范育林 龔仁華 孫登群 蔡 軍 徐正濤 阮本良

(武警安徽總隊(duì)醫(yī)院南區(qū)普外科 全國(guó)武警腹腔鏡外科應(yīng)用中心，合肥 230061)

1993年Wayand等［1］報(bào)道首例腹腔鏡肝癌切除術(shù)。但由于術(shù)野暴露差、出血難以控制、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)仍無(wú)腹腔鏡肝癌切除術(shù)的大宗病例報(bào)道。在嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，我院2008年4月～2012年4月成功開(kāi)展腹腔鏡肝癌切除術(shù)21例，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組21例，男14例，女7例，年齡28～71歲，平均48．5歲。乙型肝炎表面抗原(HBS-Ag)(+)18例。無(wú)黃疸。CT檢查提示腫瘤均為單發(fā)，瘤體直徑3～6 cm，平均4.5 cm，位于Ⅱ～Ⅲ段2例，Ⅳ段下緣1例，Ⅴ～Ⅵ段17例，Ⅶ段1例。無(wú)腹水。合并肝硬化19例。肝功能Child分級(jí)A級(jí)20例，B級(jí)1例。甲胎蛋白(AFP)＜20 μg/L 3例，＞20 μg/L 18 例(80 ～560 μg/L，平均380 μg/L)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性肝癌，單發(fā)，直徑≤6 cm，無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，一般情況好，無(wú)腹水，無(wú)黃疸，能耐受手術(shù)。

1．2 方法

全身麻醉，CO2氣腹壓維持在14 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。臍下置30°腹腔鏡，根據(jù)鏡下瘤體位置于劍突下或左、右，肋緣下鎖骨中線，腋中線做3個(gè)操作口。檢查腫瘤部位，腹腔其他部位有無(wú)轉(zhuǎn)移。電刀結(jié)合超聲刀分離肝周韌帶，離腫瘤邊緣2 cm做預(yù)切線，邊電凝離斷邊分離肝組織，如有較粗管道行鈦夾夾閉。由外至內(nèi)，由淺入深，完整切除腫瘤，反復(fù)沖洗，檢查創(chuàng)面有無(wú)出血或膽漏，并予以相應(yīng)的縫扎、夾閉、電凝處理。對(duì)于術(shù)中暴露差，切除困難、風(fēng)險(xiǎn)高的病例，可根據(jù)瘤體的具體位置于劍突下或左、右上腹肋緣下做6～8 cm切口，放置Handport進(jìn)行手助下操作。術(shù)畢標(biāo)本放入標(biāo)本袋從劍突下切口或手助切口取出，創(chuàng)面置管引流。術(shù)后常規(guī)止血、抗炎、補(bǔ)液、保肝處理。術(shù)后1個(gè)月行肝動(dòng)脈造影以便發(fā)現(xiàn)微小子灶及行介入治療。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，其中4例行手助腹腔鏡下肝癌切除。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間70～150 min，平均95 min。出血120～600 ml，平均280 ml。住院時(shí)間6～13 d，平均8．5 d。術(shù)后病理均為早期肝細(xì)胞性肝癌。隨訪17例，隨訪時(shí)間1～33個(gè)月，其中隨訪＜12個(gè)月8例，1～2年5例，＞2年4例。15例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CT，無(wú)復(fù)發(fā)。17例隨訪病例中(術(shù)前AFP升高16例)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查AFP，恢復(fù)正常3例，下降9例，無(wú)明顯變化5例。14例存活，3例術(shù)后6～8個(gè)月復(fù)查CT提示肝內(nèi)多發(fā)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，伴門(mén)靜脈癌栓形成，其中1例術(shù)后5個(gè)月劍突下戳口處種植轉(zhuǎn)移行局部切除。3例復(fù)發(fā)者分別于術(shù)后第9、12、16 個(gè)月死亡。

3 討論

3．1 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的評(píng)價(jià)

