王學(xué)工，張廣業(yè)，張憲忠，高 磊，王洪真

山東省名中醫(yī)藥專家、全國(guó)名老中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師李莉主任醫(yī)師從醫(yī)40余年，憑借其對(duì)中西醫(yī)理論知識(shí)較深的造詣和較豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以中西醫(yī)相結(jié)合，深入研究各種病因所致的心律失常，獲得較好的療效，完成了多項(xiàng)科研課題，獲得多項(xiàng)科研獎(jiǎng)勵(lì)?，F(xiàn)將李莉老師治療心律失常的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)及辨證論治的認(rèn)識(shí)

心律失?？梢?jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，健康者或自主神經(jīng)功能失調(diào)病人中的心律失常也不少見(jiàn)。表現(xiàn)為自覺(jué)心跳異常、心慌不安。中醫(yī)學(xué)歸為心悸范疇，心悸包括驚悸和怔忡，一般說(shuō)來(lái)，驚悸病情較輕，怔忡病情較重。李莉老師認(rèn)為，心悸成因有外感或內(nèi)傷之別，外感包括六淫外邪、藥毒等，多屬實(shí)證；內(nèi)傷為情志失調(diào)、痰飲、瘀血、久病等，多屬虛證或虛實(shí)夾雜。心主藏神、主血脈和心脈的搏動(dòng)，正常的心率、心律和血液循環(huán)需賴心氣、心陽(yáng)之鼓舞及心神之調(diào)節(jié)，若心神失養(yǎng)或心神不寧，則心悸作焉。

李莉老師認(rèn)為，心悸多氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、心神失養(yǎng)、血瘀水飲。臨證治則為實(shí)者宜瀉，如祛邪、解郁、除痰、利水、清火、活血、鎮(zhèn)攝。虛者宜補(bǔ)，如益氣、養(yǎng)血、滋陰、補(bǔ)陽(yáng)。臨床實(shí)踐證明，心陽(yáng)失守、虛火擾心、心神失調(diào)，對(duì)心悸的發(fā)生起著主導(dǎo)作用。

臨床實(shí)踐中，李莉老師將心律失常主要分為快速型和緩慢型心律失常，分別采取滋陰寧心和溫陽(yáng)活血治法。其中快速型心律失常多辨證為陰虛火旺、氣陰兩虛、痰郁化熱、氣滯血瘀，給予清火、活血、化痰、理氣、滋陰、補(bǔ)氣等治法；緩慢型心律失常多辨證為氣虛血瘀、心陽(yáng)不振、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)，給予益氣、溫陽(yáng)、活血、化痰、理氣等治法。李莉老師強(qiáng)調(diào)，不能簡(jiǎn)單地將心率快慢作為辨別寒熱虛實(shí)的依據(jù)，病患多虛實(shí)夾雜，需結(jié)合望、聞、問(wèn)、切仔細(xì)辨證。

2 對(duì)脈診與心律失常關(guān)聯(lián)的認(rèn)識(shí)

李莉老師認(rèn)為：“心主血脈”，心悸自應(yīng)注重脈法。心悸之脈，以遲、數(shù)、結(jié)、代為主。實(shí)際工作中，脈診對(duì)心律失常類型的判斷最直觀。據(jù)脈律可大體分為脈齊和脈亂，脈齊病多清淺，脈亂并多重篤，但并不絕對(duì)如此。據(jù)脈率可大體分為快速型和緩慢型，但快速型脈率并不僅見(jiàn)于心火實(shí)證，亦可見(jiàn)于氣血不足、心陽(yáng)虧虛、心陰不足、外邪侵襲等；緩慢型脈率多見(jiàn)于心陽(yáng)不振、心氣不足，亦可見(jiàn)于外邪侵襲、痰瘀互結(jié)。

