王 霞

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心?。?］。而PCI是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。因其免開胸，微創(chuàng)傷，痛苦小，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，已成為目前冠心病治療的重要手段［2］。PCI的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組患者共220例，男性150例，女性70例，年齡50～70歲，平均年齡56.7±7.9歲，既往多有長期吸煙史，其中92例合并有高血壓，患者均有不同程度的心肌缺血表現(xiàn)，如心前區(qū)疼痛、胸悶、氣短，有些還伴隨精神緊張、焦慮甚至恐懼。

2.術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 心理護(hù)理、做好術(shù)前宣教 PCI在我國尚未普及，并有創(chuàng)傷性，多數(shù)患者對該技術(shù)缺乏了解，普遍存在思想顧慮。有資料顯示，實(shí)驗(yàn)組(實(shí)施詳細(xì)的術(shù)前指導(dǎo))術(shù)后局部血腫、尿潴留、拔管后血壓明顯降低等并發(fā)癥明顯少于對照組(實(shí)施常規(guī)的術(shù)前指導(dǎo))［3］。調(diào)查表明，冠狀動脈造影術(shù)患者確有焦慮存在，而且較為嚴(yán)重［4］。因此，系統(tǒng)的術(shù)前教育和詳細(xì)、具體的術(shù)前指導(dǎo)是一種重要且有效的護(hù)理手段，能夠減輕焦慮，保證手術(shù)成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生［5］。向患者及家屬介紹手術(shù)的方法和意義、手術(shù)的必要性和安全性，關(guān)心安慰患者以解除或減輕患者的思想顧慮和緊張情緒，必要時(shí)手術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 配合醫(yī)生完成術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查(血尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、電解質(zhì)、肝腎功能)、胸片、心電圖、心臟彩超等。

2.3 皮膚準(zhǔn)備 根據(jù)需要行雙側(cè)腹股溝及會陰部或上肢備皮，注意防止損傷局部皮膚。

2.4 術(shù)前訓(xùn)練 由于攝片時(shí)要求患者憋氣，攝片后要求患者進(jìn)行強(qiáng)有力咳嗽，以利于造影劑從冠狀動脈中排出，因此，要求患者進(jìn)行呼吸、閉氣、咳嗽訓(xùn)練以便于術(shù)中順利配合手術(shù);指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿、排便，避免術(shù)后因臥位不習(xí)慣而引起排便困難［1］。

2.5 指導(dǎo)患者術(shù)前排空膀胱。

2.6 術(shù)前皮膚過敏試驗(yàn)術(shù)前常規(guī)做碘過敏試驗(yàn)。

2.7 術(shù)前4小時(shí)禁食、水，不禁藥。

2.8 因術(shù)者站在患者的右側(cè)進(jìn)行操作，護(hù)士又需要為患者保護(hù)下肢靜脈血管，常規(guī)輸液時(shí)采用左上肢，術(shù)前常規(guī)留置套管針一枚。

2.9 攜帶除顫監(jiān)護(hù)儀、病歷、護(hù)理記錄單等患者相關(guān)資料，護(hù)送患者至介入導(dǎo)管室，與護(hù)士詳細(xì)交接病情、目前用藥等。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 及時(shí)接診患者，囑患者臥床休息，穿刺側(cè)肢體制動10～12小時(shí)，上肢穿刺者，術(shù)側(cè)肢體無需特殊制動，注意觀察指端皮膚溫度、顏色及手指活動靈敏度，保持輸液通暢，觀察排尿情況。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、注意生命體征 PCI是治療急性心梗的有效方法，但冠狀動脈急性閉塞是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)［6］，故應(yīng)密切觀察患者，必須在CCU監(jiān)護(hù)系統(tǒng)下連續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)和記錄，每15～30分鐘監(jiān)測血壓1次，病情平穩(wěn)后，每小時(shí)監(jiān)測1次，觀察有無血壓、心律、心率的改變，予以吸氧，即刻做心電圖檢查，與術(shù)前對比，有癥狀時(shí)再復(fù)查。

3.3 注意穿刺處有無血腫及出血 個(gè)別患者因壓迫不徹底或因應(yīng)用肝素或制動不夠而發(fā)生局部血腫或出血，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克，因此1小時(shí)內(nèi)每15分鐘觀察1次，無異常后每小時(shí)觀察1次。如有出血或血腫應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.4 密切觀察足背動脈波動情況 因穿刺股動脈植入動脈鞘管，可有股動脈血栓形成。比較兩側(cè)肢端的顏色、溫度、感覺與運(yùn)動功能情況。如發(fā)現(xiàn)足背動脈波動明顯減弱或較術(shù)前減弱，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.5 心理護(hù)理 PCI術(shù)后患者抑郁發(fā)生率較高，因此有必要對PCI術(shù)后的患者進(jìn)行聯(lián)合心理干預(yù)的治療［7］。

