徐德軍 鄭 清 郝興海 李 緋 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

胸腔鏡輔助下小切口非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(video-assisted coronary artery bypass grafting，VACAB)是近年來開展起來的新型手術(shù)方法［1］，是在胸腔鏡輔助下游離足夠長度的乳內(nèi)動(dòng)脈(internal mammary artery，IMA)，然后再進(jìn)行小切口非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary bypass grafting，MIDCAB)。其特點(diǎn)是微創(chuàng)小切口，避免了體外循環(huán)和劈開胸骨，患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且彌補(bǔ)了MIDCAB通過胸壁小切口不易完全游離IMA的缺點(diǎn)。我院2012年2～11月共實(shí)施胸腔鏡輔助下小切口非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)15例，本文對(duì)相關(guān)麻醉處理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，旨在提高患者圍術(shù)期的麻醉質(zhì)量和安全性。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組 15例，均為男性。年齡 50～77歲，(59．7 ±6．8)歲。體重指數(shù) 23．2 ～ 28．9，26．4 ±2.0。術(shù)前心功能NYHA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)42% ～73%，(58．6±8．9)%。3例左室射血分?jǐn)?shù)＜50%，分別為45%、42%和48%;5例術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示存在左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常。冠狀動(dòng)脈造影顯示單純左前降支(left anterior descending branch，LAD)病變12例;冠狀動(dòng)脈三支病變支架置入術(shù)后、LAD支架內(nèi)再狹窄1例，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)LAD狹窄2例，狹窄程度分別為80%、90%和近100%。既往有高血壓病史10例，糖尿病病史5例，合并陳舊性心肌梗死4例，陳舊性腦梗死3例。

1．2 麻醉方法

采用雙腔支氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。術(shù)前用藥為艾司唑侖1 mg術(shù)前1 h口服，嗎啡10 mg、東莨菪堿0．3 mg術(shù)前30 min肌肉注射，患者入手術(shù)室時(shí)呈輕度嗜睡狀態(tài)。入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測心電圖(EKG)、脈搏氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈，連接保溫毯和液體加溫儀。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測直接動(dòng)脈壓(intra-arterial pressure，IAP)，并連接 FloTrac/Vigileo(Edwards Lifesciences，美國)持續(xù)心輸出量監(jiān)護(hù)儀。麻醉誘導(dǎo)采用利多卡因 1 mg·kg－1，舒芬太尼 1 ～2 μg·kg－1，維庫溴銨0．1 mg·kg－1，依托咪酯 0．2 mg·kg－1，然后插入左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管，并行纖維支氣管鏡檢查，確認(rèn)導(dǎo)管位置準(zhǔn)確無誤。除1例插入F37導(dǎo)管外，其余患者均插入F39導(dǎo)管，雙腔支氣管導(dǎo)管前端距門齒深度為27～31 cm。麻醉誘導(dǎo)后，在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入F7三腔中心靜脈導(dǎo)管用于快速輸液、泵入血管活性藥物及監(jiān)測中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等。麻醉維持方法為吸入1% ～2%七氟烷，持續(xù)泵注舒芬太尼 0．3～0．5 μg·kg－1·h－1，并間斷靜脈注射維庫溴銨 0．05 mg·kg－1。術(shù)中監(jiān)測 EKG、SpO2、IAP、CVP、心輸出量(cardiac output，CO)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、尿量和鼻溫等指標(biāo)。麻醉誘導(dǎo)后即開始用微量注射泵持續(xù)泵注尼卡地平 0．1～0．5 μg·kg－1·min－1，待 IMA-LAD 橋開放后可根據(jù)需要給予多巴胺 3 ～5 μg·kg－1·min－1。