李莉老師強(qiáng)調(diào)，以上分析說(shuō)明臨證不能拘泥于部分病癥，既需脈診為主，還要注意望、問(wèn)、聞三診，特別應(yīng)注意兼證，以求辨證準(zhǔn)確。臨床兼癥多能提示氣滯、痰濁、瘀血、氣血陰陽(yáng)虧虛，有助于臨床證候的識(shí)別。兼證多通過(guò)仔細(xì)問(wèn)診獲知，臨床常見(jiàn)心悸，以老年心肺同病、氣虛血瘀、陽(yáng)虛痰飲內(nèi)阻多見(jiàn)，女子多于經(jīng)期或更年期多發(fā)，青少年常因感冒或胃腸炎癥而引發(fā)。李莉老師臨證多關(guān)注病人年齡、性別、精神心理狀態(tài)、工作生活狀況、睡眠情況、病情久暫等，問(wèn)診極細(xì)，善于從細(xì)微處發(fā)現(xiàn)辨證要點(diǎn)。

3 滋陰利水法治療老年慢性心力衰竭伴心動(dòng)過(guò)速

老年人往往有多個(gè)臟器的病變，由于各類西藥的不同副反應(yīng)制約了臨床應(yīng)用，因此，從中醫(yī)角度尋找能夠改善心功能，降低心率，不良反應(yīng)少的藥物具有重要意義。李莉老師在臨床中觀察到心力衰竭伴心動(dòng)過(guò)速的病人，中醫(yī)證候表現(xiàn)為肝腎陰虛的較多，這類病人如果使用益氣、溫陽(yáng)藥反而會(huì)使心率加快，對(duì)控制心室率不利，增加心肌耗氧量，因此選擇滋陰利水法治療此類病人，并取得了較好的療效。宗《傷寒論》豬苓湯滋陰利水之旨，以滋肝腎陰、淡滲利水為主要原則，隨證加減，達(dá)到利水而不傷陰、滋陰而不留濕的作用；能起到強(qiáng)心利尿、減慢心率、改善冠狀動(dòng)脈供血的作用；能減少?gòu)?qiáng)心劑、利尿劑等藥物的用量，降低了副反應(yīng)。

4 溫奇扶元法治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征西藥治療效果不理想，而安裝起搏器費(fèi)用高昂。中醫(yī)認(rèn)為其病變性質(zhì)多屬寒、屬虛，故臨床多以“益氣溫陽(yáng)、溫補(bǔ)心腎”辨證論治，但李莉老師經(jīng)多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單純立足于溫補(bǔ)心腎往往事倍功半，認(rèn)為奇經(jīng)虧虛是其發(fā)病之本，而絡(luò)氣虛滯是其重要環(huán)節(jié)，動(dòng)力乏源，經(jīng)氣傳導(dǎo)功能障礙，臟腑筋脈失其溫養(yǎng)，故心中悸動(dòng)、乏力、頭暈，遂以溫奇扶元法為治則，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，加服自擬溫奇扶元湯（鹿茸、人參、淫羊藿、菟絲子、杜仲、丹參、當(dāng)歸、女貞子、玉竹、麻黃、肉桂等）以溫通奇經(jīng)、補(bǔ)氣通絡(luò)，取得良好療效。李莉老師認(rèn)為，奇經(jīng)八脈之督脈能總督一身之陽(yáng)氣，為陽(yáng)脈之海。督脈虛損，真元不足，則宗氣無(wú)根，宗氣不能正常地發(fā)揮“貫心脈而行氣血”的生理作用。溫奇扶元之法，針對(duì)病竇奇經(jīng)虧虛、絡(luò)脈虛滯的病機(jī)，溫助督脈元陽(yáng)，督陽(yáng)旺盛，元陽(yáng)充沛，一身之陽(yáng)自可充盛振奮，補(bǔ)益心陽(yáng)腎陽(yáng)之虛損，陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)作用正常發(fā)揮，虛滯自可解除；臟腑、清竅得到充養(yǎng)，故心搏有力、形暖肢溫，且乏力、頭暈等癥隨之而愈。溫奇扶元法的提出和臨床應(yīng)用，是對(duì)中醫(yī)藥治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)展和創(chuàng)新，充實(shí)發(fā)展了病態(tài)竇房結(jié)綜合征的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)。

