黃清

（福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000）

改良去大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷52例臨床分析

黃清

（福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000）

目的：探討改良去大骨瓣減壓術(shù)在臨床上治療重型顱腦損傷的療效.方法：回顧性分析我科自2010年7月～2012年10月以來(lái)52例重型顱腦損傷患者采用單側(cè)改良去大骨瓣減壓術(shù)的預(yù)后及其并發(fā)癥.結(jié)果：術(shù)后恢復(fù)良好者19例，中殘11例，重殘5例，植物人生存4例，死亡13例，總預(yù)后不良率42.31%.結(jié)論：改良去大骨瓣減壓術(shù)具有骨窗范圍大，腦挫裂傷灶顯露好，更有利于清除顱內(nèi)血腫及損傷的大腦半球、側(cè)裂血管的減壓，能有效降低顱內(nèi)壓、解除腦疝，從而達(dá)到改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、提高病人生存質(zhì)量的目的，在臨床急重型顱腦損傷患者的治療中應(yīng)用廣泛，療效確切.

改良去大骨瓣減壓術(shù)；重型顱腦損傷；腦疝

重型顱腦損傷 (Severe Craniocerebral Injury，SCI)是目前青壯年致死的常見(jiàn)原因，因其死亡率和致殘率多年來(lái)居高不下，目前仍是神經(jīng)外科醫(yī)生關(guān)注和研究的重要課題.而難治性顱內(nèi)高壓又是造成重型顱腦外傷患者死亡和傷殘的主要因素［1］.去骨瓣減壓術(shù)被定義為一種去除大面積的顱骨以增加潛在的顱腔容積的手術(shù)方法.早在1901年，Kocher就實(shí)施了第1例去骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后腦水腫.世界著名顱腦損傷專(zhuān)家Becker教授等，在90年代初期曾提出過(guò)采用標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)(Standard large trauma craniotomy)治療單側(cè)急性幕上顱內(nèi)血腫和重型顱腦損傷.1995年Morgana再次提出大范圍切除顱骨治療急性腦水腫及彌漫性腦腫脹，取得良好療效[2].隨后Iataly Vieenta醫(yī)院報(bào)道了22例利用大骨瓣減壓治療難以控制顱內(nèi)高壓的重型顱腦損傷病人，恢復(fù)良好41%，重殘18%，植物生存23%，死亡18%[3].近10余年來(lái)的回顧性分析和前瞻性實(shí)驗(yàn)研究表明，去骨瓣減壓術(shù)在難治性顱高壓的治療中取得了良好的療效[4]，其應(yīng)用也重新受到廣泛的重視，而目前對(duì)于去骨瓣減壓術(shù)中骨瓣的大小，腦組織的暴露范圍，皮肌瓣以及小腦幕的處理等方面仍存在一定的爭(zhēng)議.我科于2010年7

月～2012年10月采用單側(cè)改良去大骨瓣減壓術(shù)治療52例重型顱腦損傷患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月～2012年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科重型顱腦損傷手術(shù)病人，共52例，男31例，女21例，年齡最大75歲，最小16歲，均采用單側(cè)改良去大骨瓣減壓術(shù)(Improving large trauma craniotomy)治療.結(jié)合術(shù)前病人的年齡、受傷機(jī)制、受傷部位、GCS評(píng)分、合并傷等因素，對(duì)其預(yù)后及并發(fā)癥進(jìn)行分析評(píng)估.手術(shù)均由副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員操作，以減少手術(shù)操作質(zhì)量對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，術(shù)后病人全部在NICU監(jiān)護(hù)治療，以減少干擾因素.

1.2 受傷機(jī)制及部位

受傷機(jī)制：車(chē)禍傷33例，墜落傷10例，跌傷4例，擊打傷3例，不詳2例.受傷部位：顳頂部21例，額顳部12例，額顳頂部10例，額顳頂枕部7例，顳部2例.

1.3 術(shù)前傷情資料

意識(shí)情況：深昏迷14例，中到深昏迷25例，淺到中昏迷10例，淺昏迷3例.瞳孔情況：一側(cè)瞳孔散大39例，兩側(cè)瞳孔散大8例.錐體束征陽(yáng)性49例；硬膜外血腫2例；硬膜下血腫15例；腦內(nèi)血腫35例；合并腦挫裂傷及外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血50例；合并原發(fā)性腦干傷及彌散性軸索損傷3例；全身合并傷（四肢、骨盆骨折及內(nèi)臟損傷）24例；顱內(nèi)血腫量30～50ml 33例，50～80ml 19例；頭部CT中線結(jié)構(gòu)移位>0.5cm 17例，>1.0 cm 35例.GCS評(píng)分見(jiàn)表1.

