黃禮媛，韓培海，高 利

高利主任是全國第五批名老中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余載，在中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了鮮明的學(xué)術(shù)特色，在中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域享有較高的知名度。

筆者有幸在高利教授負(fù)責(zé)的神經(jīng)內(nèi)科中西醫(yī)結(jié)合病房做主治醫(yī)師工作，學(xué)習(xí)實(shí)踐其中西結(jié)合思路與方法，親聆教誨，使我在掌握了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治方法的前提下又接受中西結(jié)合熏陶，診治思路豁然開朗，臨床按其思路實(shí)踐果然顯效?，F(xiàn)對其在腦卒中方面的臨床感悟介紹如下。

1 辨病與辨證相結(jié)合分期診治腦梗死

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗死病因的認(rèn)識不斷豐富，對不同時(shí)期的病理變化已基本明晰，在治療方法上，溶栓、抗凝、降纖、抗血小板等治療已達(dá)到普及，但療效不甚理想。為體現(xiàn)個(gè)體化治療，國家十五科技攻關(guān)項(xiàng)目《中風(fēng)病急性期綜合治療方案及療效評價(jià)研究》將腦梗死分為6個(gè)型：痰濕蒙神、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱內(nèi)閉、痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動，并界定了相應(yīng)的治療方藥。臨床實(shí)踐顯示，作為西醫(yī)醫(yī)生對復(fù)雜的中醫(yī)辨證不易理解和重復(fù)。高利教授認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合診療思路應(yīng)使中、西醫(yī)都能接受并掌握才能發(fā)展并體現(xiàn)出優(yōu)勢。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷清楚的前提下，將腦梗死的中醫(yī)證候表現(xiàn)與不同時(shí)期的現(xiàn)代病理學(xué)變化結(jié)合起來進(jìn)行簡化分型，可能是有效推行中西醫(yī)結(jié)合的較好方法，其根據(jù)臨床體會將腦梗死分為以下三期四型治療。三個(gè)期即急性梗死后炎性損傷期、損傷和修復(fù)并存期及神經(jīng)修復(fù)期，四型為痰濕、痰火、氣虛、陰虛型，按此治療收到較好療效。

1.1 急性炎性損傷期 臨床顯示，多數(shù)中風(fēng)病患者急性期除了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征外，大都表現(xiàn)有口臭、喜飲、口中黏痰，大便干燥等現(xiàn)象，高利教授認(rèn)為此為腦梗死后炎性損傷所致，多屬中醫(yī)痰熱（火熱）證表現(xiàn)，顯示出了痰熱之邪在腦中風(fēng)急性期生理病理過程中的主導(dǎo)地位[1]。在基礎(chǔ)用藥上加用中藥“痰火方”（院內(nèi)中藥協(xié)定處方）湯劑口服或鼻飼治療，發(fā)現(xiàn)用藥后患者在癥狀、體征及證候都好轉(zhuǎn)的同時(shí)，血清相應(yīng)的炎性因子指標(biāo)亦有下降[2]，提示腦梗死急性期以炎性細(xì)胞浸潤為主的病理表現(xiàn)與中醫(yī)痰熱（火熱）證型密切相關(guān)，用清熱解毒化痰法治療是可行的。

1.2 損傷和修復(fù)并存期 腦梗死病理學(xué)研究顯示，急性炎性損傷期的時(shí)間一般為10d～14d，早期以炎性浸潤導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷為主，進(jìn)而是炎性損傷和神經(jīng)元修復(fù)并存，損傷持續(xù)時(shí)間及神經(jīng)元修復(fù)開始的早晚與個(gè)體體質(zhì)及病灶大小有密切關(guān)系，此時(shí)的中醫(yī)痰熱癥候表現(xiàn)大減，部分患者呈現(xiàn)氣短乏力等癥狀，以痰濕兼氣虛證候多見，此時(shí)在基礎(chǔ)用藥上加用中藥“痰濕方”（院內(nèi)中藥協(xié)定處方）湯劑口服或鼻飼治療，或“痰濕方”和“氣虛方”（院內(nèi)中藥協(xié)定處方）并用，發(fā)現(xiàn)用藥后患者的癥狀、體征及證候都會有所好轉(zhuǎn)。提示腦梗死急性期后的病理表現(xiàn)為損傷和修復(fù)并存，與中醫(yī)痰濕（或痰濕加氣虛）證型密切相關(guān)，用益氣化濕化痰法治療是可行的。