3.6 抗凝治療的護(hù)理 支架置入術(shù)最重要的并發(fā)癥是急性和亞急性血栓形成。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血及皮下出血等。

3.7 及時(shí)復(fù)查出凝血時(shí)間、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、腎功能等，注意觀察造影劑發(fā)應(yīng)(皮疹、寒戰(zhàn)等)。

3.8 常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

3.9 飲食護(hù)理 術(shù)后囑患者多飲水(注意心功能)，以加速造影劑的排泄，預(yù)防造影劑對腎臟的損害。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)限制滴速不超過20滴/分鐘;術(shù)后4小時(shí)內(nèi)靜脈輸入生理鹽水500～800ml;術(shù)中利尿劑用量較大，補(bǔ)充液體又不夠，術(shù)后則容易發(fā)生低血壓［8］。指導(dǎo)患者合理飲食，應(yīng)為清淡、易消化、營養(yǎng)豐富、低脂低鹽飲食，少食或不食奶制品，以免引起腹脹。進(jìn)食不可過飽，少量多餐以免增加心臟負(fù)擔(dān)。保持大便通暢。

3.10 及時(shí)處理尿潴留 術(shù)后尿潴留患者不習(xí)慣床上排尿引起，多見于老年前列腺肥大患者?；颊吲拍蚶щy常出現(xiàn)煩躁、用力，反射性引起心絞痛發(fā)作，血壓升高或降低。因此，護(hù)士要重視患者術(shù)后排尿情況，做好心理護(hù)理等，消除患者在床上排尿的緊張心理，可用熱水袋敷下腹部，按摩膀胱區(qū)，必要時(shí)在無菌條件下導(dǎo)尿。

3.11 配合醫(yī)生進(jìn)行拔管處置 拔管綜合征是冠狀動脈支架術(shù)后常見的并發(fā)癥，也是較危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。其發(fā)生機(jī)制是疼痛刺激外周的感受器，感覺神經(jīng)末梢傳入延髓的血管運(yùn)動中樞的神經(jīng)沖動發(fā)放增加，結(jié)果導(dǎo)致迷走神經(jīng)活動性增加而交感神經(jīng)活動性減弱，交感神經(jīng)的抑制導(dǎo)致突然的心動過緩和低血壓。因患者過度的緊張和拔管疼痛反射性引起迷走神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，伴惡心、嘔吐、出冷汗，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心跳停止，搶救不及時(shí)而造成死亡，應(yīng)立即給予阿托品、多巴胺等藥物進(jìn)行搶救，避免發(fā)生意外。拔管必須在心電監(jiān)護(hù)條件下完成，對疼痛敏感的患者必要時(shí)給利多卡因局部麻醉。壓迫止血力度要適度，其按壓力度以摸到足背動脈波動為宜，防止或減少迷走神經(jīng)發(fā)射的發(fā)生。

3.12 給予腰背部及肢體按摩 術(shù)后患者臥床24小時(shí)，會產(chǎn)生腰背部疼痛及全身不適感，要做好解釋工作，告訴患者起床活動后腰酸自然會消失，可適當(dāng)活動另一側(cè)肢體，加強(qiáng)生活護(hù)理，滿足患者生活需要。要保持床鋪清潔、平整柔軟，適當(dāng)進(jìn)行腰背部及肢體按摩，減輕不適感。

4.討論

PCI術(shù)的成功與否及效果如何，不僅與醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，還與護(hù)理人員的周到護(hù)理有重大關(guān)系。細(xì)致的心理護(hù)理能解除患者的焦慮感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心，減輕交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，有利于病情的恢復(fù)。正確的、恰當(dāng)?shù)?、及時(shí)的護(hù)理，可以減少患者的痛苦，減輕患者的壓力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于病情的恢復(fù)。

1 尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.

2 李玉梅，朱秋霞，楊麗卿，等.冠狀動脈介入治療的臨床觀察與護(hù)理［J］．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2005，37(9):869－870.

3 崔玉霞，李秀珍，劉淑然，等.冠心病介入診療的術(shù)前教育和指導(dǎo)［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(2):153.

4 李文濤，何曉明，王宣芝，等.冠狀動脈造影術(shù)后血壓的觀察及護(hù)理［J］．實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(2):14.

5 鄭耀珍.冠心病介入治療的并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2001，36(11):856.

6 馬長生.介入心臟病學(xué)［M］．北京:人民教育出版社，1998:425.

7 魏媛媛.急性心肌梗死患者支架術(shù)前術(shù)后的心理護(hù)理及生活質(zhì)量研究［J］．

8 俞曉松，王文琴，卓惠敏.心臟介入術(shù)后低血壓常見原因分析及處理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17(5):345.