葛仁珠，邱齡山

（杭州市第七人民醫(yī)院，浙江 杭州 310013）

述情障礙又稱情感表達(dá)不能或情感難言癥［1］，表現(xiàn)為難以識別情緒，難以在軀體感覺和情緒之間做出區(qū)分；難以向他人描述情感；想象活動或白日夢減少；外向性的思維方式，缺乏對內(nèi)心世界的關(guān)注，拘泥于外界事物的細(xì)枝末節(jié)。述情障礙見于神經(jīng)癥及精神障礙患者中，研究表明［2］，述情障礙與抑郁癥有密切的相關(guān)性。為了降低抑郁癥患者述情障礙的程度，2009年10月至2010年12月，本院精神科對36例抑郁癥述情障礙患者進(jìn)行情感技能訓(xùn)練和社交技能訓(xùn)練，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－3）中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；漢密頓抑郁量表－17（HAMD－17）評分＞17分；多倫多述情障礙量表（TAS－20）［4］評分＞51分。選擇符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者36例，其中男19例、女17例；年齡19～59歲，平均（28.2士8.3）歲；文化程度：≤小學(xué)11例，中學(xué)16例，大學(xué)7例，研究生2例；中等程度述情障礙26例，嚴(yán)重程度述情障礙10例。

1.2 述情障礙評估 采用TAS－20量表進(jìn)行評估。TAS－20含3個因子20條目，因子1：情感辯別不能；因子2：情感描述不能；因子3：外向性思維。采用5級評分，由1分 （完全不同意）到5分（完全同意），總分在20～100分。評分越高，說明述情障礙越嚴(yán)重。述情障礙程度根據(jù)Taylor等［5］提出的劃分方法，TAS－20總分≤51分為無述情障礙、52～60分為中等程度述情障礙、≥61分為嚴(yán)重程度述情障礙。

1.3 情感技能訓(xùn)練和社交技能訓(xùn)練

1.3.1 訓(xùn)練師資格 每次訓(xùn)練由受過專門培訓(xùn)的1位主管護(hù)師擔(dān)任訓(xùn)練師，訓(xùn)練師完全理解并熟練掌握訓(xùn)練的內(nèi)容及流程。

1.3.2 訓(xùn)練安排 患者在藥物治療的基礎(chǔ)上分批次給予4次訓(xùn)練，每批次8～9例患者，入組后1周內(nèi)進(jìn)行第1次訓(xùn)練，以后在第2周、第4周、第5周進(jìn)行訓(xùn)練，每周均安排時間鞏固訓(xùn)練。由于抑郁癥患者癥狀的差異性、藥物副作用等因素都有可能使患者無法長時間集中注意力進(jìn)行訓(xùn)練，且每次訓(xùn)練的內(nèi)容和難度不盡相同，所以每次訓(xùn)練的時間沒有統(tǒng)一規(guī)定，一般約90min左右。每次訓(xùn)練中情感技能訓(xùn)練大約60min、社交技能訓(xùn)練大約30min。訓(xùn)練室安排在病區(qū)單獨(dú)一間安靜的房間，配備電視、音響等視聽設(shè)備。訓(xùn)練時采用個別指導(dǎo)和集體講解相結(jié)合，然后通過設(shè)置場景等方式分組或集體進(jìn)行訓(xùn)練。每次訓(xùn)練時將每例患者的情況進(jìn)行記錄和評分，對得分較低的患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

1.3.3 情感技能訓(xùn)練實(shí)施

1.3.3.1 第1次訓(xùn)練 訓(xùn)練內(nèi)容主要為識別自身的癥狀。解釋抑郁癥患者普遍存在睡眠障礙、自責(zé)、自罪、情緒低落、軀體不適、焦慮等臨床表現(xiàn)及特征，幫助患者識別自身的癥狀。重點(diǎn)對TAS－20因子1的條目（共7條目）評定為“同意”和“很同意”的患者進(jìn)行一對一的溝通和交流。

1.3.3.2 第2次訓(xùn)練 訓(xùn)練內(nèi)容主要表達(dá)自身存在的癥狀以及對周圍事物的看法。通過患者對自身癥狀的全面描述，幫助患者理解并確認(rèn)自身存在的癥狀。重點(diǎn)對TAS－20因子2的條目（共5條目）評定為“同意”和“很同意”的患者進(jìn)行溝通和交流。

1.3.3.3 第3次訓(xùn)練 訓(xùn)練內(nèi)容主要為藥物的治療作用及面部表情訓(xùn)練，面部表情訓(xùn)練重點(diǎn)為學(xué)習(xí)識別、辨別和描述6種基本情緒（愉快、驚奇、恐懼、憤怒、悲傷、厭惡）的主要面部表情，把具體的觀察重新整合為更加整體的內(nèi)容，模仿目標(biāo)面孔表情，進(jìn)行正負(fù)性強(qiáng)化訓(xùn)練。這一訓(xùn)練主要是應(yīng)用自制的卡片幫助患者理解情緒產(chǎn)生的順序以及具體的面部特征，并強(qiáng)化患者對自身及周圍人的情緒感知及判斷能力。

1.3.3.4 第4次訓(xùn)練 訓(xùn)練內(nèi)容為認(rèn)識和識別他人的情感反應(yīng)。通過患者之間扮演不同的情緒角色來辨認(rèn)對方的情感反應(yīng)，提高患者對他人情感反應(yīng)的識別及表達(dá)能力。

