智建朝

河南省虞城縣人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南虞城 476300

1 病案摘要

患者：李×× 男，65歲。

1985年12月因聲音嘶啞，咽痛2個(gè)月，在北醫(yī)附屬人民醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲門(mén)結(jié)節(jié)，活檢病理診斷：（右聲帶取材）鱗狀細(xì)胞癌，（病案號(hào)：376400 病理號(hào)：45260），診斷為右側(cè)聲門(mén)型喉癌。1986年3月于北京腫瘤醫(yī)院行該部位放療，總量65Gy。1990年8月因出現(xiàn)低熱，伴咽喉異物感，在中日友好醫(yī)院耳鼻喉科檢查并活檢病理診斷：左扁桃體非何杰金氏淋巴瘤（T細(xì)胞來(lái)源），（病理號(hào)碼：59108），即在中日友好醫(yī)院行放療46Gy，并行化療（阿霉素+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺）2個(gè)周期，病情緩解，病灶消失。2008年8月又因咽喉不適，在中日友好醫(yī)院耳鼻喉科檢查，診斷為梨狀窩原位癌，即行梨狀窩原位癌手術(shù)，術(shù)后病理示：（右梨狀窩）鱗狀上皮乳頭狀瘤，間質(zhì)重度急慢性炎，上皮角假上皮瘤樣增生，伴中、高度不典型增生，（病理號(hào)：170065），未行放化療。2009年9月出現(xiàn)咽痛伴吞咽困難，到中日友好醫(yī)院耳鼻喉科就診，發(fā)現(xiàn)舌根腫物，行舌根活檢病理診斷：舌咽癌（鱗癌）（病理號(hào)：188830）。為進(jìn)一步診治于2009年10月12日到醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院就診，體檢：左側(cè)舌根見(jiàn)菜花樣腫物，約3.4 cm×3 cm，質(zhì)硬，侵及中線，表面潰瘍，伸舌自如，居中，查舌咽部?jī)?nèi)鏡檢查示：舌根偏左腫物，考慮為癌？（內(nèi)鏡號(hào)B0002657）。10月15日行左頸清掃+下頜骨裂開(kāi)，部分舌、舌根病灶切除，病理診斷示：（部分舌）舌高分化鱗狀細(xì)胞癌,侵犯橫紋?。ū馓殷w窩切緣）鱗狀上皮粘膜下橫紋肌組織中見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌侵潤(rùn)（病案號(hào)：905086 病理號(hào)：355697）。

2 討論

多原發(fā)癌（multiple primary carcinoma，MPC）亦稱(chēng)重復(fù)癌（Muhiplisity cancer），是指在同一器官、成對(duì)器官、同一系統(tǒng)不同部位或不同系統(tǒng)的器官發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上二者彼此無(wú)關(guān)系的腫瘤原發(fā)灶，并分為同時(shí)性MPC和異時(shí)性MPC，多原發(fā)癌又稱(chēng)重復(fù)癌。MPC臨床少見(jiàn)，多為二重癌，四重癌罕見(jiàn)，發(fā)生在不同器官的四重癌更加罕見(jiàn)，近年有關(guān)MPC的報(bào)道呈逐漸上升的趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率僅為0.5%～2.5%，而在國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道中，發(fā)生率為2.7%～10.6%[1]。

盡可能予以根治多原發(fā)性癌，其治療原則為早期發(fā)現(xiàn)、早期綜合治療。2次原發(fā)癌常在第一原發(fā)癌經(jīng)治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移高峰期時(shí)發(fā)生，即治療后3～15年，其中以3～5年內(nèi)發(fā)病率最高。惡性腫瘤的晚期表現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌.愈后差，以姑息治療為主。因多原發(fā)癌與復(fù)轉(zhuǎn)移癌的治療有原則性的區(qū)別，所以為減少誤診率，臨床上應(yīng)該提高認(rèn)識(shí)和警惕。臨床上對(duì)多原發(fā)性癌的預(yù)后認(rèn)識(shí)不一，特別是病變的性質(zhì)、部位、病期及治療方法都對(duì)預(yù)后有一定影響。目前國(guó)內(nèi)、外報(bào)道，異時(shí)性多原發(fā)癌的5年生存率為55%，多原發(fā)性癌的5年治愈率為9%～22%[3]。

在發(fā)生機(jī)制上多原發(fā)性癌還不十分明了。本病例四種癌符合異時(shí)多原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有資料顯示，腫瘤患者發(fā)生MPC的機(jī)會(huì)是正常人的6～12倍，提示MPC病因可能與以下幾個(gè)主要因素有關(guān)：①機(jī)體免疫缺陷：在老年人中，多原發(fā)性癌比較多見(jiàn)，可能與其免疫力、抵抗力下降有關(guān)；②醫(yī)源因素：患者免疫功能由于手術(shù)、放療、化療等因素導(dǎo)致?lián)p傷，增加了對(duì)環(huán)境中致癌因子的敏感性；③個(gè)體易感性與癌基因：人群發(fā)病率在有腫瘤家族史的患者中更高；④其他：如職業(yè)因素、環(huán)境、內(nèi)分泌因素等[2]。本例患者老年男性，曾經(jīng)接受過(guò)化療、放療，此均為多原發(fā)性癌的高危因素。在全部惡性腫瘤中多原發(fā)性癌的比例在文獻(xiàn)報(bào)道中差別很大，本例患者24年來(lái)不同部位發(fā)生4種原發(fā)惡性腫瘤，均經(jīng)病理證實(shí)，其發(fā)病的喉癌、梨狀窩原位癌、舌鱗癌，雖然都是鱗癌，但分化不同，均為原發(fā)癌，實(shí)屬少見(jiàn)。

本例患者考慮與放、化療的使用、免疫水平的低下，致癌因素的持續(xù)作用等有關(guān)，自1985年患第一個(gè)癌—右側(cè)聲門(mén)型喉癌至今已經(jīng)生存24年，期間發(fā)生左扁桃體非何杰金氏淋巴瘤、右側(cè)梨狀窩原位癌、舌高分化鱗狀細(xì)胞癌等三種癌，較為罕見(jiàn)。

[1] 張洪波，吳德華，曹小飛，等.多原發(fā)癌128例臨床分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，32（3）：313-315.

[2] 趙良玉，伍冀湘，梁杰雄，等.多原發(fā)癌一例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)藥，2008，3（10）：656.

[3] 王軍英，涂或，周菊英.異時(shí)性三原發(fā)癌一例[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2007，12（9）：720.