術(shù)中在進(jìn)行胸腔鏡輔助下獲取IMA以及IMA-LAD搭橋時(shí)，為避免機(jī)械通氣影響手術(shù)操作，需要行右側(cè)單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)，使左肺塌陷。呼吸參數(shù)為潮氣量8～10 ml·kg－1，呼吸頻率10 ～14 次·min－1，吸呼比 1∶2 或1∶1.5，控制氣道峰壓＜35 cm H2O，維持PaCO2在35～45 mm Hg。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥時(shí)可經(jīng)左側(cè)雙腔管持續(xù)吹入低流量氧氣2 L/min，或右肺加用5 cm H2O呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)。手術(shù)結(jié)束后，將雙腔支氣管插管更換為單腔氣管插管。

1．3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，左胸墊高30°。左側(cè)第3肋間腋前線前3 cm做一1 cm切口，置入胸腔鏡，作為探查孔;經(jīng)左側(cè)第4肋間腋前線前3 cm和左側(cè)第5肋間鎖骨中線分別做一1 cm切口進(jìn)胸，建立操作孔。在胸腔鏡輔助下帶蒂游離左側(cè)IMA，向上可達(dá)第1或第2肋間隙，向下可達(dá)第5或第6肋間隙。IMA游離好后，靜脈給予肝素200 U·kg－1，使 ACT＞300 s，然后將IMA遠(yuǎn)端離斷，應(yīng)用血管夾暫時(shí)阻斷待用。沿第5肋間操作孔做一5～7 cm擴(kuò)大切口，用胸骨牽開器適當(dāng)撐開切口改善操作空間。切開心包顯露LAD，使用Medos心表固定器固定局部心臟，切開LAD置入分流栓，行IMA-LAD端側(cè)吻合。吻合完畢后取出分流栓，檢查IMA逆向血流良好，去除阻斷夾。最后采用魚精蛋白1．5～2 mg·kg－1中和肝素，止血關(guān)胸。手術(shù)結(jié)束后將患者送回ICU。

1．4 觀察指標(biāo)

T1時(shí)點(diǎn)(胸腔鏡輔助下獲取IMA時(shí))和T2時(shí)點(diǎn)(關(guān)胸時(shí))患者CI值和SVV值的變化。

1．5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

15例均在胸腔鏡輔助下行小切口非體外循環(huán)IMA-LAD搭橋術(shù)。手術(shù)過程順利，手術(shù)時(shí)間為(247．4 ±44．1)min，其中游離左 IMA 的時(shí)間為(70.5 ±13．3)min，OLV 時(shí)間為(185．2 ±29．5)min。全部患者均采用自體血液回收技術(shù)，回收濃縮紅細(xì)胞(110．3 ± 25．6)ml，術(shù)中出血量(238．7 ±50．1)ml，術(shù)中均未使用庫血。T1時(shí)點(diǎn)和T2時(shí)點(diǎn)的CI值分別為(2．4 ±0．3)L·min－1·m－2和(2．9 ±0．6)L·min－1·m－2，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (t=6.220，P=0．000);T1時(shí)點(diǎn)和T2時(shí)點(diǎn)的SVV值分別為(17．0 ±3．5)%和(12．3 ±2．6)%，二者比較有顯著性差異(t= －10．540，P=0．000)。3 例在 OLV剛開始時(shí)出現(xiàn)SpO2下降(最低至93%)，經(jīng)左肺持續(xù)吹入氧氣2 L/min及右肺加用5 cm H2O PEEP等處理后SpO2升至97%以上。OLV期間，患者PaO2為(85.3±9．5)mm Hg，PaCO2為(38．4 ±2．1)mm Hg。患者回ICU后，10例手術(shù)當(dāng)日拔除氣管導(dǎo)管，5例手術(shù)次日拔除氣管導(dǎo)管，在ICU的帶管時(shí)間為(6．9±3．5)h。全部患者均順利出院，未出現(xiàn)急性心肌梗死、腦梗死、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥，住院時(shí)間為(7．2 ±2．3)d。

