陳成文 廖 文

(湖南師范大學 公共管理學院，湖南 長沙 410081)

一、研究背景

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心問題是價值取向或價值標準問題。對此，國外學者有過諸多探討。有學者認為，效率、回應(yīng)性和公平是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價值取向，而公平一直以來是其中的核心標準①喬治·伯恩等:《公共管理改革評價:理論與實踐》，清華大學出版社2008年版。。英國“國民保健服務(wù)之父”貝凡也指出:“病人因沒錢而拒絕治療，這是與任何文明社會都不相容的?！雹隈R杰:《醫(yī)療保險——上海鋌而走險》，《新世紀》2001年第4期。從總體上來看，追求公平是西方學界對醫(yī)療衛(wèi)生體制價值取向的共識。將其應(yīng)用到當前中國社會，一個必然的結(jié)果就是醫(yī)療衛(wèi)生體制必須關(guān)注社會弱者，并改善社會弱者的生存與發(fā)展問題。

國內(nèi)學術(shù)界也一度存在著關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是事業(yè)還是產(chǎn)業(yè)、是政府主導還是市場經(jīng)營之爭。這種爭論的焦點就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價值取向的社會公平與經(jīng)濟效益的問題。有學者指出，醫(yī)療應(yīng)屬于滿足社會大多數(shù)人的需要所經(jīng)營的各類事業(yè)之一，應(yīng)視為社會福利事業(yè)，要堅持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。③王曉杰:《和諧社會與醫(yī)療保險》，黑龍江科學技術(shù)出版社2008年版。另有學者指出，衛(wèi)生事業(yè)的提法是計劃經(jīng)濟體制的產(chǎn)物，在社會主義市場經(jīng)濟體制下應(yīng)當提倡衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)化與市場化。④鐘東波:《關(guān)于產(chǎn)業(yè)、衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)和產(chǎn)業(yè)化》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》1999年第12期。盡管目前醫(yī)療衛(wèi)生的公益性已取得共識，然而，關(guān)于醫(yī)療體制改革的具體思路，學術(shù)界仍然存在著不同的看法，其焦點在于:一是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革該不該市場化;二是政府角色如何定位。有學者認為，政府不可能控制醫(yī)療衛(wèi)生市場，因而醫(yī)療衛(wèi)生市場化的方向是錯誤的⑤上海財政大學公共政策研究中心:《2005 中國財政發(fā)展報告——公共財政的信息、決策與職責》，上海財政大學出版社2005年版。。也有學者認為，市場化改革的方向是正確的，改革中出現(xiàn)的問題是過渡性的，其原因在于政府失靈，隨著體制不斷完善，問題可以逐漸得到解決⑥馮占春:《論衛(wèi)生服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2000年第10期。。其實，中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)該回歸到公共服務(wù)產(chǎn)品的本質(zhì)，回到政府主導的“全民醫(yī)保”的民生導向?？上驳氖?，2009年，國家公布了新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的整體方案，正式確立了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的公益性原則。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革對于改善民生的效果如何呢?這是一個理論界與實際部門共同關(guān)注的問題。

二、研究思路與方法

本研究采用實證研究的方法，從改善民生的角度，重點探討基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的問題，并進行相關(guān)性討論，提出具有建設(shè)性的政策建議。具體研究圍繞新農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、公共衛(wèi)生服務(wù)制度三個方面展開。其中對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民參合率、參合意愿、補償獲得率以及對新農(nóng)合的滿意度進行系統(tǒng)考察，并從新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機構(gòu)收費的合理性等幾個方面分析制度存在的問題;從低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度信息的認知程度(反映政策宣傳和執(zhí)行等程度)、對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度各項規(guī)定滿意度評價(反映賠償起付線、最高支付限額、報銷比例及范圍等)、對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度評價(反映醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格等)、對社保機構(gòu)的服務(wù)滿意度評價(反映社保機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，主要是“理賠難”問題)等幾個方面探討城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的問題;從社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項目(包括社區(qū)健康教育、社區(qū)診斷、預(yù)防接種、康復服務(wù)、健康檔案管理、老年保健、兒童保健、婦女保健、傳染病控制、慢性病預(yù)防控制、計劃生育、衛(wèi)生信息管理等12 個項目)、當前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的問題(包括疾病預(yù)防與控制面窄、醫(yī)療救治服務(wù)水平低、婦幼保健服務(wù)范圍窄、健康教育不到位、其他等)、阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因(包括公共衛(wèi)生服務(wù)市場化取向、政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡、政府監(jiān)督管理機制不健全、政府服務(wù)管理不到位、公共衛(wèi)生服務(wù)效率低、其他等)，通過社區(qū)類型(包括城市、集鎮(zhèn)社區(qū)、郊區(qū)、農(nóng)村、其他)進行交互比較，以探討城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度存在的問題及原因。

