桨改軌蛴行У馗纳苹颊叩念A后，提高患者的生活質(zhì)量［6］。

對肝硬化腹水的治療西醫(yī)目前尚無理想的方法，無外乎護肝、利尿、補充白蛋白等對癥治療，病初起或病急時可緩解癥狀，但長期療效不佳。運用大量的利尿劑、白蛋白，增加肝臟、腎臟的負擔，且常誘發(fā)肝性腦病、消化道出血，導致電解質(zhì)紊亂，腎功能衰竭。而中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水有其獨到見解和療效，且作用持久穩(wěn)固［7］。

肝硬化腹水屬中醫(yī)學“臌脹”、“單腹脹”、“水蠱”范疇，為“風、癆、臌、膈”四大難癥之一。本病以病情纏綿、易于反復、治療困難、預后一般較差為特點，朱丹溪認為“其病膠固，難以治療”，張景岳亦指出＂病成單鼓，終非吉兆＂。且病情日久，易生變證，如大出血、昏迷、虛脫等多種危重證候，若治療不當，嚴重威脅病人的生命安全。故對鼓脹有效的治療，意義十分重大［8］。

中醫(yī)因其辨證分型尚無統(tǒng)一定論，故立法處方各異，但多以化氣行水、活血化瘀消積，疏肝理氣，健脾補腎等常用方法。筆者認為本病病因病機乃余毒未盡，長期積于肝臟，則肝失疏泄，肝氣郁滯，木郁克土，脾失健運，肝脾功能失調(diào)，進而累及腎臟，致肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水互結(jié)，積于腹中而成臌脹，故本虛標實，虛實夾雜是本病的病機特點［9］。

根據(jù)肝硬化腹水的病因病機特點，結(jié)合臨床經(jīng)驗，筆者自擬出經(jīng)驗方，該方寓益氣健脾，活血利水，溫化水濕，升清降濁，滋養(yǎng)肝腎之陰，消腫除鼓等重要治法于一體。

方中黃芪益氣健脾，利水消腫，升陽舉陷；白術(shù)益氣健脾，燥濕利水，是治療脾虛濕停之良藥；茯苓利水滲濕，益脾和胃；山藥補中益氣，健脾利水。砂仁溫脾理氣，化濕利水。以上數(shù)藥合用培土以治水。豬苓利水滲濕，澤瀉滲濕瀉熱固腎，專治小便不利、水腫脹滿；兩藥伍用，利水而不傷陰。桂枝以溫陽化氣利水，因水為濕邪，得溫則化，用桂枝助膀胱氣化功能正常，水濕自從小便排出。丹參、鱉甲合用活血化瘀，軟堅散結(jié)；車前子利水滲濕，使?jié)崴孕”愣觥２窈褰禎?，和調(diào)脾胃；郁金活血止痛，行氣解郁；兩藥合用有疏肝解郁之功。五味子、女貞子，益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎。白茅根，《本草正義》：通利小水，泄熱結(jié)之水腫，導瘀熱之黃疸，皆甘寒通泄之實效。

現(xiàn)代研究證實，黃芪、白術(shù)、山藥有免疫代謝調(diào)節(jié)，減少肝細胞變性壞死，保護肝細胞的再生及持久而顯著的利尿作用，同時增強白蛋白的合成，糾正白球蛋白的比例；茯苓、澤瀉、豬苓、白茅根、車前子等均有明顯而持久的利尿作用，其作用主要是通過促進鈉、氯、尿素的排泄等多個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的，其目的是提高病人的免疫力，增加白蛋白，促進肝臟恢復，降低門靜脈高壓；丹參、郁金可降低球蛋白并可消除循環(huán)免疫復合物，擴張血管，增加肝臟血流量，防止肝細胞的進一步壞死，改善肝細胞的功能［10］。鱉甲可加快肝脾DNA和蛋白質(zhì)的合成速度［11］，抑制結(jié)締組織生成、提高血漿白蛋白［12］，可縮小脾臟［13］。女貞子、五味子、柴胡可制止肝臟損傷，激活合成代謝過程以促進受損肝細胞的修復，并能增強脫氧核醣核酸（DNA）合成物和鳥胺酸脫羧酶的活性，再生肝臟細胞。

從本研究的結(jié)果可以看出，治療組患者的總有效率為94.44%，而對照組患者的總有效率為83.33%，治療組的總有效率明顯高于對照組，兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其無效率（5.56%）明顯低于對照組的無效率（16.67%），P值均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義，說明中西醫(yī)結(jié)合能夠明顯的提高肝硬化腹水患者的治療效果，降低治療無效率，使治療的總有效率得到明顯提升。

本研究中，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，在西醫(yī)利尿、保肝、糾正低蛋白血癥等常規(guī)治療的基礎上，加用益氣健脾、活血利水、溫化水濕、升清降濁、滋養(yǎng)肝腎之陰的中藥湯劑，取得了滿意的臨床療效，患者的癥狀改善更快更明顯，肝功能恢復更徹底，腹水消退得更快，腹水消退程度更高，遠期腹水復發(fā)率更低，臨床總有效率明顯高于單純西藥治療。本研究表明，在西藥治療的基礎上，加用中藥治療肝硬化腹水，兩者能夠取長補短，而且作用持久，不易復發(fā)，比單用西藥治療效果更具優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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Integrative Medicine Cirrhosis Clinical Study of 66 Cases

Long Haidong
(Humen Hospital of Dongguan City,Guangdong Province,Dongguan 523903,China)

Objective To observe the Integrative Medicine cirrhosis clinical efficacy．MethodsPatients diagnosed with liver cirrhosis with ascites，66 cases were randomly divided into control group and treatment group and the control group of 30 patients given conventional western medicine treatment group 36 cases in the control group given on the basis of traditional Chinese medicine combined therapy．After treatment were observed clinical symptoms and signs，liver function，imaging，timing and extent of ascites，long-term follow-up treatment．ResultsThe treatment group in relieving clinical symptoms and signs，improve liver function and radiographic outcomes，reduce ascites time，improve the degree of ascites subsided，reducing the long-term recurrence rate of ascites were better than the control group．ConclusionIntegrative Medicine cirrhosis，compared to Western medicine alone，can significantly improve the efficacy，improve liver function，accelerate ascites subsided，long-term effect is better．

Cirrhosis；Ascites；Integrative Medicine；Clinical efficacy

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.027

1672-2779（2013）-14-0037-03

楊 佳

2013-05-28）