腹腔鏡肝癌切除術(shù)為肝臟惡性腫瘤提供了全新的治療手段，切口小，疼痛輕，進(jìn)食早，有利于早期下床活動(dòng)。腹腔鏡肝癌切除術(shù)的近期療效、生存質(zhì)量和生存期與傳統(tǒng)手術(shù)相近，國(guó)內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2～4］。由于該手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)器械要求高，國(guó)內(nèi)仍缺乏大宗病例前瞻性比較研究。

3．2 腹腔鏡肝癌切除術(shù)的適應(yīng)證

目前國(guó)內(nèi)無(wú)統(tǒng)一的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)為:①瘤體位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段;②深度位于肝臟相對(duì)表淺部位，未浸及第一、第二肝門(mén);③腫瘤直徑不超過(guò)8 cm為宜，瘤體過(guò)大，術(shù)野暴露差，出血難以有效控制;④腫瘤無(wú)肝內(nèi)及其他遠(yuǎn)處部位轉(zhuǎn)移;⑤肝功能Child分級(jí)A、B級(jí)，評(píng)估殘肝量能滿足機(jī)體需要。

3．3 手術(shù)的難點(diǎn)及操作技巧

①根據(jù)腫瘤的大小、位置、形態(tài)等特點(diǎn)，術(shù)前正確判斷肝臟的預(yù)切線，既保證切除腫瘤的徹底性，也要考慮到殘肝量及周邊重要管道結(jié)構(gòu)不受損傷。②切肝過(guò)程中出血的處理:由于肝臟血供十分豐富且多合并肝硬化，腔鏡下肝門(mén)阻斷及縫合止血均相當(dāng)困難，預(yù)防術(shù)中大出血是手術(shù)成功和安全的有效保證。超聲刀可凝固3 mm以?xún)?nèi)的小血管和膽管，運(yùn)用超聲刀斷肝止血效果確切，但速度慢，時(shí)間長(zhǎng)，實(shí)踐中由于肝臟淺表1 cm內(nèi)常無(wú)粗大的管道結(jié)構(gòu)，我們體會(huì)淺表肝組織用電鉤燒灼離斷，深部結(jié)構(gòu)用超聲刀邊分離、邊電凝離斷，兩者結(jié)合運(yùn)用。③手助腹腔鏡肝癌切除術(shù)將腹腔鏡下和開(kāi)腹有機(jī)結(jié)合，保留了微創(chuàng)特點(diǎn)的同時(shí)，發(fā)揮了手的觸覺(jué)和靈巧操作的特點(diǎn)。手助腹腔鏡肝癌切除術(shù)可以較好地暴露術(shù)野，能及時(shí)控制術(shù)中出血，特別是對(duì)較大血管的分離、縫扎的運(yùn)用，如行左肝外葉切除時(shí)，常規(guī)縫扎左肝靜脈，降低了手術(shù)的難度，必要時(shí)能有效施行肝門(mén)阻斷，提高手術(shù)的成功率和安全性。

由于腹腔鏡下肝癌切除術(shù)仍處于探索階段，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步總結(jié)和積累［5～8］，對(duì)術(shù)者的操作能力要求高，我們主張適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握，且不可盲目普及以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Wayand W，WoisetchlagerR．Laparoscopic resection ofliver metastasis．Chirurg，1993，64(3):195 －197．

2 蔡秀軍，林立忠，虞 洪，等．腹腔鏡肝癌切除術(shù)15例報(bào)告．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2005，5(1):15 －17．

3 汪文樞，盧榜裕，蔡小勇，等．腹腔鏡肝左外葉切除治療原發(fā)性肝癌23例．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(5):389－390．

4 劉一人，王耀東，嚴(yán)茂林，等．腹腔鏡肝癌切除術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的療效分析．武警醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27(4):269 －271．

5 王耀東，李立幟，田毅峰，等．腹腔鏡規(guī)則性左肝外葉切除術(shù)15例．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):15 －16．

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7 李夢(mèng)陽(yáng)，梁中驍，羅建強(qiáng)，等．完全腹腔鏡肝葉切除術(shù)24例臨床報(bào)告．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(3):320 －321．

8 王宏光，張煊，董家鴻，等．腹腔鏡肝切除技術(shù)的優(yōu)化．中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2010，17(6):538 －542．