鄭春鵬 傅俊惠 吳智勇 杜澤森 李佳杰 李卓毅 張澤淳

(廣東省汕頭市中心醫(yī)院 中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院腫瘤外科，汕頭 515031)

傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。如何有效減少手術(shù)的創(chuàng)傷，促進(jìn)患者早日康復(fù)，成為食管癌外科治療的研究要點(diǎn)。腔鏡技術(shù)的發(fā)展為解決這一問題提供了一個(gè)契機(jī)［1］。近年來，腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，國內(nèi)有條件的醫(yī)療中心陸續(xù)開展了胸腔鏡、腹腔鏡下食管癌的外科治療［2～4］，目前國內(nèi)開展胸、腹腔鏡下食管癌切除術(shù)胸部多采用側(cè)臥位，腹部有的術(shù)者位于患者右側(cè)，有的位于患者兩腿中間，手術(shù)清掃隆突下淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)、胃左淋巴結(jié)和切斷胃短動(dòng)脈較為困難，容易誤傷周圍器官。我院從2006年開始開展腔鏡下食管癌切除術(shù)，至2012年8月已完成137例。我們?cè)诳偨Y(jié)早期治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2011年6月～2012年8月采用側(cè)俯臥位行胸、腹腔鏡下食管癌切除術(shù)45例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組45例，男32例，女13例。年齡45～73歲，平均56．9歲。主訴有吞咽梗阻感39例，胸痛2例，胸部不適2例，嘔吐黏液1例，體檢發(fā)現(xiàn)1例。病程1周～3個(gè)月，均無明顯陽性體征。均胃鏡活檢病理確診為食管鱗癌。食管上段6例，中段26例，下段13例。均為單發(fā)病灶，長(zhǎng)1．5～5．0 cm，(3．5±1．5)cm。根據(jù)胸腹部 CT、頸部彩超行術(shù)前分期，cT1N0M06例，cT2N0M07例，cT2N1M03例，cT2N2M01例，cT3N0M017例，cT3N1M011例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):cTNM 分期為 T1～3N0～1M0的Ⅰ～Ⅲ期食管癌，無胸、腹部手術(shù)史。

1．2 方法

雙腔氣管插管，靜吸復(fù)合麻醉，胸部手術(shù)時(shí)左肺通氣。手術(shù)分三步完成。

第一步，胸部手術(shù):患者取左側(cè)側(cè)俯臥位，前傾45°。術(shù)者、扶鏡手位于患者的腹側(cè)，術(shù)者位于頭側(cè)，扶鏡手位于腳側(cè)，助手位于患者的背側(cè)。右胸腋前線第7肋間做12 mm切口，第8肋間腋后線向后3 cm做12 mm切口，第3肋間腋前線做5 mm切口，第5肋間肩胛骨前2 cm做12 mm切口，置入腹腔鏡用的帶瓣膜trocar，根據(jù)術(shù)中需要選擇第7或第8肋間切口建立腔鏡孔，其余3個(gè)作為操作孔。其中一操作孔接CO2，用CO2建立氣胸，壓力4～5 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，使肺萎陷，充分顯露術(shù)野;一操作孔接中心吸引，保持持續(xù)低壓吸引，吸除手術(shù)過程產(chǎn)生的煙霧。胸腔內(nèi)食管游離和淋巴結(jié)清掃順序與側(cè)臥位相似。探查腫瘤后，游離并切斷奇靜脈。游離上段食管，清掃上段食管旁淋巴結(jié)。顯露右鎖骨下動(dòng)脈，清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。游離中下段食管，清掃中下段食管旁淋巴結(jié)。隨后清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。最后清掃隆突下淋巴結(jié)。

第二步，腹部手術(shù):患者取平臥位，頭高腳低分腿位，右傾30°。術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間。在臍下緣建立12 mm觀察孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm處建立12 mm主操作孔，右鎖骨中線肋緣下3 cm處和雙側(cè)鎖骨中線與臍水平交點(diǎn)建立3個(gè)5 mm操作孔。腹腔內(nèi)胃游離和淋巴結(jié)清掃順序如下:沿胃大彎游離胃，向下至幽門下方。向上切斷胃短血管，至賁門左側(cè)，清掃賁門左淋巴結(jié)，然后清掃胃左血管旁淋巴結(jié)，切斷胃左動(dòng)靜脈。最后切開小網(wǎng)膜。清掃賁門右淋巴結(jié)。上腹正中做長(zhǎng)約5 cm切口，將胃提出腹壁外，制成管狀胃。

第三步，頸部手術(shù):患者墊高肩部，頭后仰，頭右偏。沿頸動(dòng)脈鞘內(nèi)緣與氣管食管間清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。與右側(cè)胸腔貫通。將食管和管狀胃從氣管食管旁溝向上提拉至頸部，用吻合器行食管胃左頸吻合。