3 討論

微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植技術(shù)代表了心臟外科重要的發(fā)展方向。VACAB是近年來開展的將胸腔鏡－電視系統(tǒng)和MIDCAB結(jié)合起來的新型手術(shù)方法［1］。MIDCAB通過單純的胸壁小切口游離 IMA有一定難度，有時(shí)需要擴(kuò)大胸壁切口，甚至切斷肋骨，還有可能造成IMA損傷而影響其遠(yuǎn)期通暢率。胸腔鏡輔助下游離IMA可以有更好的視野，能夠從容而完全地游離IMA及離斷其所有分支，不需要為取IMA而延長胸壁切口，因此，VACAB為真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。VACAB適用于單純前降支或?qū)侵沃Р∽兓颊?，也適用于多支血管病變、不適合再進(jìn)行胸骨正中切口手術(shù)且已通過介入導(dǎo)管等技術(shù)處理好前降支以外其他冠狀動(dòng)脈病變的患者。

與常規(guī)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，VACAB麻醉管理的主要不同點(diǎn)在于術(shù)中需要較長時(shí)間的OLV，而此類患者術(shù)前通常存在一定程度的心功能障礙，如本組5例術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示存在室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，3例左室射血分?jǐn)?shù)＜50%，因此，麻醉醫(yī)生需要同時(shí)面對(duì)心功能障礙和低氧血癥兩種挑戰(zhàn)，增大了麻醉處理的難度。與常規(guī)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相比，VACAB最大的優(yōu)點(diǎn)在于避免正中劈開胸骨，從而減少創(chuàng)傷，降低輸血概率和低心排等并發(fā)癥的發(fā)生。Miyaji等［2］比較了70例VACAB(組1)與37例病情相似、原本可行VACAB但接受常規(guī)非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的患者(組2)。結(jié)果表明，2組患者橋的通暢率相似，但與組2相比，組1患者術(shù)后需要正性肌力藥物的比例顯著降低，術(shù)后平均帶管時(shí)間和住院時(shí)間也顯著縮短，表明VACAB具有良好的可行性和優(yōu)越性。因此，麻醉醫(yī)生應(yīng)積極迎接和面對(duì)這種挑戰(zhàn)，為患者術(shù)中安全和術(shù)后早期拔管創(chuàng)造條件，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下。

3．1 術(shù)前準(zhǔn)備

良好的術(shù)前準(zhǔn)備有利于降低麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患者術(shù)前正在服用的藥物，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為除了血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和利尿劑之外，其他的藥物均應(yīng)用至術(shù)日晨，尤其是β受體阻滯劑［3］。β受體阻滯劑不僅具有良好的降壓和抗心律失常作用，還可有效地控制術(shù)中心率，降低心臟做功和心肌氧耗，增強(qiáng)圍術(shù)期心肌對(duì)缺血的耐受性。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的肺功能，對(duì)于呼吸儲(chǔ)備功能減低的患者應(yīng)及早給予戒煙、控制肺部感染、霧化吸入、加強(qiáng)深呼吸和排痰訓(xùn)練等處理。術(shù)前用藥我們采用艾司唑侖和嗎啡合用，可使患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)呈輕度嗜睡、對(duì)周圍環(huán)境淡漠的狀態(tài)，以消除其緊張情緒，避免心肌缺血發(fā)作。但應(yīng)注意對(duì)于全身情況和心功能較差的患者，術(shù)前用藥應(yīng)酌情減量，以防止出現(xiàn)血壓下降和呼吸抑制。

