何信眾 周海軍 周 君

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院外科，嘉興 314001)

三鏡聯(lián)合是指十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡治療膽管結(jié)石，適用于膽源性胰腺炎、重癥膽管炎和Mirrizi綜合征病人［1］。先行十二指腸鏡鼻膽管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，待有效控制膽道感染，病人生理狀況穩(wěn)定后行腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopiccommonbileduct exploration，LCBDE)。我院2007年5月～2012年1月對(duì)39例膽總管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合序貫治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組39例，男23例，女16例。年齡45～75歲，平均55.2歲。均有腹痛、黃疸、發(fā)熱。病程1～5 d，平均 2.1 d。體溫 39．0 ～41.1 ℃，平均 39．7℃。行ENBD術(shù)前血壓65～160/50～105 mm Hg?？偰懠t素 165～285 μmol/L(我院正常值:3．4～20.5 μmol/L)，直接膽紅素 148 ～275 μmol/L(我院正常值:0～6．84 μmol/L);轉(zhuǎn)氨酶升高 35例，ALT 75～320 U/L(我院正常值:0～54 U/L)，AST 71～330 U/L(我院正常值:0～45 U/L)，GGT 238～330 U/L(我院正常值:4～50 U/L);WBC(20～27)×109/L，平均 22．5 ×109/L。肝功能 Child-Pugh 分級(jí)B級(jí)31例，C級(jí)8例。術(shù)前均行B超、CT檢查或MRCP證實(shí)膽總管結(jié)石:膽總管內(nèi)徑1．0～3．0 cm，平均1．8 cm;25例膽總管結(jié)石單發(fā)，14例多發(fā)(2～10枚，平均3．5 枚);結(jié)石大小 0．5 ～3．0 cm，平均1．7 cm。35例合并膽囊結(jié)石1～16枚，平均4．5枚;結(jié)石大小0．5 ～2．5 cm，平均1．6 cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病急驟、病情嚴(yán)重;出現(xiàn)腹痛、寒顫、高熱、黃疸;體溫≥39．0℃;白細(xì)胞 ＞20×109/L;B超、CT檢查或MRCP證實(shí)膽總管結(jié)石，膽總管內(nèi)徑1．0～3．0 cm;排除膽管腫瘤。

1．2 方法

1．2．1 ENBD 治療前檢查肝腎功能、血淀粉酶，建立靜脈通路補(bǔ)液、抗感染，術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。十二指腸鏡插管先抽取膽汁減壓、膽汁培養(yǎng)，再行ERCP。插管困難者先行乳頭切開(本組僅2例乳頭切開)，固定鼻膽管持續(xù)引流，繼續(xù)抗感染、護(hù)肝、維護(hù)內(nèi)環(huán)境平衡、營養(yǎng)支持等非手術(shù)治療。1．2．2 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管取石一期吻合必須符合以下條件才手術(shù):臨床癥狀明顯緩解，體溫正常，血白細(xì)胞 ＜10×109/L，肝功能 Child-Pugh分級(jí)A級(jí)。氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，建立CO2氣腹。常規(guī)四孔法放置trocar，解剖膽囊三角，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，游離膽囊，距十二指腸上緣5 mm處向上切開膽總管前壁1～2 cm，電子膽道鏡探查后，根據(jù)結(jié)石不同位置使用直接鉗夾、膽道鏡下取石籃、沖洗、鈥激光碎石［鈥激光系統(tǒng)采用ACU－H2C鈥激光治療機(jī)，愛科凱能科技(北京)有限公司］等方法取石。經(jīng)膽道鏡證實(shí)無殘留結(jié)石，4-0可普羅林線縫合膽總管切口，切除膽囊，常規(guī)肝下放置引流管，從戳孔引出。