2 結(jié)果

45例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間200～350 min，(260±60)min。術(shù)中出血量50～400 ml，(200±80)ml。術(shù)后胸腔引流總量 450 ～1600 ml，(860 ±330)ml。術(shù)后住院時(shí)間 7 ～35 d，(10 ±3)d。1例術(shù)后第2天胸管引流出咖啡色胃液，考慮吻合口漏，予切斷吻合口，開腹將胸胃拉至腹腔，發(fā)現(xiàn)為胸胃穿孔，修補(bǔ)后重新行食管胃頸部吻合，術(shù)后吻合口漏，保守治療4周愈合。術(shù)后肺部感染4例，喉返神經(jīng)損傷2例，心律失常2例，切口感染1例，胃癱1例(術(shù)后5周帶鼻飼管出院，術(shù)后10周復(fù)查鋇餐，胃排空恢復(fù))。并發(fā)癥發(fā)生率 24．4%(11/45)。

術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌，共清掃淋巴結(jié)693枚，每例12～28枚，(15．4±5．8)枚，按照 2009年AJCC第7版術(shù)后食管癌病理分期，ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期10例，ⅡB期14例，ⅢA期11例，ⅢB期4例。術(shù)后隨訪1～13個(gè)月，平均6．5月，36例復(fù)查胸片、上消化道鋇餐、肝B超檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來，腔鏡手術(shù)因微創(chuàng)，出血少，患者疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)越來越被大家認(rèn)可［2，5，6］。國內(nèi)外報(bào)道腔鏡下淋巴結(jié)清掃可達(dá)到開放手術(shù)同等的效果［7～9］，能夠達(dá)到腫瘤根治的目的［5］。本組 45 例均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸開腹。淋巴結(jié)清掃數(shù)目達(dá)到AJCC第7版的要求(淋巴結(jié)清掃數(shù)目不少于12枚)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率24．4%(11/45)。我們認(rèn)為側(cè)俯臥位胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)技術(shù)上安全可行。

胸、腹腔鏡下食管癌切除術(shù)需要在有限的數(shù)個(gè)操作孔下完成復(fù)雜的食管癌切除術(shù)，為達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷的目的，患者的體位、手術(shù)者的站位、操作孔的設(shè)置非常重要。目前國內(nèi)胸腔鏡下行食管癌切除術(shù)，采用最多的是側(cè)臥位，其優(yōu)點(diǎn)是:站位和視角與傳統(tǒng)開胸一致，術(shù)野中重要臟器位置與開放手術(shù)最接近，初學(xué)者易于適應(yīng);術(shù)中若需中轉(zhuǎn)開胸，無需更換體位。但其不利之處是:食管床位于術(shù)野的最低位，術(shù)中需應(yīng)用吸引器吸出滲出的血液，以免影響術(shù)野;需應(yīng)用五爪拉鉤壓肺，協(xié)助暴露術(shù)野，使原已狹窄的空間中置入了多種器械，影響操作;對(duì)助手的要求較高。近年來有術(shù)者嘗試俯臥位手術(shù)［3］，術(shù)者位于患者右側(cè)，助手位于術(shù)者左手側(cè)。其優(yōu)點(diǎn)是:可以雙肺通氣;由于重力以及人工氣胸的作用，有較大的操作空間，無需使用五爪拉鉤壓肺，減少肺部并發(fā)癥;由于重力作用，術(shù)中滲血不會(huì)影響術(shù)野;左喉返神經(jīng)顯露更為理想［10］。不利之處是:術(shù)野解剖結(jié)構(gòu)、參照物與開放手術(shù)的變化較大，初學(xué)者難以在短時(shí)間內(nèi)適應(yīng);術(shù)中若需中轉(zhuǎn)開胸，需更換成側(cè)臥位［3］，耽誤時(shí)間。