1.3 神經(jīng)修復(fù)期 高教授教授認(rèn)為，中風(fēng)后的梗死灶造成了腦神經(jīng)元數(shù)量的絕對減少，神經(jīng)功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致了患者癱瘓、失語、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》謂：“腎藏志”。提示人的精神情志活動和腎的功能有密切關(guān)系。腎精的盛衰直接關(guān)系到腦髓的盈虧，決定了大腦認(rèn)知功能的正常與否。高利教授指出，神經(jīng)元數(shù)量的絕對減少就相當(dāng)于中醫(yī)的腎精虧虛，要用填補(bǔ)腎精的方法治療，現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究亦表明填補(bǔ)腎精的中藥有修復(fù)神經(jīng)損傷的作用，可改善腦損傷后的各項(xiàng)功能，強(qiáng)化了補(bǔ)腎填精法在腦梗死恢復(fù)期的治療地位。

2 滌痰逐瘀法聯(lián)合西藥治療腦血管狹窄

目前，普遍認(rèn)為動脈粥樣硬化是體內(nèi)多種參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞和炎性細(xì)胞因子共同作用的結(jié)果，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等細(xì)胞及炎癥因子在動脈粥樣硬化的病理過程中起著極為重要的作用，炎性反應(yīng)貫穿于動脈粥樣硬化的起始、病變進(jìn)展、斑塊破裂及血栓形成的全過程。雖有不少文獻(xiàn)表明他汀類藥物、抗血小板藥物、抗氧化劑、β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊方面都有一定效果，但部分患者由于藥物抵抗現(xiàn)象導(dǎo)致了療效不顯，其毒副反應(yīng)亦日益引起人們的廣泛重視。

高利教授認(rèn)為，亞洲人的胃腸道在漫長的進(jìn)化中其長度和皺褶出現(xiàn)了不同于西方人的變化，故其功能亦較西方人的低下[3]。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，生活工作壓力和饑、飽、勞碌會使得本來功能低下的胃腸道雪上加霜，使中焦脾胃受到傷害，常導(dǎo)致脾虛濕生，濕釀成痰，痰滯化熱，濕、熱、痰三邪相搏導(dǎo)致痰阻血瘀，蓄結(jié)日久則癖阻脈絡(luò)，形成動脈粥樣硬化（或斑塊）從而引起血管狹窄。可見“痰”邪在腦血管狹窄的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位，故其治療法則應(yīng)以清熱滌痰.破血逐瘀為要。高利教授設(shè)計(jì)了以滌痰逐瘀法為主的中藥治療組，中西藥聯(lián)合治療組及對照組（單純西藥治療）的臨床病例觀察，納入病例均為腦血管中重度狹窄的患者各50例，觀察時(shí)間為6個(gè)月，用頸部血管超聲，經(jīng)顱多普勒超聲及腦血管造影為主要檢測手段，觀察結(jié)束時(shí)作上述復(fù)查并評價(jià)患者的癥狀證候變化，終點(diǎn)事件為副反應(yīng)、短暫腦缺血發(fā)作次數(shù)、腦梗死率及死亡率。中藥組病例大便干結(jié)者用大黃蜇蟲丸為主，不干結(jié)者用脈血康膠囊為主，輔藥為天麻杜仲膠囊，同時(shí)根據(jù)證型加用自擬院內(nèi)協(xié)定中藥湯劑處方（痰火方、痰濕方、氣虛方和陰虛方）治療，中西藥聯(lián)合治療組采用上述方法加常規(guī)西藥（阿司匹林／氯吡格雷及他汀類）治療，對照組為單純西藥治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，純中藥組和中西藥合用組的臨床療效均優(yōu)于單純西藥組且無明顯不良反應(yīng)，提示滌痰逐瘀法治療腦血管狹窄是臨床行之有效的治療方法[4]。