表1 術(shù)前患者GCS評(píng)分

1.4 手術(shù)方法

改良去大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)切口同標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)一樣，取額顳大弧形切口，始于顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后延伸5～7cm，向后上方達(dá)頂結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)向前方，止于發(fā)際正中線旁開(kāi)一橫指外.可充分暴露額葉、顳葉、頂葉、枕葉、顱前窩和顱中窩.頭皮和顳肌一起剝離，沿切緣四周鉆孔5～6枚，銑刀作游離骨瓣翻向顳側(cè)，骨瓣前界至額極，后達(dá)乳突，下至中顱底，咬除或磨除蝶骨嵴外側(cè).先予清除硬腦膜外血腫，通過(guò)硬腦膜張力估計(jì)顱內(nèi)壓高低.若硬腦膜外血腫清除后硬腦膜下張力不高，能觸及腦搏動(dòng)，則以正中線為蒂切開(kāi)硬腦膜并翻向中線.若硬腦膜張力高，估計(jì)腦挫裂傷嚴(yán)重或硬膜下血腫量大，則予放射狀切開(kāi)硬腦膜，充分顯露額、顳、頂葉及其底面，清除硬膜下血腫及挫傷嚴(yán)重失活的腦組織，妥善止血.對(duì)于合并腦內(nèi)血腫者，如量大局限者予清除血腫，如血腫散則不予處理.對(duì)于術(shù)前腦疝形成者若血腫清除后腦疝改善不明顯可同時(shí)行小腦幕切開(kāi)或內(nèi)減壓術(shù).術(shù)后常規(guī)留置硬膜下或血腫腔引流管，顳肌筋膜與遠(yuǎn)側(cè)硬腦膜做減張縫合，或人工腦膜行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)后分層縫合頭皮.改良去大骨瓣減壓術(shù)具有骨瓣面積較大，減壓充分，能較好地暴露顳底，從側(cè)方解除對(duì)腦干的壓迫等優(yōu)點(diǎn)，在防止骨窗疝或靜脈受壓上也優(yōu)于其他骨瓣.但Munch等[5]分析不同手術(shù)前后的中線移位緩解程度后指出，骨瓣顳側(cè)緣與顱底的距離才是影響療效的最重要的因素.而改良去大骨瓣減壓術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)不同處在于：(1)術(shù)中頭皮和顳肌一起剝離，以防頭皮壞死，注意保留顳淺動(dòng)靜脈，以備腦內(nèi)主要血管損傷時(shí)可實(shí)施吻合術(shù)，確保大腦血液循環(huán)(2)腦疝改善不明顯時(shí)可切開(kāi)小腦幕進(jìn)一步減壓及解除嵌頓，促進(jìn)腦疝恢復(fù).

1.5 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均入NICU行常規(guī)監(jiān)護(hù)治療，必要時(shí)給予呼吸機(jī)輔助呼吸、脫水降顱壓、預(yù)防感染、止血、預(yù)防消化道出血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及冬眠等綜合治療.

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后

通過(guò)對(duì)52例重型顱腦損傷病人術(shù)后半年到1年傷復(fù)情況的觀察，根據(jù)GOS預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)為良好，Ⅱ級(jí)為中殘，Ⅲ級(jí)為重殘，Ⅳ級(jí)為植物狀態(tài)生存，Ⅴ級(jí)為死亡.其中，恢復(fù)良好者19例，中殘11例，重殘5例，植物生存4例，死亡13例，總的不良預(yù)后率：42.31%.

表2 術(shù)后各組患者預(yù)后情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后肺部感染28例，cushing潰瘍12例；遲發(fā)腦內(nèi)血腫9例；腦梗死14例；顱內(nèi)感染5例；泌尿系感染9例；深靜脈血栓3例；癲癇發(fā)作6例；骨窗疝0例，平均住院天數(shù)24.35天.

