余 勇 葉 峰

武漢市黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科，湖北武漢 430300

股疝是腹外疝中較少見的一種，發(fā)病多為中老年女性，股疝易發(fā)生嵌頓及絞榨至疝內(nèi)容物發(fā)生壞死。近年臨床上一般采用網(wǎng)塞填充式修補，操作較為復(fù)雜，費用較高。該院于2008年來應(yīng)用國產(chǎn)聚苯烯網(wǎng)片，規(guī)格為6 cm×11 cm，58例行無張力疝修補術(shù)治療股疝，達(dá)到良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例病人，女性50例，男性 8例，年齡38~75歲，平均61歲，其中5例有嵌頓，行急診手術(shù)，腸管壞死切除1例。

1.2 手術(shù)方法

58例均采用持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前應(yīng)用廣譜抗生素一次，常規(guī)經(jīng)腹股溝入路，切開皮膚皮下，顯露外環(huán)，提起并切開腹外斜肌鍵膜，顯露腹股溝管內(nèi)容物，注意勿損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，鈍性游離腹外斜肌腱膜上下端，顯露腹股溝韌帶、聯(lián)合腱、腹直肌鞘外緣、腹內(nèi)斜肌，精索或游離子宮圓韌帶，并用吊帶提起，切開腹橫筋膜于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)，腹壁下動脈位于腹橫筋膜與腹膜之間的腹膜外脂肪這一間隙中，即可顯露疝囊頸部，在嵌頓或難復(fù)的情況下，注意先不要讓疝內(nèi)容物回復(fù)進(jìn)腹腔，必要時可先切開疝囊頸部，向上通過牽拉、推擠疝囊，將疝囊及疝內(nèi)容物一起提到股管的上方，切開疝囊檢查疝內(nèi)容物有無壞死，如果有腸管嵌頓壞死，可行腸切除吻合。切除多余疝囊，于疝囊頸部做縫扎后行荷包縫合包埋，注意縫合疝囊頸時勿累及腸管或網(wǎng)膜，間斷縫合腹橫筋膜，將聚苯烯網(wǎng)片縱向置入后壁，內(nèi)上側(cè)與腹直肌鞘外緣，聯(lián)合腱縫合固定，內(nèi)側(cè)與恥骨結(jié)節(jié)、陷窩韌帶縫合固定，將補片下端約2/3處與腹股溝韌帶縫合固定，遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)與恥骨梳韌帶縫合。術(shù)中補片需保持無張力，注意聚苯烯網(wǎng)片有20%收縮性。部分難復(fù)性疝如果疝內(nèi)容物過多、活力不好、還納困難，則最好盡快切斷腹股溝韌帶，切斷的部位可以選在被嵌頓的疝囊頸的上方，以達(dá)到立即解除嵌頓的目的。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間30~60 min，平均45 min，除行腸切除病人術(shù)后無需應(yīng)用抗生素，術(shù)后6 h正常飲食，術(shù)后第2天即可下床活動。56例病人術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，2例術(shù)后傷口液化感染，沒有取出網(wǎng)片，早期傷口撐開引流換藥愈合。住院時間4~10 d，平均6 d，隨訪6~24個月均無手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)。

3 討論

股疝占腹外疝10%左右，發(fā)病多為中老年女性，容易嵌頓，外科手術(shù)是股疝最有效的治療方法，經(jīng)腹股溝韌帶上入路的McVay術(shù)式和經(jīng)股部入路的術(shù)式是以往的傳統(tǒng)修補術(shù)，其中，經(jīng)股部入路的修補法雖操作簡單，但對于嵌頓的疝內(nèi)容物不易顯露和處理，McVay法將聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)縫至陷窩韌帶，外側(cè)縫合至腹股溝韌帶上，該術(shù)式存在局部解剖不清，局部張力較大、易復(fù)發(fā)的缺點。近年來采用較多是網(wǎng)塞填充式無張力疝修補術(shù)，該法是將錐狀網(wǎng)塞填充于股環(huán)，以達(dá)到封閉股環(huán)的作用。為2004年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組推薦的股疝治療方案，但有人認(rèn)為行疝環(huán)充填式無張力疝修補手術(shù)過程中腹股溝部網(wǎng)塞的置入有可能對髂股靜脈造成壓迫，使靜脈回流受阻，促使血栓形成，引起下肢靜脈回流不暢或深靜脈血栓的形成，還可能出現(xiàn)網(wǎng)塞向股管下方移位，導(dǎo)致股疝的復(fù)發(fā)和復(fù)發(fā)性腹股溝疝。再因網(wǎng)塞填充式無張力疝修補術(shù)因費用較高，操作較為復(fù)雜，在基層醫(yī)院無法推廣。