3 活血化瘀法治療高血壓性腦出血

中醫(yī)有“離經(jīng)之血便是瘀血”；“故凡血證，總以祛瘀為要”；“瘀血不去，則出血不止，新血不生”之論述。許多醫(yī)家亦認(rèn)為，腦絡(luò)瘀阻是出血性中風(fēng)的病理基礎(chǔ)，血蓄于腦是出血性中風(fēng)的病理核心，故治療重點(diǎn)在于盡可能快速清除腦中瘀血。為強(qiáng)化活血化瘀法治療高血壓性腦出血的概念，高利教授還根據(jù)臨床和文獻(xiàn)歸納了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)旁證為：①在頭顱CT問世之前，1／3的腦出血誤診為腦梗死，用活血的辦法治療也有很好療效；②腦出血急性期部分病例合并腔隙性腦梗死；③腦出血后凝血機(jī)制啟動，使血液變得黏稠；④手術(shù)與保守治療效果無顯著性差異。這都為活血化瘀法治療高血壓性腦出血提供了前提。

不少醫(yī)家擔(dān)心活血化瘀治療腦出血會使血腫擴(kuò)大，但事實(shí)并非如此。有學(xué)者用有同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞注入患者靜脈而后進(jìn)行檢測，在血腫內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有這種細(xì)胞；有學(xué)者在腦出血后6h內(nèi)給患者做腦血管造影，未見到有造影劑從破裂的血管外溢；系列CT掃描顯示，大多數(shù)病人出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)血腫擴(kuò)大，當(dāng)增大的血腫因填塞作用對腦組織產(chǎn)生足夠的壓力時(shí)，出血即停止[5]，早期研究即發(fā)現(xiàn)在發(fā)病6h后約有16%的患者血腫擴(kuò)大，而發(fā)病24h后血腫擴(kuò)大極為罕見[6]，最近的動態(tài)觀察已經(jīng)證實(shí)，高血壓性腦出血患者數(shù)小時(shí)后出血即停止，24h后基本無出血[7]。高利教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)數(shù)十年來在腦出血的治療方面沒有質(zhì)的突破的現(xiàn)實(shí)，以中醫(yī)相關(guān)理論為指導(dǎo)，以活血化瘀治療為總則，簡化中醫(yī)分型，將活血化瘀治療腦出血的用藥時(shí)間窗定為24h，用活血化瘀藥為主，同時(shí)加用中藥配方（院內(nèi)相關(guān)協(xié)定中藥處方）進(jìn)行了多次的多中心臨床研究，在腦出血的治療方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，無一例因活血化瘀治療而出現(xiàn)病情加重。

現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究表明，活血化瘀藥有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集和釋放、糾正血液流變異常、降低血黏度及血脂、抑制動脈粥樣硬化形成、穩(wěn)定細(xì)胞膜、保護(hù)細(xì)胞、改善腦缺血半暗帶的微循環(huán)、促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收和減輕腦水腫等作用，為活血化瘀治療腦出血提供了客觀的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

4 活血化瘀法是各類腦血管病治療的總則

高利教授認(rèn)為，無論缺血性或出血性腦血管病，活血化瘀法是治療的總則[8]。對于缺血性腦血管病而言，缺血理應(yīng)活血無可非議，但對于出血性腦血管病，此法仍宜，高血壓性腦出血、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血、淀粉樣腦血管病出血、動脈瘤破裂出血，雖然病因病理各異，但活血化瘀仍不失為治療總則。從中醫(yī)理論分析，氣虛亦是多種出血性疾病的病因，因“氣”的主要作用之一是固攝，固攝失職則血溢脈外；“氣”的另一主要作用是推動，推動無力則血行不暢，血行不暢不僅可導(dǎo)致缺血性腦血管病，在出血的狀態(tài)下同樣可因血行不暢導(dǎo)致合并腔隙性腦梗死，還可因血行不暢導(dǎo)致出血局部的代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出造成局部代謝紊亂，血行不暢更不易于吞噬細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞等進(jìn)入血腫部位而把血腫清除，更不利于伸進(jìn)功能的恢復(fù)。

對于淀粉樣腦血管病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此病缺乏有效的治療方法。高利教授治療本病均用益氣中藥治療為主，輔以三七等具有雙向調(diào)節(jié)作用的血分藥，同時(shí)根據(jù)辨證加用清熱、養(yǎng)陰、通下等藥物治療常獲佳效，這足以展示了活血化瘀法在腦血管病治療中的地位。

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