3．2 麻醉管理

3．2．1 麻醉藥物的選擇 此類手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，因此，在麻醉藥物的選擇上除應(yīng)考慮避免心血管功能抑制外，還應(yīng)考慮有利于患者術(shù)后早期拔管，縮短在ICU的停留時(shí)間。本組患者選擇的是舒芬太尼、依托咪酯、七氟烷和維庫溴銨。舒芬太尼是一種新型的選擇性μ受體激動(dòng)劑，其脂溶性約為芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為芬太尼的5～10倍，作用時(shí)間大約為1 h，其突出的優(yōu)點(diǎn)是具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，因而適用于冠脈搭橋手術(shù)的麻醉。我們采用的誘導(dǎo)劑量為1～2 μg·kg－1，維持劑量為 0．3 ～0．5 μg·kg－1·h－1，這與 Tritapepe等［4］報(bào)道的劑量相似，此劑量既能有效抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，又不影響術(shù)后早期拔管。依托咪酯是咪唑衍生物類靜脈全麻藥，具有起效快、作用時(shí)間短、對(duì)循環(huán)功能抑制輕微等特點(diǎn)。七氟烷等揮發(fā)性麻醉藥可通過增加NO釋放、激活蛋白激酶C和ATP敏感性鉀通道等機(jī)制發(fā)揮心臟保護(hù)作用［5］。Yao等［6］通過Meta分析表明，在冠脈搭橋手術(shù)中，相對(duì)于丙泊酚麻醉，七氟烷麻醉術(shù)后患者的心臟指數(shù)高、肌鈣蛋白Ⅰ濃度低、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間縮短。因此，對(duì)于冠脈搭橋手術(shù)，七氟烷比丙泊酚具有更好的心肌保護(hù)作用。維庫溴銨為經(jīng)典的中效非去極化肌松藥，對(duì)心血管功能影響小，無迷走神經(jīng)阻斷作用和組胺釋放作用，適用于心血管手術(shù)。

3．2．2 循環(huán)管理 本手術(shù)循環(huán)管理的原則與常規(guī)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)相同，術(shù)中應(yīng)盡力維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和心肌氧供需平衡。由于手術(shù)是在小切口下進(jìn)行，麻醉醫(yī)師不易觀察到心臟的收縮功能和前負(fù)荷狀態(tài)，我們采用FloTrac/Vigileo持續(xù)心輸出量監(jiān)護(hù)儀很好地解決了這個(gè)問題。FloTrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀是近年來應(yīng)用于臨床的新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，它可提供CO(CI)和SVV 2個(gè)重要指標(biāo)，可分別反映心臟的收縮功能和前負(fù)荷狀態(tài)。Button等［7］研究表明，在擇期心臟手術(shù)中，F(xiàn)loTrac/Vigileo測得的CO與經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管熱稀釋法測出的CO有良好的相關(guān)性，且FloTrac/Vigileo具有操作簡便、創(chuàng)傷小、無須冰水校準(zhǔn)、數(shù)據(jù)更新快等特點(diǎn)。SVV是由于機(jī)械通氣使胸內(nèi)壓發(fā)生變化而導(dǎo)致每搏量出現(xiàn)波動(dòng)的變異程度，是表明心臟對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)性的指標(biāo)。多項(xiàng)研究［8，9］表明，與 CVP等傳統(tǒng)靜態(tài)壓力指標(biāo)相比，SVV在動(dòng)態(tài)預(yù)測心臟對(duì)于補(bǔ)液治療所產(chǎn)生的效果方面具有更高的敏感性和特異性，可更好地指導(dǎo)實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療，從而優(yōu)化補(bǔ)液方案。SVV預(yù)測液體負(fù)荷反應(yīng)性的臨界值各項(xiàng)研究略有差異，通常在 9% ～13%，因此，臨床上普遍將SVV＜13%作為液體負(fù)荷充足的指標(biāo)［10］。本組結(jié)果表明，T1時(shí)點(diǎn) CI值為(2．4 ±0．3)L·min－1·m－2，低于正常值2．5 ～4．0 L·min－1·m－2，分析其原因，可能主要與術(shù)前心功能障礙、心肌缺血尚未改善以及容量負(fù)荷不足等因素有關(guān)。T2時(shí)點(diǎn)CI值顯著高于 T1時(shí)點(diǎn)(t=6．220，P=0．000)，且在正常值范圍內(nèi)，表明經(jīng)過冠狀動(dòng)脈搭橋血運(yùn)重建、調(diào)整前后負(fù)荷和內(nèi)環(huán)境后，心肌的供血情況和收縮功能得到明顯改善。本組T1時(shí)點(diǎn)的SVV值為(17．0±3.5)%，高于13%，提示在手術(shù)早期階段存在一定程度的容量缺失，這主要與術(shù)前限液、禁食水以及麻醉藥物對(duì)血管平滑肌的擴(kuò)張作用有關(guān)，而容量負(fù)荷不足是心臟收縮功能降低的重要原因之一。T2時(shí)點(diǎn)SVV值顯著低于 T1時(shí)點(diǎn)(t= －10．540，P=0.000)，是以SVV＜13%為目標(biāo)指導(dǎo)液體治療的結(jié)果，既增加了前負(fù)荷，又避免了容量負(fù)荷過度，從而有助于減少肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。由此可見，F(xiàn)loTrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀可實(shí)時(shí)、客觀地評(píng)估患者心功能和容量狀態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。但由于本組例數(shù)較少，F(xiàn)loTrac/Vigileo監(jiān)護(hù)儀在心臟微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的應(yīng)用尚需大樣本的臨床研究來驗(yàn)證。