5 適當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代研究選用藥物

李莉老師比較重視中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究進(jìn)展，并注意從中吸取有益成分應(yīng)用于臨床實(shí)踐。例如：李莉老師常用的人參能增強(qiáng)心肌收縮力，具有強(qiáng)心作用；可使冠脈血流量增加，心率減慢，而對(duì)血壓影響不明顯；多種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，人參有減慢心率作用。淫羊藿能增加冠脈血流量，促進(jìn)竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)?；钛鲱愃幬锶缂t花、當(dāng)歸、桃仁、川芎、赤芍等具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，降低外周阻力，增加心肌供血和心排血量的作用。利水逐飲類藥物如澤瀉、車前子、茯苓等有利水退腫作用，其作用緩和而持久，對(duì)鉀的丟失影響小，不易造成電解質(zhì)紊亂。玉竹有較好的強(qiáng)心作用，小劑量能增快心率，升高血壓，大劑量能夠減慢心率，降低血壓；制首烏劑量大可以減慢心率，能對(duì)抗異丙腎上腺素引起的心率加快；麥冬有改善心功能，抗心肌缺血、抗心律失常作用；葶藶子能強(qiáng)心、減慢心率，同時(shí)有明顯的利尿作用，極少引起電解質(zhì)紊亂，尤其用于反復(fù)應(yīng)用地高辛中毒的病人。李莉老師指出：結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，可避免某些西藥的副反應(yīng)，其療效是肯定的，但必須在中醫(yī)藥基本理論的指導(dǎo)下，根據(jù)辨證論治選方用藥，而不能任意選用，更不能根據(jù)現(xiàn)代研究隨意羅列。

6 結(jié)合體質(zhì)用藥

有的病人性格暴躁，較易由情緒激動(dòng)誘發(fā)心律失常，辨證時(shí)要考慮肝郁化火、灼傷心陰的病理因素，治療時(shí)用柴胡、白芍、當(dāng)歸、黃芩等，使肝氣疏達(dá)而心氣暢通，從而有助于心律失常的緩解。有的病人體質(zhì)較好，發(fā)病后要考慮陽(yáng)盛化熱，心陰暗耗，治療時(shí)用黃連、蓮子心、連翹等清心熱，生地、麥冬養(yǎng)心陰。發(fā)病前體質(zhì)較弱的病人，病后要考慮陽(yáng)氣虛弱，以四君子湯合玉屏風(fēng)散補(bǔ)氣固表，以御外邪。李莉老師認(rèn)為，臨床所見(jiàn)陰虛體質(zhì)病人為多，所以滋陰養(yǎng)心更顯重要。另外，了解病人體質(zhì)，對(duì)提出辨證調(diào)護(hù)意見(jiàn)，避免誘發(fā)心律失常大有幫助。

7 結(jié)合輔助檢查用藥

李莉老師認(rèn)為，臨床輔助檢查對(duì)疾病的診斷、指導(dǎo)治療、療效判斷、預(yù)后等均有重要作用。中醫(yī)診治疾病，主要根據(jù)四診合參，但由于心律失?？梢?jiàn)于多種心臟病，僅憑問(wèn)診和查體，難免疏漏，所以中醫(yī)工作者應(yīng)將常用輔助檢查作為“四診”的手段，結(jié)合望、聞、問(wèn)、切，依據(jù)整體觀念，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行中醫(yī)辨證，更好地指導(dǎo)治療。在臨床實(shí)踐中，需長(zhǎng)期揣摩，細(xì)心體會(huì)，以療效來(lái)反復(fù)驗(yàn)證。例如心電圖見(jiàn)心率緩慢、房室傳導(dǎo)阻滯、早搏、心房纖顫、ST－T改變等可辨證為心氣不足，心血瘀阻，鼓動(dòng)無(wú)力。心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速等可理解為虛熱擾心，心神不寧，或?yàn)闅怅巸商?，或?yàn)殛庩?yáng)兩虛。心肌酶學(xué)可協(xié)助診斷心肌炎，提示配用清熱解毒藥物抗感染。心臟彩超若見(jiàn)心臟擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，可辨證為心氣大虛。若二尖瓣狹窄，病人的面頰紫紺、口唇青紫、指端青紫均是血瘀表現(xiàn)，結(jié)合彩超檢查則更明確。