錢小飛* 陳建良 徐允良 周梅花

（宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 宜興 214200）

65例使用不同材料的聽骨鏈重建術(shù)的對比分析

錢小飛* 陳建良 徐允良 周梅花

（宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 宜興 214200）

目的 探討聽骨鏈重建術(shù)后聽力改善情況以及采用自體和人工材料重建聽骨鏈在聽力改善的差別。方法 回顧分析使用自體聽骨、鈦質(zhì)人工聽骨者進(jìn)行聽骨鏈重建的病例資料65例，其中采取自體砧骨者26例、鈦質(zhì)人工聽骨者39例，計(jì)算手術(shù)前后500、1000和2000Hz的平均氣骨導(dǎo)差值。結(jié)果 聽骨鏈重建術(shù)中自體聽骨組術(shù)后1個(gè)月、半年平均氣骨導(dǎo)差值均縮小。鈦質(zhì)人工聽骨術(shù)后1個(gè)月、半年平均氣骨導(dǎo)差值也縮小，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。人工聽骨組聽力改善優(yōu)于自體聽骨組（P＜0.05）。結(jié)論 自體和人工聽骨鏈重建材料都可以有效提高氣導(dǎo)聽力，人工聽骨材料提高聽力的程度優(yōu)于自體聽骨組。

人工聽骨；聽骨鏈重建；氣骨導(dǎo)差

聽骨鏈中斷是引起慢性化膿性中耳炎患者聽力下降的一個(gè)重要原因，多年來，許多學(xué)者認(rèn)為選用適宜的材料進(jìn)行聽骨鏈重建是鼓室成形術(shù)的重要環(huán)節(jié)。本文回顧分別采用自體聽骨及鈦質(zhì)人工聽骨行聽骨鏈重建的患者資料，比較其療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年4月至2012年4月在宜興市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科施行中耳炎手術(shù)患者65例（耳）。其中，男31例，女34例，年齡17～62歲，平均36.5歲；病程8個(gè)月～30年，平均17年。臨床分型包括：32例為骨瘍型，29例為膽脂瘤型，4例為鼓室硬化。鼓室成形術(shù)術(shù)式：38例為開放式，27例為完壁式。選擇的用于聽骨鏈重建的材料包括：自體砧骨21例、鈦質(zhì)部分人工聽骨贗復(fù)物（partial ossicular replacement prost heses，PORP）25例（耳），鈦質(zhì)全聽骨贗復(fù)物（total ossicular replacement prost heses，TORP）19例（耳）。術(shù)前均行顳骨CT掃描及純音聽閾測定、聲導(dǎo)抗、聽性腦干誘發(fā)電位測定等檢查；純音聽閾測定均示氣骨導(dǎo)差值＞15dB。

1.2 手術(shù)方法

65例均采用耳后切口，改良乳突根治進(jìn)行乳突輪廓化，充分開放上鼓室及后鼓室，清除病灶，探查并去除病變聽小骨，具體如下：如砧骨硬化、固定或缺損，可分離錘砧關(guān)節(jié)并將砧骨取出，如砧骨僅活動(dòng)不佳，可將砧骨上韌帶切斷。清除鐙骨周圍肉芽及硬化灶，充分暴露鐙骨板上結(jié)構(gòu)及鐙骨底板，探明板周情況，清除病變組織，必要時(shí)可切除板上結(jié)構(gòu)或無法松解的底板，用筋膜覆蓋卵圓窗。不同的病變需要不同的處理，選用自體砧骨重建術(shù)者自體砧骨或其殘?bào)w必須清潔，在砧骨短突上以金剛石鉆打造小窩并扣于鐙骨頭，并在砧骨關(guān)節(jié)面上磨出凹槽使之連到錘骨柄；選用鈦質(zhì)材料重建者，若鐙骨板上結(jié)構(gòu)正常，即錘砧骨缺失、鐙骨完好，則置入PORP，若有板上結(jié)構(gòu)缺損或鐙骨切除，則置入TORP，于鼓室外側(cè)以小片耳屏軟骨片襯于鼓膜與鈦質(zhì)聽骨間，再用捏成小球狀的明膠海綿填塞鼓室以固定人工聽骨或自體聽骨。修補(bǔ)鼓膜均采用顳肌筋膜，采用夾層法。用電鉆磨成的骨粉填充乳突腔，耳甲腔成形后以涂抹紅霉素的油紗條填入外耳道內(nèi)壓緊。術(shù)畢，耳部常規(guī)加壓包扎，術(shù)后10～14d取出外耳道填塞物。

1.3 術(shù)后隨訪

所有患者術(shù)后隨訪均行電子耳鏡攝片觀察鼓膜愈合情況，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后半年時(shí)行純音聽閾測定檢查，主要是0.5、1、2kHz平均氣骨導(dǎo)差（術(shù)后氣骨導(dǎo)差＜20dB可認(rèn)為聽力重建成功）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)后均無面癱及耳鳴等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查鼓膜愈合良好，術(shù)后3個(gè)月鼓膜形態(tài)與正常近似。術(shù)后聽力改善情況詳見表1。由表1可見，3種聽骨鏈重建方式術(shù)后1個(gè)月及半年平均氣骨導(dǎo)差（air bone gap，ABG）均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05或0.01）。而且自體聽骨術(shù)后半年ABG較PORP及TORP植入更低（均P＜0.05）。

