朱博鷹，李 青

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科，天津 300150）

目前，臨床已經(jīng)認(rèn)識(shí)到右心功能對(duì)于患者預(yù)后評(píng)價(jià)、臨床用藥起著十分重要的作用［1－3］。然而，由于右心室解剖結(jié)構(gòu)特殊與復(fù)雜，對(duì)于右心功能的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)仍然是有待解決的問題。國內(nèi)外研究［4－5］顯示，心臟MRI能夠很好地測(cè)量右心容積及肺動(dòng)脈壓力，但是該項(xiàng)檢查價(jià)格昂貴，且對(duì)心臟植入器及幽閉癥患者不適用。學(xué)者正在致力于研究運(yùn)用無創(chuàng)的評(píng)估方法來評(píng)價(jià)右心功能。本文就目前國內(nèi)外運(yùn)用超聲心動(dòng)圖對(duì)右心各部分功能評(píng)價(jià)的最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 右心房功能評(píng)價(jià)

目前房顫、肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）和右房功能衰竭發(fā)病率越來越高，而對(duì)右心房的研究較少。研究右心房的作用機(jī)制對(duì)于臨床指導(dǎo)用藥有著重要的意義。右心房在心血管循環(huán)中的功能為在心室收縮期儲(chǔ)藏血液；在心室舒張前期被動(dòng)泵血；在心室舒張后期主動(dòng)泵血。Willens等［6］研究了年齡和PH分別對(duì)右心房這3個(gè)功能的影響。在健康人群中，隨著年齡增長(zhǎng)，右房被動(dòng)射血容量和被動(dòng)射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）減低，而主動(dòng)射血容量和主動(dòng)EF增加。在PH患者中，這種差異更加明顯，表明年齡的增長(zhǎng)和后負(fù)荷的增大使得右心房舒張功能降低。Benjamin等［7］研究證實(shí)，這2個(gè)因素是房顫的危險(xiǎn)因素。

右心房功能的測(cè)量包括面積和壓力。研究［8］顯示，右心房面積是心臟移植PH患者的死亡預(yù)測(cè)因子，而右房壓力（right atrial pressure，RAP）對(duì)于準(zhǔn)確評(píng)估右心室收縮壓力和管理心衰患者也十分關(guān)鍵。美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（American Society of Echocardiography，ASE）在2010年提出的右心功能評(píng)價(jià)指南［9］中指出，RAP的測(cè)量采用常規(guī)的二維超聲，測(cè)量下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）內(nèi)徑和吸氣IVC塌陷程度。然而有文獻(xiàn)［10－11］指出，該指標(biāo)統(tǒng)一性較差，并且二維超聲因其只有一個(gè)平面，其所建立的幾何假設(shè)在心房擴(kuò)大導(dǎo)致的變形中不準(zhǔn)確。因此，Patel等［12］首次采用三維超聲心動(dòng)圖（three-dimensional echocardiography，3DE）評(píng)估急性心衰患者的RAP。結(jié)果顯示，采用3DE測(cè)量右房容量指數(shù)（right atrial volume index，RAVi）與右房壓力緊密相關(guān)，而二維下測(cè)量的容量指標(biāo)，包括2D-RAVi、右房面積、右房長(zhǎng)徑、右房短徑均與右房壓力的相關(guān)性低，另外評(píng)估心衰患者RAP＞10mmHg（1mmHg＝0．133kPa），采用3DE評(píng)估容量指數(shù)聯(lián)合IVC內(nèi)徑和吸氣IVC塌陷程度較單純?cè)u(píng)估IVC內(nèi)徑和吸氣IVC塌陷程度具有更好的特異性。

2 右心室功能評(píng)價(jià)

右心室功能的研究較左心室少，但是在一些疾病中，如PH，先天性心臟?。ǚ块g隔缺損、法洛四聯(lián)癥、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、艾森曼格綜合征）［3，13－17］中，右心室的評(píng)價(jià)更有意義。

2．1 右心室容量評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)測(cè)量心室容積的方法包括M型超聲心動(dòng)圖Teichholz法和二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpsion法，這2種方法依賴于左心室規(guī)律的扁長(zhǎng)橢圓體形態(tài)。Chua等［18］對(duì)比研究二維超聲和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real-time three-dimensional echocardio graphy，RT-3DE）測(cè)量右心室容量，并將其與“金標(biāo)準(zhǔn)”心臟MRI比較發(fā)現(xiàn)，RT-3DE準(zhǔn)確性更高、變異更小。二維超聲雖然簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性卻有待提高。