2 結(jié)果

39例ENBD均成功，其中2例因乳頭結(jié)石嵌頓行EST取石后置管。39例膽汁均呈膿性，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:大腸埃希菌17例，肺炎克雷伯菌8例，糞腸球菌5例，銅綠假單胞菌4例，陰溝腸桿菌3例，未培養(yǎng)出細(xì)菌2例。術(shù)前引流6～12 d，平均7．3 d。37例行LC+LCBDE一期吻合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)ENBD引流3～7 d，平均5．2 d;2例 EST術(shù)后1周行 LC。手術(shù)時(shí)間60～200 min，平均100 min。術(shù)中出血量20～110 ml，平均 70 ml。術(shù)后腹腔引流量≤10 ml/d，排除引流管堵塞，B超檢查無腹腔積液者拔除引流管，腹腔引流管留置時(shí)間24～96 h，平均48 h。住院12～21 d，平均16．2 d。無膽漏、腹膜炎、出血、胰腺炎發(fā)生。36例隨訪6～52個(gè)月，平均24．6月，2例術(shù)后24個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)經(jīng)EST治愈。

3 討論

3．1 ENBD可以快速減壓、引流，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件

膽總管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎是肝膽外科常見的急、危重癥，發(fā)病基礎(chǔ)是膽道梗阻及細(xì)菌感染，臨床表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。膽總管結(jié)石可以導(dǎo)致:急性和慢性膽管炎;全身感染;肝損害;膽源性胰腺炎［2］。膽管炎一旦發(fā)生，極易出現(xiàn)膽源性膿毒血癥和多器官功能衰竭。膽道梗阻、膽道內(nèi)高壓是膽管炎的主要原因，治療膽管炎首要目的是搶救生命，及時(shí)有效地解除梗阻，通暢引流膽道無疑是本病治療的關(guān)鍵。治療膽總管結(jié)石梗阻所致膽管炎手術(shù)方式主要有3種方式。①膽總管切開取石+T管引流+術(shù)后二期膽道鏡取石:多年來，膽總管切開取石+T管引流是治療膽總管結(jié)石合并膽管炎的首選術(shù)式［3，4］。該方式創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)中不易取凈結(jié)石，術(shù)后需要較長時(shí)間帶T管，但該術(shù)式不失為無十二指腸鏡技術(shù)的基層醫(yī)院搶救膽管炎簡單有效的術(shù)式。②經(jīng)皮肝膽管引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)+二期開腹或腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡探查取石:PTCD操作簡單，能及時(shí)減壓，對(duì)高位膽管或非結(jié)石阻塞效果較好，但引流管易脫落和被堵塞。③三鏡聯(lián)合:ENBD或EST+LC+LCBDE。隨著十二指腸鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，許多膽道梗阻病人通過內(nèi)鏡膽道引流得到有效處理。ENBD急診引流即刻引流出大量濃汁，由于內(nèi)鏡下取石時(shí)間較ENBD明顯延長，而且膽管炎患者病情嚴(yán)重，結(jié)石大多阻塞膽管，取石困難，所以不主張一期取石，必須堅(jiān)持引流、減壓原則。ENBD治療急性膽管炎優(yōu)勢明顯，而且操作相對(duì)簡單，損傷小，操作時(shí)間短，不需要麻醉和開腹手術(shù)，對(duì)生理干擾極小，能迅速有效解除膽道梗阻，減壓引流，使患者平穩(wěn)度過危險(xiǎn)期，避免了急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［5］。本組39例行ENBD治療后24 h膽管炎癥狀均明顯緩解，無一例死亡。