本研究的資料收集方法以問卷調(diào)查法為主，輔以文獻資料法、結(jié)構(gòu)訪談法、觀察法等。本次調(diào)查的對象是失業(yè)人員、農(nóng)民工、農(nóng)業(yè)勞動者和老年人共四類典型低收入群體。調(diào)查于2011年7、8 兩月分別在東部地區(qū)的浙江省、中部地區(qū)的湖南省、西部地區(qū)的貴州省進行。共發(fā)放社會調(diào)查問卷2000 份，問卷回收率為100%，其中有效問卷為1916 份，問卷有效率為95.8%。

調(diào)查樣本的基本特征如下:性別分布為男性1268 人，占66.2%;女性648 人，占33.8%。調(diào)查樣本的年齡分布較分散，文化程度較低，主要集中在9年義務(wù)教育及以下，累計占總調(diào)查對象的73.3%。調(diào)查樣本的身體狀況為:非常健康的580 人，占30.3%;比較健康的708 人，占37.0%;一般的480 人，占25.1%;不健康的128 人，占6.7%;非常不健康的20 人，占0.9%。調(diào)查樣本的地域分布為:浙江省溫州、金華、衢州三個地區(qū)和貴州省貴陽、畢節(jié)、六盤水三個地區(qū)各占10.0%左右，湖南省長沙、婁底和湘西土家族苗族自治州三個地區(qū)各占13.5%左右，浙江省作為東部發(fā)達地區(qū)的樣本占27.7%，湖南省作為中部較發(fā)達地區(qū)的樣本占40.3%，貴州省作為西部欠發(fā)達地區(qū)的樣本占30.0%。

三、新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施效果評價

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱為“新農(nóng)合”)是黨中央、國務(wù)院的一項惠民政策。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度承擔著農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)最關(guān)鍵的籌資及資源分配的功能，是構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)的重要載體，同時也是改善作為社會低收入群體的農(nóng)村居民的民生問題的重要手段。

由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對象主要是具有農(nóng)村戶籍人口以戶為單位參合、未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和未以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工;外出打工、經(jīng)商、上學的農(nóng)村居民、因小城鎮(zhèn)建設(shè)占用土地的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員。在調(diào)查中了解到，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對象主要是具有農(nóng)村戶籍人口，所以本研究將戶口性質(zhì)為農(nóng)業(yè)戶口的調(diào)查樣本作為研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的研究樣本。調(diào)查樣本中戶口性質(zhì)為農(nóng)業(yè)戶口的1372 人，占總體的71.6%。這些樣本中，失業(yè)人員24 人，占研究樣本總體的1.8%;農(nóng)民工468 人，占研究樣本總體的34.1%;農(nóng)業(yè)勞動者552 人，占研究樣本總體的40.2%;老年人328人，占研究樣本總體的23.9%;其中失業(yè)人員可能是農(nóng)民工群體中的失業(yè)者，也有可能是失地農(nóng)民中的失業(yè)者;老年人是具有農(nóng)村戶籍的不再參與勞動的年齡較大的人員。

(一)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施效果

本研究調(diào)查了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本狀況，以下從農(nóng)業(yè)戶口的參合情況、參合意愿、補償獲得狀況和對新農(nóng)合的滿意程度四個方面對新農(nóng)合的基本狀況進行描述。