從解剖來看股管是人體經(jīng)后腹壁下行至下肢的血管在穿過腹股溝韌帶時附帶遺留下的一個潛在的腔隙。它位于股靜脈的內(nèi)側(cè)。它也是現(xiàn)代概念的恥骨肌孔的內(nèi)側(cè)端。通常情況下，它的直徑1.0~1.5 cm，長度約1.5 cm。它是由四壁兩口構(gòu)成：內(nèi)側(cè)壁是腔隙韌帶（也稱陷窩韌帶）；外側(cè)壁是股鞘內(nèi)股靜脈旁的纖維隔，前壁是腹股溝韌帶；后壁是恥骨梳韌帶（Cooper韌帶），兩口分別為股環(huán)口和股內(nèi)側(cè)的隱靜脈裂孔，也稱卵圓孔。正常情況下，股環(huán)表面覆蓋薄的結(jié)締組織構(gòu)成的股環(huán)隔，股管的下口卵圓孔表面覆蓋有多孔的疏松結(jié)締組織形成的篩筋膜。在正常情況下股管內(nèi)有少量的疏松結(jié)締組織。手術(shù)的目的是封閉股管阻斷內(nèi)臟向股管突出的通道，①游離完疝囊并且將疝囊還納于腹腔后，用可吸收絲線將股環(huán)口缺損部位荷包縫合關(guān)閉，就已經(jīng)阻斷了股管內(nèi)臟下降的通道。②于腹橫筋膜前用補片縫合于恥骨梳韌帶、腔隙韌帶及腹股溝韌帶上，就相當(dāng)于關(guān)閉了股環(huán)，關(guān)閉了內(nèi)臟下降的另一條通道。③補片縫合于聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶上，相當(dāng)于覆蓋了薄弱的腹橫筋膜，加強了腹股溝管后壁，同時對直疝和斜疝發(fā)生都可起到了相當(dāng)好的預(yù)防作用。④我們采用的國產(chǎn)單纖維聚苯烯網(wǎng)片，柔軟度高異物感小，修補材料大小合適，可以充分覆蓋腹股溝區(qū)。綜合以上四點，我們認(rèn)為采用上述方法縫合符合無張力疝修補術(shù)的原則，關(guān)閉了股環(huán)，而且還加強了腹股溝管后壁，還在一定程度上加強了對恥骨肌孔的修補，達(dá)到了較好的效果。該術(shù)式簡單易學(xué)，手術(shù)解剖少，速度快，效果肯定。與網(wǎng)塞填充式無張力疝修補術(shù)相比，本術(shù)式利用同一補片先行股管封閉，再將補片固定于聯(lián)合腱和腹股溝韌帶上，這有利于腹股溝韌帶的修復(fù)或重建，對腹股溝區(qū)和股管的正常解剖與生理功能起到保護(hù)作用。采用聚苯烯網(wǎng)片可以使手術(shù)術(shù)野顯露更加清晰，操作相對方便簡單，手術(shù)時間縮短，效果肯定，同時可避免手術(shù)部位腫塊及異物感的發(fā)生。采用單一國產(chǎn)聚苯烯網(wǎng)片進(jìn)行修補，既利于臨床醫(yī)生的操作，又降低了病患的治療費用，適宜在基層醫(yī)院的推廣。

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