3DE同MRI一樣可以直觀觀察右室游離壁、三尖瓣、右室流出道。超聲心動(dòng)圖4DRV-Function軟件基于右心室形態(tài)構(gòu)建，將右心室分為3部分：流入道部包括三尖瓣、腱索和乳頭?。涣鞒龅啦繛榉蝿?dòng)脈瓣環(huán)以下到室上嵴以上；心尖肌小梁部為右心室除外上述2部分以外至心尖的部分，包含調(diào)節(jié)束。心肌解剖發(fā)現(xiàn)右心室流出道的心肌纖維走行成直角，流入道收縮以長(zhǎng)軸為主，而流出道收縮以短軸為主。因此，采用分段研究更加符合右室解剖特點(diǎn)。

姚豪華等［19］用RT-3DE評(píng)估風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）患者的右心室功能，研究發(fā)現(xiàn)，與正常對(duì)照組相比，MS患者的右心室流出道和流入道EF均降低，而心尖肌小梁部EF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右心室整體收縮功能的降低主要是流出道和流入道收縮功能的降低所致?？椎录t等［20］研究PH患者的右心室局部形態(tài)和收縮功能，發(fā)現(xiàn)右心室整體和流出道每搏輸出量（stroke volume，SV）略高于正常對(duì)照組，體部和流入道SV與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右心室整體和流入道部及體部EF降低，但流出道部EF較正常組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；表明了在SV尚未出現(xiàn)明顯降低時(shí)，EF已經(jīng)出現(xiàn)降低，收縮功能受損。右心室的泵功能主要由流入道部和體部共同承擔(dān)，因此收縮功能受損部位主要為流入道部和體部，而對(duì)流出道部收縮功能影響較小。從以上的研究我們發(fā)現(xiàn)，疾病的病理生理及發(fā)病時(shí)間不同，造成右心室受損的部位不同，整體功能的研究不能準(zhǔn)確反映心室的所有功能。Fang等［21］研究在不同慢性超負(fù)荷狀態(tài)下右室長(zhǎng)軸位移的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)右心室更加容易適應(yīng)容量超負(fù)荷而不是壓力超負(fù)荷，這也就是房缺患者臨床癥狀要輕于室缺患者的原因。因此，右心室的結(jié)構(gòu)特殊性決定了在不同疾病狀態(tài)下，其結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。

Lindqvist等［22］認(rèn)為正是由于右心室具有很強(qiáng)的適應(yīng)機(jī)制，應(yīng)該更多關(guān)注右室的整體功能。Greutmann等［23］研究修復(fù)的法洛四聯(lián)癥患者M(jìn)RI上顯示正常的右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricle ejection fraction，RVEF），整體收縮功能正常，但是流出道收縮功能降低，并通過增大的右室體部收縮功能彌補(bǔ)，因此這類患者更應(yīng)關(guān)注右室的局部功能，若臨床根據(jù)這點(diǎn)進(jìn)行右室流出道重建，將更有利于患者管理。

2．2 右心室收縮功能評(píng)價(jià) 心肌的運(yùn)動(dòng)包括縱向、徑向、圓周和旋轉(zhuǎn)4個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，以往一直認(rèn)為縱向運(yùn)動(dòng)對(duì)右心室收縮功能貢獻(xiàn)最大，但Grapsa等［15］對(duì)比研究PH患者右室縱向和徑向收縮功能，并將其與心臟MRI對(duì)比，發(fā)現(xiàn)徑向收縮功能可以更好地反映整體收縮功能。目前，比較前沿的評(píng)估右室收縮功能的指標(biāo)包括RVEF、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspidannular plane systolic excursion，TAPSE）和右室面積變化率（fractional area change，F(xiàn)AC）。RVEF反映右室的整體收縮功能，有學(xué)者［24－26］對(duì)比研究RT－3DE和MRI在評(píng)估右心室功能的相關(guān)性中發(fā)現(xiàn)，RT-3DE對(duì)RVEF有高估的趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)RT-3DE和MRI相關(guān)性較好，表明RT-3DE作為右心室收縮功能評(píng)估方法有著良好的可信度。但RVEF雖能代表右室整體功能，卻不能反映心肌受損程度。