1.參合率較高，但沒有完全覆蓋。從農(nóng)業(yè)戶口的樣本的參合情況來看，93.2%的人參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，具有相對較高的水平，但是還沒有完全覆蓋所有農(nóng)村居民。

2.參合積極性不高。65.5%的人“非常愿意”參加新農(nóng)合，28.9%認為“無所謂”，5.6%的人“不愿意”參加。調(diào)查中了解到，即使參加了新農(nóng)合的人，也有一部分并不是主動積極的，而可能只是隨大流被動參合。因此，我們認為農(nóng)村居民的參合積極性并不高。

3.獲得補償率低。在參加了新農(nóng)合的研究樣本中，49.8%獲得過補償;有50.2%的人沒有獲得過補償。參加了新農(nóng)合的研究樣本中沒有獲得補償?shù)某^了一半，由此可以看出新農(nóng)合的獲得補償率較低。

4.對新農(nóng)合的滿意度不高。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，64.5%的人對新農(nóng)合表示“滿意”，有18.4%的人“不滿意”，還有17.1%的沒有表明態(tài)度，表示要“再看看”進一步發(fā)展。這些“不滿意”率過高，“再看看”的態(tài)度從一定程度上來說就是對當前的實施效果還不夠滿意，期望隨著新農(nóng)合不斷改革和發(fā)展，能夠給農(nóng)村和農(nóng)村居民帶來更多的收益。由此可以看出農(nóng)村居民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的滿意度不高。

(二)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施效果的影響因素分析

新型農(nóng)村醫(yī)療制度的實施效果影響因素有哪些?其影響的機制又是怎樣的呢?這是我們以下要探討的重點問題。我們擬從大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機構(gòu)收費的合理性以及研究樣本性別、年齡、受教育年限、家庭規(guī)模、年人均收入、醫(yī)療總費用等方面，來分析如何影響農(nóng)村居民的參合率、參合意愿、補償獲得狀況和對新農(nóng)合的滿意度。

我們以大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給、醫(yī)療機構(gòu)收費的合理性以及研究樣本性別、年齡、受教育年限、家庭規(guī)模、年人均收入、醫(yī)療總費用等為自變量，以農(nóng)村居民的參合率、參合意愿、補償獲得狀況和對新農(nóng)合的滿意度為因變量建立線性回歸模型進行分析(詳見表1)。

從表1 中數(shù)據(jù)來看，自變量大病統(tǒng)籌報銷比例對四個因變量均呈現(xiàn)顯著相關(guān)性，而且與參合率、參合意愿、對新農(nóng)合的滿意度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，與補償獲得呈負相關(guān)關(guān)系。自變量門診統(tǒng)籌覆蓋情況對參合率、參合意愿、補償獲得、新農(nóng)合的評價均有顯著影響。自變量鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)備和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療技術(shù)在很大程度上反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給狀況，這兩個變量均對四個因變量有顯著的影響，這說明鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給的水平越高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施效果就越好。自變量醫(yī)院收費合理性反映了醫(yī)院的價值取向是公益性還是功利性，同時也反映了醫(yī)療機構(gòu)運作的規(guī)范化程度和農(nóng)村居民對醫(yī)療機構(gòu)的信任程度。從數(shù)據(jù)來看，農(nóng)村居民越是認為醫(yī)院收費合理，越傾向于參加新農(nóng)合、對其評價也相對較高?？偟膩砜?，自變量中醫(yī)療供給狀況、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)置、農(nóng)村居民的基本情況對因變量參合率、參合意愿、補償獲得及對新農(nóng)合的滿意度影響顯著。

表1 以大病統(tǒng)籌報銷比例等為自變量、新農(nóng)合四現(xiàn)狀為因變量建立線性回歸模型

具體來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中存在以下四種沖突影響其實施效果:

1.醫(yī)療機構(gòu)的功利性與新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的惠民性之間的沖突