3．2 合理應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石

通過膽道減壓和引流，可減輕膽道感染，降低梗阻性黃疸水平，改善患者臨床癥狀，減少急診手術(shù)率，并可改善全身情況，為患者在較理想的情況下接受腹腔鏡膽道探查創(chuàng)造了條件，降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。術(shù)前放置ENBD的優(yōu)點(diǎn):緩解膽道梗阻，引流膽汁，降低膽道壓力;必要時(shí)可沖洗膽管，引流膿性膽汁，減輕膽道感染;鼻膽管具有術(shù)中示蹤作用，可作為術(shù)中辨認(rèn)膽總管的標(biāo)志，有利于術(shù)中膽總管切開［6］。本組 39例急性化膿性膽管炎經(jīng)過ENBD引流6～12 d后從危重轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，肝功能從Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)轉(zhuǎn)為A級(jí)。LC+LCBDE術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石對(duì)膽道損傷小，能夠直視下觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，了解膽總管下端通暢情況，避免取石盲目性、膽道探查副損傷，降低術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率。由于膽總管內(nèi)預(yù)存有鼻膽管，術(shù)中可作為尋找膽總管的標(biāo)識(shí)和引導(dǎo)，對(duì)炎癥嚴(yán)重的“冰凍”膽囊三角、Mirrizi綜合征病例有助于防止膽道損傷，更具微創(chuàng)性。LCBDE后留置T管與一期吻合存在爭議，留置T管理由主要在于對(duì)術(shù)后膽道不暢導(dǎo)致膽漏的擔(dān)憂，本組由于膽總管內(nèi)預(yù)置管，可以很好地保障一期吻合的安全性。LCBDE一期吻合的指征:術(shù)中結(jié)石徹底取浄，不需要經(jīng)T管竇道處理殘余結(jié)石(術(shù)中經(jīng)膽道鏡證實(shí));膽總管直徑＞10 mm;膽總管下端通暢［7］。

3．3 三鏡聯(lián)合序貫治療膽總管結(jié)石合并膽管炎的安全性

三鏡聯(lián)合治療膽總管結(jié)石有2種聯(lián)合方法:①EST+LC;②ENBD+LC+LCBDE。EST治療無法一次性處理膽囊結(jié)石，EST處理膽總管結(jié)石較大、較多或解剖變異的病例存在困難，而且EST必須切開Oddi括約肌，術(shù)后可能出現(xiàn)膽腸穿孔、胰腺炎、腸液反流膽管、肝內(nèi)膽管積氣等并發(fā)癥。三鏡聯(lián)合序貫治療膽總管結(jié)石梗阻所致膽管炎能夠?qū)尵壬c術(shù)后生活質(zhì)量及微創(chuàng)理念很好結(jié)合，關(guān)鍵點(diǎn)在于迅速有效的膽道減壓、引流，本組39例經(jīng)膽道引流后腹痛、發(fā)熱、精神抑制表現(xiàn)均消失，肝功能從Child-Pugh B級(jí)或C級(jí)轉(zhuǎn)為A級(jí)，鼻膽管平均留置7．3 d即行LCBDE一期吻合，減輕了病人痛苦。三鏡聯(lián)合治療的禁忌證:①病情危重?zé)o法耐受手術(shù);②凝血功能障礙;③重度食管靜脈曲張合并消化道出血。雖然三鏡聯(lián)合序貫治療膽總管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎療效滿意、安全合理，但在選擇治療方式時(shí)要根據(jù)病人的具體情況決定，不要為了追求微創(chuàng)方式而忽略術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，應(yīng)將開腹手術(shù)作為微創(chuàng)方案的補(bǔ)充，嚴(yán)格掌握中轉(zhuǎn)開腹指征，避免加重對(duì)病人的損傷［8］。

總之，三鏡聯(lián)合序貫治療方式在腹腔鏡手術(shù)前放置鼻膽管引流降低了膽道壓力，改善了全身狀況，術(shù)后代替T管作為膽道支架繼續(xù)引流膽汁，降低膽道壓力，有效保障膽總管一期吻合的安全。我們有以下體會(huì):①三鏡聯(lián)合序貫治療膽總管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎治療的關(guān)鍵在于膽道引流，首期不強(qiáng)求取石;②病人經(jīng)引流創(chuàng)造條件后采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石一期吻合符合微創(chuàng)和保持生理原則;③三鏡聯(lián)合治療技術(shù)要求相對(duì)較高，膽總管結(jié)石合并急性化膿性膽管炎病人病情復(fù)雜多樣，應(yīng)結(jié)合具體病情、醫(yī)院條件、醫(yī)生三鏡操作技巧選擇不同的治療方式。

1 楊 鎮(zhèn)，主編．膽道外科學(xué)圖解．上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2009．188．

2 吳在德，吳肇漢，主編．外科學(xué)．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．545．

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4 李 勝，吳耀祿．急性重癥膽管炎50例治療分析．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(7):843．

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