沈 毅

丹東市傳染病醫(yī)院,遼寧丹東 118000

腎綜合征出血熱(HFRS)是因?yàn)闈h坦病毒侵入人體,引起全身毛細(xì)血管損害的疾病,在早期就可以造成腎臟的功能受損[1]。雖然隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展,人們對(duì)HFRS的認(rèn)識(shí)逐漸提高,治療措施不斷改進(jìn),但該病目前病死率仍為3%～5%,尤其是合并急性腎功能衰竭,病情危重,治療困難,是HFRS患者死亡的主要原因之一。因此,及時(shí)有效的采取救治措施,幫助患者度過(guò)少尿期是降低病死率的關(guān)鍵。血液透析是目前治療HFRS行之有效的治療措施[2]。本研究選取2009年10月—2012年10月該院腎內(nèi)科收治的腎綜合征出血熱患者25例,采用血液透析、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫等綜合治療,效果顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月—2012年10月該院腎內(nèi)科收治的腎綜合征出血熱患者25例,其中男性21例,女性4例,年來(lái)5～80歲,平均年齡(40.2±8.3)歲。職業(yè):23例務(wù)農(nóng),1例在河北煙臺(tái)當(dāng)廚師,發(fā)病后回家鄉(xiāng)治療,1例是從內(nèi)蒙往丹東販瓜子,自述嗑了被老鼠咬過(guò)的瓜子后發(fā)病。熱程1～3d5例,占20%;3～7d17例,占68%;8d2例,占8%;10d1例。占4%;有典型經(jīng)過(guò)的10例,占40%;有越過(guò)低血壓期和少尿期的10例,占40%;發(fā)熱期、低血壓期、少尿期重疊的5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱,一般持續(xù)3～7d,個(gè)別達(dá)到10d,體溫在38℃～40℃之間;毛細(xì)血管管壁受損表現(xiàn):顏面和胸頸部充血潮紅,皮膚可見(jiàn)瘀斑和出血點(diǎn),頭痛,眼眶痛,視物模糊,腰痛,腹脹,甚至伴隨胸水和或腹水,血壓下降,尿量減少;逐漸進(jìn)展到腎性少尿或者無(wú)尿,嚴(yán)重的并發(fā)癥最易發(fā)生在這個(gè)階段;度過(guò)了少尿期,就進(jìn)入了多尿階段,最初是滲透性多尿,隨著氮質(zhì)血癥的減輕和腎小管濃縮功能的恢復(fù),尿量逐漸回復(fù)到正常水平,高血壓、垂體功能低下以及二次腎衰。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

出血熱抗體IgM(酶聯(lián)免疫法)23例陽(yáng)性,2例陰性,出院前復(fù)查未轉(zhuǎn)陽(yáng)。血常規(guī):WBC11.0～30.0×109/L24例,占96%,1例WBC5.5×109/L。RBC90～160g/L。PLT6.0～85.0×109/L。異型淋巴2%～15%。腎功:BUN15.8～50.7mmol/L,平均33.0mmol/L;Cr188～1024umol/L,平均555umol/L。生化指標(biāo):CO2CP16～21mmol/L,平均18.5mmol;血鈉120～131mmol/L,平均125mmol;血鉀3.0～5.0mmol/L,平均4.0mmol;血氯80～95mmol/L,平均87mmol;空腹血糖7.5～11.2mmol/L。肝功:ALT46～80u/L11例,占44%,ALT81-502u/L14例,占56%;總膽紅素8.5～32.0umol/L21例,占84%,40umol/L、55umol/L、90umol/L、112umol/L各1例占16%;白蛋白20～28g/L,平均24g/L;心肌酶譜:AST50～205u/L,肌酸激酶320～2050u/L,α-羥丁酸脫氫酶420～1000u/L,乳酸脫氫酶850～2500u/L,肌酸激酶同工酶120～1500u/L。尿液分析:蛋白++～++++,潛血++～+++,酮體+～++,顆粒管型2～6個(gè)/HP,5例標(biāo)本中有膜狀物。便常規(guī):潛血陽(yáng)性12例,2例標(biāo)本檢出大量白細(xì)胞。心電圖檢查:ST段下移11例,占44%;室早2例,占8%;房顫2例,占8%(既往無(wú)心臟病史)。B超:雙腎脂肪囊滲出皮質(zhì)回聲增強(qiáng)皮髓質(zhì)混濁25例,腹水8例,胸腹水3例