術(shù)中吻合血管時(shí)由于壓迫心臟會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性低血壓，此時(shí)我們的處理是給予少量去氧腎上腺素或?qū)⑹中g(shù)床調(diào)整為20°頭低位，后者可在短時(shí)間內(nèi)快速增加回心血量，而同時(shí)又避免過多地增加液體負(fù)荷，有利于降低心肌氧耗。本組患者在麻醉誘導(dǎo)后即開始應(yīng)用尼卡地平 0．1 ～0．5 μg·kg－1·min－1，這與Radermecker等［11］報(bào)道的劑量一致，此劑量的尼卡地平可有效預(yù)防術(shù)中動(dòng)脈橋的痙攣。姜燕等［12］的研究表明，與硝酸甘油相比，尼卡地平可選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，降低心臟后負(fù)荷，同時(shí)還可增加CO，從而使心肌和全身的氧供維持在較高水平，有利于心肌保護(hù)。

3．2．3 呼吸管理 呼吸管理的重點(diǎn)是防治 OLV期間的低氧血癥。低氧血癥會(huì)直接降低冠心病患者的氧供，威脅其安全，故努力降低肺內(nèi)分流、提高動(dòng)脈氧合是OLV期間呼吸管理的關(guān)鍵。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，首先應(yīng)用纖維支氣管鏡重新確認(rèn)雙腔管位置，雙腔管位置正確是確保良好通氣和氧合的前提條件。其次，可采用非通氣側(cè)肺持續(xù)吹入氧氣2 L/min或施行持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)的方法。何秀莉等［13］和Fujiwara等［14］分別報(bào)道與非通氣側(cè)肺未加任何干預(yù)措施的對(duì)照組相比，OLV期間通過一細(xì)導(dǎo)管向非通氣側(cè)肺持續(xù)低壓吹入2 L/min氧氣或施行4 cm H2O的CPAP通氣，可顯著提高患者的PaO2，其機(jī)制是持續(xù)吹氧一方面可增加非通氣側(cè)肺的功能殘氣量，提高氧合，另一方面可使非通氣側(cè)肺產(chǎn)生一定張力，促使血液向通氣側(cè)轉(zhuǎn)移，有利于降低肺內(nèi)分流和維持通氣/血流平衡。再次，可在通氣側(cè)肺加用PEEP。Grichnik等［15］報(bào)道與通氣側(cè)肺未加PEEP的對(duì)照組相比，通氣側(cè)肺加用PEEP不僅可治療OLV期間的低氧血癥和肺不張，更為重要的是，PEEP作為肺保護(hù)性通氣策略的一部分，還可以降低機(jī)械通氣所致的急性肺損傷。通常應(yīng)用的PEEP值為4～10 cm H2O，過大的PEEP值會(huì)增加氣道壓和通氣側(cè)肺血管阻力，而氧合和分流并無進(jìn)一步改善。最后，應(yīng)注意與術(shù)者保持密切的溝通和配合，如SpO2進(jìn)一步減低，則應(yīng)通知術(shù)者及時(shí)改為雙肺通氣，待缺氧糾正后再繼續(xù)手術(shù)。本組有3例在OLV剛開始時(shí)出現(xiàn)SpO2下降，經(jīng)左肺持續(xù)吹入氧氣2 L/min及右肺加用5 cm H2O PEEP等處理后SpO2升至97%以上。術(shù)中還應(yīng)密切監(jiān)測氣道壓變化，控制氣道峰壓低于35 cm H2O，及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)，使PaCO2維持在35～45 mm Hg。經(jīng)以上處理，本組所有患者術(shù)中均較好地耐受了較長時(shí)間的OLV，且術(shù)后實(shí)現(xiàn)早期拔管，未發(fā)生明顯的肺部并發(fā)癥。