1.3.4 社交技能訓(xùn)練實(shí)施 該項(xiàng)訓(xùn)練穿插在4次情感技能訓(xùn)練過程中，以改善患者社交能力，提高社會功能。

1.3.4.1 語言交流技能訓(xùn)練 主要與不熟悉者認(rèn)識的技能；與人談話的基本技能；表達(dá)能力與理解能力的訓(xùn)練。訓(xùn)練時安排互相陌生的患者進(jìn)行接觸交流，要求患者將對方的重要信息記錄下來，最后由訓(xùn)練老師進(jìn)行評分及點(diǎn)評，幫助學(xué)員提高語言交流的技能。

1.3.4.2 人際交往的基本技能 記錄患者人際交往時的體距及體態(tài)特征，向患者講解體距、體態(tài)的基本知識，幫助患者調(diào)整與人交往的體態(tài)及體距。

1.3.4.3 自信心訓(xùn)練 讓患者列舉自己的優(yōu)點(diǎn)及特長，提高患者的自信心，并通過“拒絕請求”與“表達(dá)不滿”的技巧訓(xùn)練幫助患者提高人際交往的效果，訓(xùn)練時可以設(shè)置一些生活場景，如“公交讓座”、“被插隊(duì)”、“借錢”、“電話詐騙”等，幫助患者練習(xí)如何“拒絕請求”及“表達(dá)不滿”。

1.3.4.4 幫助他人與尋求幫助的技能訓(xùn)練 通過設(shè)置一系列的場景激發(fā)患者幫助他人和尋求幫助的行為，組織患者與醫(yī)護(hù)人員之間、患者與患者之間的角色扮演活動，如問路、他人遇到危險等，在訓(xùn)練中關(guān)注患者行為中出現(xiàn)的微小變化，對積極的改變進(jìn)行肯定、鼓勵，使患者感覺參加訓(xùn)練是一種愉快的體驗(yàn)，而對患者不良行為的糾正應(yīng)該是非批評性的、中肯的，可以這樣說：“你……做得很好，要是……就會更好?！币蠡颊叨啻问褂猛粓鼍斑M(jìn)行訓(xùn)練，通過反復(fù)訓(xùn)練矯正患者在各種情景下的不良應(yīng)對方式［5］。

1.4 評價方法 在訓(xùn)練前、訓(xùn)練結(jié)束后6周末采用TAS－20量表對患者進(jìn)行述情障礙評估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性研究。

2 結(jié) 果

本組36例患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練6周后TAS－20評分比較見表1。

表1 36例患者訓(xùn)練前及訓(xùn)練后6周TAS－20評分

3 討 論

3.1 情感技能訓(xùn)練和社交技能訓(xùn)練能減輕抑郁癥患者述情障礙程度 抑郁癥患者出現(xiàn)述情障礙時，無法明確表達(dá)心理沖突，患者常將精神痛苦轉(zhuǎn)化為軀體不適，將情緒問題軀體化，表現(xiàn)出多種軀體不適的癥狀，部分患者表現(xiàn)為哭泣、呆坐、對周圍環(huán)境的變化無動于衷，不愿意和其他人接觸和交流，也有患者表現(xiàn)為思維遲緩，反應(yīng)遲鈍，思考問題困難，情感識別、描述和表達(dá)困難。對患者進(jìn)行情感技能訓(xùn)練及社交技能訓(xùn)練，第1次針對情感辯別不能進(jìn)行訓(xùn)練，讓患者明白自己不足的基礎(chǔ)上，學(xué)會辨別情感；第2次針對情感描述不能進(jìn)行訓(xùn)練，使患者認(rèn)識自身癥狀的基礎(chǔ)上能用言語描述；第3次訓(xùn)練，強(qiáng)化患者對自身及周圍人情緒的感知及判斷能力訓(xùn)練，使第1次、第2次訓(xùn)練得于鞏固；第4次訓(xùn)練，重視自身和他人的情感識別和表達(dá)訓(xùn)練，完善患者情感表述。在情感技能訓(xùn)練中穿插社交技能訓(xùn)練，使患者愿意與不熟悉者進(jìn)行交流，從而使語言交流技能及人際交往基本技能得以提高，自信心增加，同時減輕了述情障礙的程度，提高了患者識別及表達(dá)自身情感的能力，關(guān)注自己內(nèi)心體驗(yàn)，并減少了外向型思維。表1結(jié)果顯示，通過訓(xùn)練，中、重度述情障礙患者數(shù)量明顯減少。

3.2 訓(xùn)練注意事項(xiàng) 訓(xùn)練內(nèi)容不宜復(fù)雜，要結(jié)合生活中經(jīng)常發(fā)生的場景；根據(jù)不同患者的特點(diǎn)進(jìn)行更有針對性的多次重復(fù)練習(xí)。

［1］蟻金瑤，姚樹橋，朱熊兆.TAS－20中文版的信度、效度分析［J］.中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17（11）：763－767.

［2］楊程甲，許明智，賈福軍，等.抑郁癥患者述情障礙及其特征［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（16）：2072－2074.

［3］沈漁邨.精神病學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：562.

［4］汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊［M］.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：378－381.

［5］Taylor GJ，Bagby RM，Parker JDA，et al.The 20－item Toronto Alexithymia Scale，Ⅵ：reliablity and factorial validity in different languages and cultures［J］.J Psychosom Res，2003，55（3）：277－283.