滕 洪 王述民 侯維平 高 昕

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院胸外科，沈陽 110016)

肺大皰是自發(fā)性氣胸發(fā)病的主要原因之一，彌漫性肺大皰是肺大皰的一種特殊類型，是指彌漫發(fā)生于肺表面大小不等肺大皰，具有氣胸反復發(fā)作，術(shù)后易復發(fā)且完全胸腔鏡難以完成手術(shù)等特點。我科1994年1月～2010年12月采用胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰自發(fā)性氣胸1027例，其中彌漫性肺大皰(分布于不同肺葉表面、大小不等、薄壁、5個以上肺大皰)自發(fā)性氣胸(diffusedbuleawithspontaneous pneumothorax，DBSP)53 例(5．2%)，本文對 DBSP特點及手術(shù)處理方法進行探討。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組53例，男34例，女19例。年齡14～38歲，平均21歲。均有胸痛、胸悶等癥狀。均為反復發(fā)作，發(fā)作3～7次，平均4．2次。病程0．5～5年，平均2．5年。行胸片和胸部CT檢查診斷為氣胸，其中左側(cè)22例，右側(cè)29例，雙側(cè)2例;可見肺大皰18例，為肺實質(zhì)內(nèi)廣泛大小不等氣體密度大皰影;發(fā)病時肺壓縮≤30%38例，＞30% ～≤60%9例，＞60%6例。術(shù)前胸腔穿刺或胸腔閉式引流15例，其中胸腔閉式引流時間3～10 d，平均5 d。

病例選擇標準:自發(fā)性氣胸反復發(fā)作≥3次，胸部CT檢查未見結(jié)核和腫瘤。排除標準:氣胸合并哮喘，嚴重慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)和其他嚴重疾病不能耐受手術(shù)者。

1．2 方法

采用胸腔鏡輔助小切口(video-assisted minithoracotomy，VAMT)?；紓?cè)腋中線第7或8肋間切口為置鏡口，取腋下斜行或縱行小切口，長約6．0 cm，經(jīng)第4或第5肋間進胸，鏡下可見肺表面彌漫性大小不等的薄壁肺大皰。對于較大的肺大皰在鏡下或直視下予切除或縫扎，小的粟粒樣肺大皰縫扎或電凝鉤電灼處理，直至鏡下再未見薄壁大皰為止。為防止術(shù)后復發(fā)，采用干紗球或用干紗球蘸50%葡萄糖液行壁層胸膜摩擦，直至胸膜充血，或用3%碘酊紗布涂擦胸膜，然后用生理鹽水沖洗胸腔，促進胸膜廣泛粘連。

雙側(cè)氣胸術(shù)前常規(guī)行胸腔閉式引流術(shù)，置管部位為腋中線第7或8肋間。手術(shù)側(cè)腋中線第7或8肋切口或原胸腔引閉式流管口作為進鏡口，處理完一側(cè)后翻身處理對側(cè)。術(shù)式和肺大皰處理方法同單側(cè)手術(shù)。

胸腔粘連帶用電凝鉤靠近肺側(cè)給予電凝離斷。疏松粘連給予鈍性分離。操作過程中出現(xiàn)較大的難以控制的出血時，延長操作孔手術(shù)止血。常規(guī)于進鏡口置人胸腔閉式引流管1根，胸引管剪多個側(cè)孔并將其送至胸膜頂水平，有利于肺完全膨脹及胸膜頂氣體排出。

2 結(jié)果

單側(cè)手術(shù)時間40～50 min，平均45 min。術(shù)中出血量20～150 ml，平均50 ml。術(shù)后留置胸腔引流管時間3 ～7 d，平均2．9 d。術(shù)后住院4 ～12 d，平均4．5 d。無術(shù)后胸腔活動性出血。53例隨訪1個月～14年，平均4．5年，其中 ＜1年5例，≥5年31例，術(shù)側(cè)氣胸復發(fā)4例(7．5%)，其中半年內(nèi)復發(fā)1例，1年內(nèi)復發(fā)2例，2年內(nèi)復發(fā)1例，2例經(jīng)保守治療治愈，2例再次VAMT治愈。

3 討論

彌漫性肺大皰是自發(fā)性氣胸反復發(fā)作的主要原因之一，病因尚不明確。彌漫性肺大皰有2種類型:一種是表面型，多見于年輕人，胸腔鏡下表現(xiàn)為肺表面多個大小不等的薄壁肺大皰，肺大皰反復破裂至氣胸反復發(fā)作，由于大皰位于肺表面且較小，氣胸量往往較小，胸部CT檢查往往看不到肺大皰;另一種為肺實質(zhì)內(nèi)型，胸部CT表現(xiàn)為肺實質(zhì)內(nèi)廣泛大小不等的肺大皰，同時伴有一定程度肺氣腫。彌漫性肺大皰多認為由COPD引起。