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民互助共濟性的醫(yī)藥保險制度，是中國醫(yī)療體制改革二元化結(jié)構(gòu)中的重要分支。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的初衷就是要切實解決農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，降低農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟風險，防范農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”。應(yīng)該說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的價值取向就是它的惠民性原則。但是要使農(nóng)村居民真正享受實惠，財政投入的資金流向應(yīng)該是農(nóng)村居民，這樣才能實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計的目標。然而在現(xiàn)實當中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會主體并不僅僅是政府和農(nóng)村居民兩方主體，另一個最重要的主體就是醫(yī)療機構(gòu)。我們對農(nóng)村居民對醫(yī)療機構(gòu)的收費合理性的評價進行了調(diào)查，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 農(nóng)村居民對醫(yī)院收費合理性的評價(%)

從表2 的數(shù)據(jù)來看，確實存在醫(yī)院收費太高的事實，這也是醫(yī)療體制改革帶來的問題。從中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的歷程來看，1979年衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》，就提出了要“運用經(jīng)濟管理手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的思路;1985年全國衛(wèi)生體制改革正式展開，就在政府“給政策不給錢”的指導思想下，推動醫(yī)療機構(gòu)的市場化運作模式。隨后這么多年來，醫(yī)療機構(gòu)市場化運作雖然受到不斷的質(zhì)疑，但仍然一直堅持這種模式實施效果。醫(yī)療機構(gòu)做為市場主體，逐利成為當然的職能。尤其在當前各項管理制度還不夠完善的情況下，對醫(yī)療機構(gòu)的市場行為缺乏有力的監(jiān)管，使得醫(yī)療機構(gòu)利用其提供商品的特殊性，在市場信息不對稱的條件下，成為醫(yī)療服務(wù)過程中利益博弈雙方的強勢方，從而存在醫(yī)療機構(gòu)的機會主義傾向和道德風險。醫(yī)療機構(gòu)通過提供醫(yī)療商品和服務(wù)，采取不合理收費的方式在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中截取了應(yīng)屬于農(nóng)村居民的利益，從而使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在現(xiàn)實運作中違背了其普惠性原則。因此，我們認為，醫(yī)療機構(gòu)的功利性與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的惠民性之間存在著現(xiàn)實沖突。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給不足與新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向之間的沖突

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在各縣市根據(jù)具體條件設(shè)置不同的補償方式，主要包括起付線、補償比例兩個方面。下面我們以本次調(diào)查的某地域的補償辦法為例進行分析。某縣的具體制度如下:“住院費用實行按比例補償，并設(shè)立起付線。鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線50 元，50 ～3000 元報銷比例65%，3000 元以上報銷比例70%。縣級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線200 元，200 ～5000 元報銷比例45%，5000 元以上報銷比例50%。市級醫(yī)療機構(gòu)起付線300 元，300 ～5000 元報銷比例30%，5000 ～10000 元報銷比例35%，10000 元以上報銷比例40%。市外醫(yī)療機構(gòu)起付線500 元，500 ～5000 元報銷比例25%，5000 ～10000 元報銷比例30%，10000 元以上報銷比例35%。對參合農(nóng)民在一年內(nèi)患病住院報銷費用，封頂線為30000 元，以當年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。”從這個制度可以看出，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線低，報銷比例高，相比之下，縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)的起付線高，報銷比例低，并且是級別越高，起付線越高，報銷比例越低。這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在制度設(shè)計上就為了避免小病大治的情況，引導農(nóng)村居民盡可能在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，也就是說，在農(nóng)村居民醫(yī)療地點選擇上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在明顯的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向。既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度有意引導農(nóng)村居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診，就必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別提供足夠的醫(yī)療供給。我們對鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療供給狀況進行了調(diào)查，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平評價

從以上數(shù)據(jù)來看，農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平的評價較低，普遍認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)上的醫(yī)療供給不足。農(nóng)村居民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的不信任，往往導致了如果病情較輕就選擇在村衛(wèi)生室治療，病情嚴重就選擇到縣級以上醫(yī)院治療，這也顯示了鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在農(nóng)村居民疾病風險應(yīng)對策略中的尷尬定位。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的這種現(xiàn)實定位狀況和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向明顯不符。因此，我們認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療供給不足與新農(nóng)合的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向之間存在著現(xiàn)實沖突。