我們采用側(cè)俯臥位的辦法兼顧了左側(cè)臥位和俯臥位的雙重優(yōu)點(diǎn):側(cè)俯臥位加人工氣胸能充分顯露視野，食管不在術(shù)野的最低位，避免術(shù)中滲血影響術(shù)野和需使用吸引器吸除積血;術(shù)中使用人工氣胸，由于重力作用，肺下垂，能很好地顯露食管，不需五爪拉鉤，減少了對(duì)肺的刺激;術(shù)者與扶鏡手位于患者的同一側(cè)，視野方向相同，便于協(xié)作配合;操作器械與食管相垂直，活動(dòng)空間增大;食管分離后可將食管提吊抬起，避免損傷周圍臟器(開展初期，我們采用側(cè)臥位有損傷氣管膜部的經(jīng)歷);側(cè)俯臥位能更好地顯露右鎖骨下動(dòng)脈和隆突，有利于清掃右喉返神經(jīng)及隆突下淋巴結(jié)，避免損傷氣管膜部;側(cè)俯臥位較俯臥位胸腔內(nèi)臟器的結(jié)構(gòu)變化小，有利于術(shù)者盡快適應(yīng)腔鏡下臟器結(jié)構(gòu)位置的變化，初學(xué)者容易掌握;一旦發(fā)生手術(shù)意外，較俯臥位能更快地中轉(zhuǎn)開胸;對(duì)助手的要求較低;側(cè)俯臥位較側(cè)臥位能更好地顯露左喉返神經(jīng)，有利于左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃。側(cè)俯臥位的不利之處是:術(shù)中需單側(cè)肺通氣;患者左上肢在手術(shù)過程中受壓較嚴(yán)重，應(yīng)注意保護(hù)。

目前國內(nèi)行此手術(shù)時(shí)腹部常見的體位是頭高腳低“人”字形臥位，有的單位術(shù)者位于患者右側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿之間，助手位于患者左側(cè);有的單位術(shù)者位于患者兩腿中間，扶鏡手位于患者右側(cè)，助手同樣位于患者左側(cè)。我們采用術(shù)者位于患者左側(cè)，扶鏡手位于患者兩腿中間，助手位于患者右側(cè)的方法，操作簡(jiǎn)便，能充分顯露手術(shù)視野，避免站在患者一側(cè)的扶鏡手與站在患者兩腿中間的術(shù)者相互干擾。腹部手術(shù)的難點(diǎn)在于分離胃左血管和胃短血管。胃脾韌帶短，脾容易受損出血，這是造成中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一［11］。術(shù)者位于患者左側(cè)最有利于顯露和處理胃短動(dòng)脈、胃左動(dòng)靜脈。術(shù)者位于患者右側(cè)，距離胃短動(dòng)脈較遠(yuǎn)，較易受到胃的阻擋，操作不夠靈活。

患者的體位和任何一種操作者的站位都是胸外科醫(yī)師不斷探索和經(jīng)驗(yàn)積累的結(jié)果，各具優(yōu)缺點(diǎn)，需團(tuán)隊(duì)的協(xié)作配合，長(zhǎng)時(shí)間磨合。我們認(rèn)為，胸、腹腔鏡下食管癌切除術(shù)的胸部手術(shù)采用側(cè)俯臥位，腹部手術(shù)采用術(shù)者位于患者左側(cè)、扶鏡手位于患者兩腿中間的站位對(duì)助手要求低，手術(shù)安全可行，可減少誤傷，比較適合初學(xué)者更快適應(yīng)腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)和操作。

1 傅劍華，謝 絢．食管癌切除路徑及淋巴結(jié)清掃范圍的爭(zhēng)議與共鳴．中華胃腸外科雜志，2011，14(9):667 －670．

2 葉中端，朱成楚，葉加洪，等．胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療食管癌的應(yīng)用體會(huì)．腹腔鏡外科雜志，2011，16(2):110 －112．

3 譚黎杰，王 群，馮明祥，等．一種新的食管切除術(shù)——俯臥位胸腔鏡食管癌切除術(shù)(附8例報(bào)告)．中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(5):720－721．

4 鄭春鵬，傅俊惠，吳智勇，等．胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌切除術(shù)10 例．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(7):581 －583．

5 王 群，蔣 偉．腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌治療中的應(yīng)用．中華胃腸外科雜志，2011，14(9):683 －685．

6 Biere SS，Cuesta MA，Van Der Peet D．Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer:a systematic review and metaanalysis．Minerva Chir，2009，64(2):121 －133．

7 朱成楚，陳仕林，葉敏華，等．電視胸腔鏡下食管癌手術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃．中華外科雜志，2005，43(10):628 －630．

8 鄭春鵬，傅俊惠，吳智勇，等．胸腔鏡下食管癌切除胸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果及安全性．廣東醫(yī)學(xué)，2009，30(8):1133－1135．

9 Decker G，Coosemans W，De Leyn P，et al．Minimally invasive esophagectomy for cancer．Eur J cardiothorac Surg，2009，35(1):13－21．

10 Palanivelu C，Prakash A，Senthikumar R，et al．Minimally invasive esophagectomy:thoracoscopic mobilization of the esophagus and mediastinal lymphadenectomy in prone position－experience of 130 patients．J Am Coll Surg，2006，203(1):7 －16．

11 蔣曉俠，林 治，譚黎杰，等．腹腔鏡在微創(chuàng)三切口食管癌手術(shù)中的應(yīng)用．中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):825－828．