肺大皰自發(fā)性氣胸作為胸腔鏡手術(shù)適應證已無爭議。對于首次發(fā)作少量氣胸(＜30%)，胸部CT未見肺大皰者一般不予手術(shù)治療［1］。氣胸反復發(fā)作3次以上，胸部CT未見明顯肺大皰者應考慮有肺表面型彌漫性肺大皰可能。由于自發(fā)性氣胸保守治療復發(fā)率25% ～49%，二次發(fā)作后復發(fā)率高達50% ～80%［2，3］，因此，復發(fā)性自發(fā)性氣胸均應手術(shù)治療。DBSP手術(shù)中難以徹底處理肺大皰，氣胸復發(fā)率較高，手術(shù)選擇要慎重。因此，我們認為DBSP反復發(fā)作3次以上應手術(shù)治療。本組DBSP均為反復發(fā)作，發(fā)作次數(shù)為3～7次，胸部 CT僅18例(34.0%)可見肺大皰，且均為肺實質(zhì)內(nèi)型。

BDSP由于肺大皰分布廣泛，且反復發(fā)作行穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，胸內(nèi)往往粘連較重，手術(shù)處理有一定難度，因此，術(shù)式選擇仍有爭議。楊小平［4］主張采取常規(guī)開胸手術(shù)，認為此術(shù)式顯露的術(shù)野大，能最大限度暴露胸內(nèi)肺表面，特別適合BDSP。彌漫性肺大皰病變時間較長，粘連可能性大，尤其是在肺尖、肺底(如肋膈角處)，如果選擇其他切口或術(shù)式，在進胸和處理肺尖廣泛粘連時仍有一定的難度。喻光懋等［5］報道12例彌漫性肺大皰采用胸腔鏡手術(shù)治療取得良好效果。由于DBSP肺大皰術(shù)中需要多次縫扎和結(jié)扎，完全胸腔鏡手術(shù)處理有一定困難，如果均用直線切割縫合器切除費用太高。本組53例均采用VAMT，胸內(nèi)粘連采用超聲刀或電凝鉤分離，對于相對集中的較大肺大皰可用直線切割器切除，也可在直視下用止血鉗鉗夾后切除，切緣縫扎，小的分散薄壁肺大皰可行縫扎和結(jié)扎方法處理。對于微小大皰有報道采用電凝電灼方法也取得良好效果［5］。本組53例術(shù)中處理粘連和肺大皰均無困難。VAMT的優(yōu)點是視野大，胸腔鏡和直視相結(jié)合，不留死角，處理肺大皰相對比較完全，操作簡便可靠，安全經(jīng)濟，切口小，疼痛輕，達到微創(chuàng)效果。因此，我們認為VAMT為DBSP理想的手術(shù)方式。

DBSP術(shù)后氣胸復發(fā)率相對較高，本組復發(fā)率高達7．5%(4/53)。彌漫性肺大皰病變廣泛，術(shù)中只能處理表面薄壁肺大皰，對于肺實質(zhì)深部大皰難于處理。由于肺大皰產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)并未去除，可產(chǎn)生新的表面肺大皰或肺實質(zhì)深部肺大皰，再次突出于肺表面形成新的薄壁肺大皰，這些大皰破裂為術(shù)后氣胸復發(fā)的主要原因。為防止氣胸復發(fā)，術(shù)中多采用胸膜粘連術(shù)。胸膜粘連術(shù)有多種方法，常用的有胸膜紗布摩擦、向胸腔內(nèi)撒滑石粉、高濃度葡萄糖液、紅霉素、胸膜切除等［6，7］。本組2例采用3%碘酊紗布涂抹胸腔壁層胸膜，造成胸膜輕度灼傷使胸膜粘連，術(shù)后胸引量明顯增加，達到導致胸膜炎的效果，但粘連效果有待進一步驗證。對于復發(fā)性氣胸胸腔粘連輕者可再次手術(shù)治療［8］。本組2例分別于術(shù)后0．5、1年復發(fā)，氣胸量 ＞60%，再次VAMT術(shù)后未再復發(fā)。

1 王述民，曲家騏，侯維平，等．電視胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸906例臨床體會．沈陽部隊醫(yī)藥，2009，22(3):145 －148．

2 Sehramel FM ，Postmus PE，Vandersehueren RG．Current aspects of spontaneous pneumothorax．Eur Respir J，1997，10(6):1372 －1375．

3 Naunheim KS，Mack MJ，Hazelrigg SR，et a1．Safety and efficacy of video-assisted thoracic surgical techniques for the treatment of spontaneous pneumothorax．J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109(1):198－203．

4 楊小平．彌漫型肺大皰并氣胸的外科治療．實用醫(yī)學，2003，19(4):415．

5 喻光懋，崔 健，周偉軍，等．彌漫性肺大皰癥的電視胸腔鏡處理．浙江醫(yī)學，2006，28(6):462 －463．

6 張?zhí)烀?，?明．胸膜粘連術(shù)治療方法研究進展．冶金防癆，2001，9(3):136－139．

7 Levi JF，Kleinmann P，Riquet M，et al．Percutaneous parietal pleureetomy of recurrent spontaneous pneumothorax．Lancet，1990，336(10):1577－1581．

8 劉彥國，卜 粱，姜冠潮，等．再次胸腔鏡手術(shù)治療胸腔鏡術(shù)后復發(fā)氣胸11例分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(11):970－972．