3.大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報銷比例不足之間的沖突

本研究對農(nóng)村居民近三年家庭成員生大病(這里指需要住院的病)的次數(shù)進行分析，通過農(nóng)村的大病發(fā)生率來了解農(nóng)村居民的大病醫(yī)療需求。同時我們調(diào)查了農(nóng)村居民因大病致貧的可能性以及對當前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的大病統(tǒng)籌報銷比例的評價，具體調(diào)查數(shù)據(jù)見表4。

表4 大病發(fā)生次數(shù)、因大病致貧可能性、對大病統(tǒng)籌報銷比例評價(%)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的目標是讓大多數(shù)的農(nóng)村居民獲得醫(yī)療保障，通過再分配的制度設(shè)計來實現(xiàn)社會公平公正。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種基于大數(shù)概率的大病保險形式，其政策導向是以保大病為主，以降低農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的可能性。但是從調(diào)查的數(shù)據(jù)來看，農(nóng)村居民雖然大病發(fā)生率低，但是一旦生了大病，面臨高額的醫(yī)療費用，仍然很有可能甚至肯定會導致家庭貧困，其原因在于當前的大病統(tǒng)籌報銷比例大低，難以真正有效地緩解農(nóng)村居民因疾病帶來的經(jīng)濟壓力。一般來說，農(nóng)村居民在患大病的時侯，選擇醫(yī)療機構(gòu)往往是縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計中在縣級以上醫(yī)院治療的報銷比例卻最低，縣級以上醫(yī)院高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)也同樣帶來高負擔的醫(yī)療費，在這種情況下，農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟風險相應(yīng)增加，導致“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。因此，從這個角度來分析，我們認為農(nóng)村居民的大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報銷比例不足之間存在現(xiàn)實沖突，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施效果尚未實現(xiàn)制度設(shè)計的目標。

4.門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率低之間的沖突

本研究對家庭的門診醫(yī)療需求進行了調(diào)查，在問卷中采用了家庭成員一年中共發(fā)生過僅需看門診不需要住院的小病的次數(shù)來體現(xiàn)家庭的門診需求，同時對調(diào)查樣本所在地區(qū)實行門診統(tǒng)籌報銷的情況進行了調(diào)查，具體數(shù)據(jù)見表5、表6。

表5 一年中家庭成員小病發(fā)生情況(%)

表6 所在地區(qū)實行門診統(tǒng)籌報銷情況(%)

從以上數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民的小病發(fā)生率較高，從而產(chǎn)生農(nóng)村居民較大的門診醫(yī)療需求。實際上在我國農(nóng)村地區(qū)，影響農(nóng)民整體健康水平的主要是常見病和多發(fā)病，而重大疾病和住院醫(yī)療的發(fā)生比率很小。在調(diào)查中，我們了解到很多地區(qū)沒有采用門診統(tǒng)籌的模式，對于門診醫(yī)療只有門診家庭賬戶的模式，這種形式下賬戶中的金額是按月定額補充的，具有補償?shù)膭傂?。如果在門診統(tǒng)籌中沒有得到補償，農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的預(yù)期收益就會下降，而對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度產(chǎn)生不信任感和無效用感。這種不信任感可能導致“選擇性退出”，從而無法保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持續(xù)發(fā)展?？偟膩碚f，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體制存在農(nóng)村居民的較大門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率較低之間的沖突。

四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施效果評價

在我國城鎮(zhèn)居民中，實際存在著很多的非從業(yè)居民，僅僅依靠城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度很難實現(xiàn)全民醫(yī)保的目標。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度就是在這樣的條件下作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有益補充而形成的制度設(shè)計。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度主要是解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學生、老年人、殘疾人、失業(yè)人員、進城務(wù)工人員等群體“看病難、看病貴”問題的一種社會保險制度，從“全民醫(yī)?！钡哪繕顺霭l(fā)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度盡可能地將城鎮(zhèn)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人員全部納入到保障范圍。因此，我們在分析城鎮(zhèn)低收入群體的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度時，主要指失業(yè)人員、農(nóng)民工、具有城鎮(zhèn)戶口的老年人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的狀況。因此本節(jié)研究的樣本應(yīng)只包括失業(yè)人員、農(nóng)民工和具有城鎮(zhèn)戶口的老年人，在總樣本中把農(nóng)業(yè)勞動者和具有農(nóng)村戶口的老年人樣本排除，具體分布是失業(yè)人員368 人，農(nóng)民工496 人，具有城鎮(zhèn)戶口的老年人160 人，分別占研究樣本總體的35.9%、48.4%和15.6%。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施效果