總之，對(duì)于此類手術(shù)的麻醉，除應(yīng)遵循非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的麻醉管理原則外，還應(yīng)特別重視胸腔鏡下手術(shù)時(shí)循環(huán)和呼吸管理的特殊性。只有維護(hù)好OLV期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)和氧供需平衡，才能保證患者圍術(shù)期安全，充分發(fā)揮此類手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。

1 Antona C，Pompilio G，Lotto AA，et al．Video-assisted minimally invasive coronary bypass surgery without cardiopulmonary bypass．Eur J Cardiothorac Surg，1998，14(Suppl 1):S62 － S67．

2 Miyaji K，Wolf RK，F(xiàn)lege JB Jr．Surgical results of video-assisted minimally invasive direct coronary artery bypass．Ann Thorac Surg，1999，67(4):1018 －1021．

3 WolfA， McGoldrick KE． Cardiovascularpharmacotherapeutic considerations in patients undergoing anesthesia．Cardiol Rev，2011，19(1):12－16．

4 Tritapepe L，Voci P， Di Giovanni C， et al． Alfentanil and sufentanil in fast-track anesthesia for coronary artery bypass graft surgery．J Cardiothorac Vasc Anesth，2002，16(2):157 －162．

5 Yildirim V，Doganci S，Avdin A，et al．Cardioprotective effects of sevoflurane，isoflurane，and propofol in coronary surgery patients:a randomized controlled study．Heart Surg Forum，2009，12(1):E1 －E9．

6 Yao YT， Li LH． Sevoflurane versus propofol for myocardial protection in patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery:a meta-analysis of randomized controlled trials．Chin Med Sci J，2009，24(3):133 －141．

7 Button D，Weibel L，Reuthebuch O，et al．Clinical evaluation of the FloTrac/Vigileo system and two established continuous cardiac output monitoring devices in patients undergoing cardiac surgery．Br J Anaesth，2007，99(3):329 －336．

8 Marik PE，Cavallazzi R，Vasu T，et al．Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients:a systematic review of the literature．Crit Care Med，2009，37(9):2642 －2647．

9 Mayer J，Boldt J，Mengistu AM，et al．Goal-directed intraoperative therapy based on autocalibraed arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients:a randomized，controlled trial．Crit Care，2010，14(1):R18．

10 Zhang Z，Lu B，Sheng X，et al．Accuracy of stroke volume variation in predicting fluid responsiveness:a systematic review and meta-analysis．J Anesth，2011，25(6):904 －916．

11 Radermecker MA，Grenade T，Cao-Thian SK，et al．Nicardipine protocol for CABG using the radial artery clinical and angiographic data．Acta Chir Belg，2001，101(4):185 －189．

12 姜 燕，王天龍，楊拔賢．尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾對(duì)冠狀動(dòng)脈搭橋期間全身和組織氧合的影響．臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(3):179－182．

13 何秀莉，袁清霞，陳 鍇．全麻單肺通氣期間非通氣側(cè)肺持續(xù)低壓吹氧預(yù)防低氧血癥的觀察．第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(22):2109．

14 Fujiwara M，Abe K，Mashimo T．The effect of positive endexpiratory pressure and continuous positive airway pressure on the oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation with propofol anesthesia．J Clin Anesth，2001，13(7):473 －477．

15 Grichnik KP，Shaw A．Update on one-lung ventilation:the use of continuous positive airway pressure ventilation and positive endexpiratory pressure ventilation-clinicalapplication．CurrOpin Anaesthesiol，2009，22(1):23 －30．