FAC指右心室收縮期至舒張期面積的變化。ASE在2010年提出的指南［9］中指出，二維超聲測(cè)量的FAC＜35%提示右室收縮功能不全。

由組織多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）獲得的TAPSE和三尖瓣環(huán)收縮期峰值血流速度（S’）成為評(píng)估右心室收縮功能的一個(gè)簡(jiǎn)單又實(shí)用的指標(biāo)。ASE在2010年提出的指南［9］中指出，TAPSE＜16mm提示右室收縮功能不全。目前測(cè)量TAPSE主要是M型超聲、TDI和二維斑點(diǎn)追蹤。Wahl等［27］對(duì)比研究MRI測(cè)量RVEF和TDI測(cè)量三尖瓣環(huán)后葉位移速度，發(fā)現(xiàn)兩者在幾組不同病種中都具有很好的相關(guān)性。Iriart等［13］研究用二維超聲心動(dòng)圖評(píng)估大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位患者右室收縮功能，并將其與MRI比較，發(fā)現(xiàn)只有TDI測(cè)量的S’與MRI相關(guān)性良好，可見TDI是一個(gè)簡(jiǎn)單易行的測(cè)量方法，但其局限性在于它的角度依賴性，只限于心肌縱向和徑向變形的測(cè)量，且不能分辨主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)利用二維灰階圖像分析聲學(xué)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡，追蹤心肌和心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)，并計(jì)算心肌運(yùn)動(dòng)的速度和應(yīng)變，可同時(shí)測(cè)量局部和整體的心室收縮功能，臨床上具有很大的應(yīng)用價(jià)值。它的優(yōu)點(diǎn)在于不具有角度依賴性，時(shí)間分辨力高且較少受到周圍組織運(yùn)動(dòng)的影響；缺點(diǎn)是在心肌應(yīng)變和應(yīng)變率方面對(duì)圖像質(zhì)量要求高。有研究［28－31］采用二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)測(cè)量TAPSE，同時(shí)測(cè)量室間隔處三尖瓣環(huán)、右室游離壁處三尖瓣環(huán)和三尖瓣中點(diǎn)的位移，發(fā)現(xiàn)三尖瓣中點(diǎn)處位移與RVEF相關(guān)性最高，它在測(cè)量TAPSE時(shí)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)圖像質(zhì)量依賴性小，方法簡(jiǎn)單，可重復(fù)性好。

2．3 右室舒張功能的評(píng)價(jià) 對(duì)右室舒張功能的測(cè)量通常采用頻譜多普勒，采用的指標(biāo)有三尖瓣口血流頻譜，三尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋M織多普勒三尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥／E’），肝靜脈血流頻譜。加拿大超聲心動(dòng)協(xié)會(huì)研究修復(fù)的法洛四聯(lián)癥患者的左室和右室舒張功能發(fā)現(xiàn)，右室較左室更容易發(fā)生舒張功能不全，且更容易導(dǎo)致室性心動(dòng)過速［17］。三尖瓣口血流頻譜由舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣龋‥）和舒張晚期最大血流速度（A）組成。右心室舒張功能不全分級(jí)為：①E／A＜0．8，提示舒張功能受損；②0．8＜E／A＜2．1且E／E’＞6，提示假性正常化；③E／A＞2．1且E峰減速時(shí)間＜120ms，提示限制性充盈。

3 結(jié)論

綜上所述，至今尚無單一指標(biāo)可以準(zhǔn)確評(píng)估右心功能，多個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估是一個(gè)趨勢(shì)。超聲心動(dòng)圖對(duì)右室評(píng)估的發(fā)展趨勢(shì)：①右室結(jié)構(gòu)特殊加之不同疾病狀態(tài)下的變化，采用分段研究更加合理；②RT-3DE不需幾何假設(shè)，掃查即所見，將在右室評(píng)估中發(fā)揮重要作用；③斑點(diǎn)追蹤成像是熱點(diǎn)，對(duì)于右心室整體和局部功能的評(píng)估具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。應(yīng)注意的問題是：①心內(nèi)膜應(yīng)統(tǒng)一界定，心內(nèi)膜界定不清是很多研究重復(fù)性差的主要原因；②提高圖像質(zhì)量和探頭的分辨力，將使3DE和斑點(diǎn)追蹤成像更加清晰和準(zhǔn)確。

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（回修日期 2013-07-28）