表3 各組患者術(shù)后并發(fā)癥

3 討論

3.1 重型顱腦損傷特別是額顳葉對(duì)沖傷及其所引起的彌漫性腦腫脹傷的主要病理生理變化是傷后顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure，ICP)急劇增高，隨后腦血流(Cerebral Blood Flow，CBF)減少，大腦缺血缺氧，無(wú)氧代謝增加至能量耗竭及毒性物質(zhì)堆積，使腦水腫進(jìn)一步加劇，形成惡性循環(huán).因而迅速有效降低顱內(nèi)高壓是救治重型顱腦損傷的關(guān)鍵.去骨瓣減壓術(shù)不僅能快速并顯著降低顱內(nèi)壓，而且能明顯改善腦灌注[6-8]，糾正腦缺血缺氧，從而打斷顱內(nèi)高壓的惡性循環(huán)鏈.目前臨床上采用的去骨瓣減壓術(shù)方法眾多，如雙額骨瓣、顳頂瓣、額顳瓣、單側(cè)或雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣及改良標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣.目前臨床上采用率最高的為標(biāo)準(zhǔn)額顳頂大骨瓣減壓術(shù).其優(yōu)點(diǎn)主要在于術(shù)中可充分露額葉、顳極、顳底、前中顱窩、有效控制前1/2矢狀竇出血等.但同時(shí)也存在許多不足：（1）減壓不夠充分：減壓后腦灌注恢復(fù)可引起腦充血，繼發(fā)急性腦腫脹，造成腦組織嵌頓于骨窗緣，加重病人的腦梗塞發(fā)生率，恢復(fù)期可有腦軟化、癲癇等并發(fā)癥，（2）難以控制特定區(qū)域的出血：由于骨窗對(duì)枕部暴露不佳，術(shù)中難以控制后1/2矢狀竇、橫竇、后段橋靜脈等部位的出血，（3）血腫清除不徹底：對(duì)大腦枕葉、枕底、枕頂?shù)谋┞恫患?，而這些部位的血腫極易造成腦疝發(fā)生，嚴(yán)重影響預(yù)后.通過(guò)觀察我院52例重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓術(shù)預(yù)后及其并發(fā)癥，我們認(rèn)為改良去大骨瓣減壓術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）減壓更充分：改良去大骨瓣減壓術(shù)骨窗范圍大，使挫傷的大腦半球及側(cè)裂靜脈得以充分減壓，迅速有效降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注，大大降低骨窗疝的發(fā)生，（2）血腫清除徹底，有效控制出血：術(shù)中能充分清除同側(cè)顱底、額顳頂枕部硬腦膜外、硬腦膜下及腦內(nèi)血腫，同時(shí)行額顳葉切除等內(nèi)減壓術(shù)，并控制前中顱窩、矢狀竇、橋靜脈、橫竇等撕裂出血，（3）保留顳淺動(dòng)脈：術(shù)中顳肌同皮瓣一起分離，大大減少了術(shù)后皮下積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥，同時(shí)保留了顳淺動(dòng)脈，使腦內(nèi)主要血管損傷或大面積腦梗塞時(shí)血管吻合成為可能，（4）小腦幕切開(kāi)：術(shù)前腦疝晚期患者，顳葉鉤回常嵌入小腦幕裂孔，術(shù)中雖減壓充分，但顳葉鉤回復(fù)位困難，仍持續(xù)壓迫一側(cè)腦干，使腦干缺血缺氧進(jìn)一步加劇，嚴(yán)重影響預(yù)后，改良去大骨瓣減壓術(shù)對(duì)術(shù)前腦疝晚期的患者予術(shù)中小腦幕切開(kāi)，并顳葉鉤回復(fù)位，充分解除腦干壓迫，大大改善預(yù)后，提高了病人生存率.

3.2 改良去大骨瓣減壓術(shù)存在的不足與防治術(shù)中術(shù)后遠(yuǎn)隔部位的遲發(fā)性血腫急性減壓所致壓迫效應(yīng)的消失是形成術(shù)中、術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)遲發(fā)性血腫的主要原因，常見(jiàn)硬膜外及腦內(nèi)血腫.開(kāi)顱減壓后，在血腫的鄰近或遠(yuǎn)隔部位原先損傷的小血管或板障因失去壓迫再度出血，腦內(nèi)損傷的小血管及喪失自主調(diào)節(jié)功能的毛細(xì)血管，也可因血管內(nèi)外壓力驟減而破裂出血.因此遲發(fā)性血腫在去骨瓣減壓術(shù)中并不少見(jiàn).對(duì)于術(shù)前顱內(nèi)壓高，合并腦疝、硬膜下血腫及廣泛腦挫裂傷的患者術(shù)中可先于顳部小切口鉆孔行控制性減壓，去骨瓣時(shí)應(yīng)緩慢分離，在剪開(kāi)硬腦膜之前 10～15分鐘予 20%甘露醇250ml靜滴，術(shù)中降低血壓及暫短性過(guò)度換氣等可減少遲發(fā)性血腫的發(fā)生率.若術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出、骨窗硬膜松弛、剝離性出血、一側(cè)瞳孔擴(kuò)大等，應(yīng)高度懷疑遲發(fā)性血腫，應(yīng)立即復(fù)查特別CT，必要時(shí)開(kāi)顱行血腫清除術(shù).

4 結(jié)論

通過(guò)對(duì)我院52例重型顱腦損傷患者行改良去大骨瓣減壓術(shù)預(yù)后及其并發(fā)癥的臨床綜合研究結(jié)果顯示：改良去大骨瓣減壓術(shù)在臨床治療急性重型顱腦損傷患者療效確切，明顯改善了患者的生存質(zhì)量，使許多人重返工作崗位，有利于家庭和社會(huì)穩(wěn)定，減少了個(gè)人和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).本研究結(jié)果為臨床搶救重型顱腦損傷病人及改善其預(yù)后起到一定的指導(dǎo)作用，但同時(shí)也面臨新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，如術(shù)中大面積去骨瓣誘發(fā)的遲發(fā)性血腫，大面積的顱骨缺損易引起患者現(xiàn)頭痛、頭暈、恐懼等顱骨缺損綜合征，甚至進(jìn)展性神經(jīng)功能缺陷，頑固性硬膜下積液等，仍有待進(jìn)一步臨床研究.

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1673-260X（2013）12-0124-03