1.4 治療方法

參照衛(wèi)生部頒發(fā)的HFRS防治方案進(jìn)行治療:①10例輕度患者根據(jù)病情給予擴(kuò)容、利尿、止血、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)、對(duì)癥、支持治療;酌情給予患者補(bǔ)充白蛋白和輸血。②10例中度和5例中度患者進(jìn)行血液透析治療:采用碳酸氫鹽血液透析,頸內(nèi)靜脈插管患者15例,鎖骨下靜脈插管患者27例,建立血管通路后,透析器選用聚砜膜,抗凝劑選用低分子肝素鈉,設(shè)定血流量180～260 mL/min,脫水量為0.5～3.0 kg/次。每周透析3～4次,每次時(shí)間為4～5 h,透析過(guò)程中,應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命指征變化。

2 結(jié)果

15例患者共進(jìn)行了34次的血液透析治療,其中9例患者經(jīng)過(guò)血液透析后臨床癥狀消失,腎功能恢復(fù)正常;5例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),已進(jìn)入多尿期,腎功能指標(biāo)明顯下降;1例患者于少尿期死于腦出血。

3 討論

2011年的丹東地區(qū)HFRS病人發(fā)病人數(shù)較往年有所減少,重型病人也相應(yīng)減少。分析與防鼠、滅鼠,接種HFRS疫苗及改善居住地衛(wèi)生條件有很大關(guān)系[3]。發(fā)病地仍以鄉(xiāng)村為主,主要是在家務(wù)農(nóng)的村民,年齡有高齡化的趨勢(shì),可能與年輕人到城市打工有關(guān)。HFRS的臨床分型與病情分期有直接關(guān)系[4],本資料也顯示出了正相關(guān)性,這對(duì)指導(dǎo)病人的治療,及預(yù)測(cè)病情的預(yù)后有現(xiàn)實(shí)意義。從這批病人的接診發(fā)現(xiàn):①有鼠類污染物接觸史;②醉酒貌,軟腭有出血點(diǎn)或出血斑;③血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,血小板數(shù)值下降d、B超提示雙腎增大,皮髓質(zhì)有液體滲出以上四點(diǎn)可以得出初步的診斷[5],尤其①②③三點(diǎn)可做為初篩。這對(duì)于HFRS不漏診、不誤診有實(shí)際意義。

本資料顯示,96%的外周血呈現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)上升,因?yàn)檫@是機(jī)體對(duì)出血熱病毒的應(yīng)激性反應(yīng)。是一種防御機(jī)制。而有一例白細(xì)胞數(shù)正常,出血熱抗體IgM陰性,但有鼠類污染物接觸史,有發(fā)熱、血小板減少和腎功能改變,最后依靠尿量明顯增多而確診。所以,我們總結(jié)一條,在HFRS流行地區(qū)的不典型病例,可以依靠自限性發(fā)熱,腎功能改變和多尿而得到診斷。本資料有16%的病人在少尿期出現(xiàn)了心律失常,在多尿期轉(zhuǎn)為正常心律。心肌酶在發(fā)熱期就已開(kāi)始升高,在少尿期達(dá)到頂峰,在多尿期逐漸降至正常。有56%的病人肝功有損害,但多出現(xiàn)在多尿階段,說(shuō)明腎綜合征出血熱病毒在發(fā)病早期就造成了腎臟細(xì)胞和心肌細(xì)胞的損害,而在后期主要是肝臟的損害,提示早期的治療應(yīng)兼顧心肌細(xì)胞。這批病人中有腹水8例,占32%,胸腹水3例,占12%,HFRS病人腹水的成因有:①由于大量蛋白尿使血清白蛋白減少導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降;②由于全身小血管損害使其通透性增加導(dǎo)致血漿外滲;③腎內(nèi)分泌失調(diào)使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌亢進(jìn),尤其AngⅡ可使腎血管收縮,而激肽釋放酶-緩激肽-前列腺系統(tǒng)受抑制[6-7]。

該院自開(kāi)展血液透析以來(lái),HFRS的病死率顯著降低,也反映了這一點(diǎn)。從預(yù)防來(lái)說(shuō),我市周邊鄉(xiāng)村地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展了免費(fèi)接種出血熱疫苗的工作。它可以有效防止腎綜合征出血熱在鄉(xiāng)村人群中的蔓延。

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