表1 3種重建方式術(shù)前術(shù)后ABG比較(dB)

3 討 論

中耳炎手術(shù)中聽力能否恢復(fù)主要由以下因素決定：術(shù)腔感染控制、咽鼓管功能、病變范圍和手術(shù)技術(shù)[1]。因此，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)著重于獲得干耳，術(shù)前不僅要定期清洗患耳而且應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素滴耳液控制炎癥，術(shù)中應(yīng)盡可能徹底探查、清除中耳腔和乳突病灶，探查咽鼓管咽口，保證咽鼓管引流通暢。與此同時(shí)，用自體聽骨或人工聽骨贗復(fù)物重建聽骨鏈。以上步驟可成為聽力重建的關(guān)鍵。

中耳炎手術(shù)的目的為徹底清除病灶的同時(shí)恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，最大程度的提高聽力，達(dá)到干耳的狀態(tài)[2]。重建聽骨鏈?zhǔn)枪氖页尚涡g(shù)中提高聽力的關(guān)鍵，但目前尚無較好的固定術(shù)式。以往臨床上多采用乳突骨皮質(zhì)或自體聽骨行重建術(shù)，近年來隨著耳顯微外科的迅速發(fā)展，聽骨鏈重建材料的研究也逐步深入，以高分子合成材料、生物陶瓷、金屬為代表的人工合成材料如TORP及PORP被廣泛應(yīng)用于聽骨鏈重建，并獲得了較好的效果。

自體聽骨、顳骨等自體移植材料，特別是砧骨僅需簡單加工處理即可用來橋接已斷裂的聽骨鏈，且無排斥之虞，并且還具有良好的聲波傳導(dǎo)功能，是較理想的聽骨重建材料，但在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)不少缺點(diǎn)，比如中耳乳突炎癥較重、病變范圍廣時(shí)，殘余的砧骨破壞較多，難以與錘骨柄形成牢固的連接，此外，微小病灶如清理不盡易造成術(shù)后再次感染而破壞修補(bǔ)的聽骨結(jié)構(gòu)，開放式鼓室成形術(shù)一般不用自體砧骨搭橋[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，自體聽骨重建術(shù)后的氣骨導(dǎo)差仍＞20dB[4，5]，效果欠佳。本文結(jié)果顯示，以自體砧骨重建者，術(shù)后氣導(dǎo)平均聽閾有所降低、但術(shù)后氣骨導(dǎo)差＜20dB者僅有7例，說明自體砧骨可能不是理想的聽力重建材料。

鈦質(zhì)人工聽骨由Branemark在20世紀(jì)70年代開始用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，具有質(zhì)量輕、術(shù)中視野好、生物相容性好等優(yōu)點(diǎn)，其質(zhì)量接近人體自身聽小骨（4.1～10.1mg），振幅與正常人體鐙骨底板振幅最為接近，術(shù)后在氣導(dǎo)平均聽閾降低、氣骨導(dǎo)差縮小、言語識(shí)別率方面方面，較其它材料更為出色。其聽力重建成功率可高達(dá)81.2%，可在高頻獲得更好的傳導(dǎo)聲能。目前應(yīng)用鈦質(zhì)人工聽骨行聽骨鏈重建術(shù)不僅逐漸增加，甚至有超越其他人工合成材料的趨勢。術(shù)中術(shù)者可根據(jù)情況改變柄的爪樣設(shè)計(jì)使其穩(wěn)固地固定在鐙骨頭上[6]。植入時(shí)，需在贗復(fù)物與鼓膜之間放置軟骨盤以減少脫出[7]。若以贗復(fù)物的中期脫出率均＜5%，術(shù)后氣骨導(dǎo)差＜20dB為成功標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，TORP的成功率為65%，PORP的成功率為56%[8]。鄭雅麗等[6]研究顯示，鐙骨完整者術(shù)后氣骨導(dǎo)差≤20dB者中利用鈦質(zhì)人工聽骨者占33%。Michael等[9]隨訪術(shù)后78%的鈦質(zhì)材料重建者氣骨導(dǎo)差＜20dB。本文中鈦質(zhì)材料重建術(shù)后氣骨導(dǎo)差＜20dB者占83%，隨訪1～6個(gè)月未見聽骨排出。本文研究和隨訪結(jié)果均與國內(nèi)外報(bào)道相一致，即鈦質(zhì)聽骨是較好的聽力重建材料。

本研究結(jié)果提示，自體聽骨與鈦質(zhì)材料對術(shù)后氣導(dǎo)聽力提高均有效，但鈦質(zhì)材料似乎更為理想。由于本研究未對聽力重建遠(yuǎn)期效果進(jìn)行長期觀察、隨訪，尚需進(jìn)一步補(bǔ)充。

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1671-8194（2013）26-0124-03

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