本研究調(diào)查了城鎮(zhèn)典型低收入群體失業(yè)人員、農(nóng)民工、老年人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的狀況，以及對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度進行描述。

1.在當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率總體水平較高的表面現(xiàn)象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現(xiàn)實

樣本中城鎮(zhèn)失業(yè)人員59.0%參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參保的比例僅有4.2%，具有城鎮(zhèn)戶口的老年人50.0%參保。然而在一些官方公布的數(shù)據(jù)中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度覆蓋率都達到90%以上，有的地區(qū)甚至公布達到99%。這表明在當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率總體水平高的表面現(xiàn)象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現(xiàn)實。

2.從總體上看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度不高

失業(yè)人員對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度“較不滿意”和“很不滿意”的總和達到58.1%，農(nóng)民工則對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度相對較高，“很滿意”和“較滿意”的比率和達到71.8%，而具有城鎮(zhèn)戶口的老年人對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度在“滿意”和“不滿意”之間基本持平。因此，從總體來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度并不高。

(二)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實施效果的影響因素分析

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度如何在現(xiàn)實運作當中發(fā)揮其保障功能，其實施效果機制主要包括對政策的宣傳和學習，使得參保主體對政策及政策各項信息有深入的了解，從而認可政策制度;其次就是政策的各項規(guī)定是否符合參保主體的利益訴求;再次就是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在運作過程中的正確執(zhí)行，在這里就包括了定點醫(yī)療機構(gòu)和社保機構(gòu)的執(zhí)行行為的有效性。因此，以下從失業(yè)人員、農(nóng)民工、具有城鎮(zhèn)戶口的老年人等城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度信息的認知程度，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度各項規(guī)定滿意度評價，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度評價，對社保機構(gòu)的服務(wù)滿意度評價等四個方面來分析影響城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的因素。

1.城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度較低，導致了參加醫(yī)保的被動局面

從表7 數(shù)據(jù)來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度比較低。這也說明了居民對政策制度的了解渠道不通暢，社會醫(yī)療保險機構(gòu)的宣傳力度還不夠。參保對象對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度不了解，就會影響居民的參保意識，導致參保對象陷入被動局面。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)低收入群體來說，由于住院起付線過高、最高支付限額過低、報銷比例及范圍過小，因而尚未達到保障的目的

表7 失業(yè)人員、農(nóng)民工和老年人對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療信息的認知程度

表8 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度各項規(guī)定滿意度評價

從表8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的滿意度不高。在調(diào)查中我們了解到，很多人認為當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的住院起付線太高，根本不能解決低收入群體“因病致貧、因病返貧”的問題。對于三個目錄等規(guī)定，很多城鎮(zhèn)低收入群體對其了解不夠，所以在對其評價時也往往抱著無所謂的態(tài)度。有些地區(qū)規(guī)定在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的住院報銷比例為65%，在一級醫(yī)院住院報銷比例為60%，在二級和三級醫(yī)院住院報銷比例分別為55%和50%，級別越高，報銷比例越低。城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的住院起付線、最高支付限額、報銷比例及范圍的滿意度最低，相對來說對繳費標準的滿意度稍高。這也說明了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)低收入群體來說住院起付線過高，最高支付限額過低，報銷比例及范圍過小的現(xiàn)實。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療費用報銷額度與基本醫(yī)療保險繳費率也有著很大關(guān)系，也可以說基本醫(yī)療保險繳費率在一定程度上決定了可用于報銷的基本醫(yī)療費用。城鎮(zhèn)居民在繳費時會根據(jù)自身的收入水平選擇繳費檔次，而城鎮(zhèn)低收入群體由于經(jīng)濟收入水平較低，繳費水平會相對較低?；踞t(yī)療保險制度所規(guī)定的起付標準高、最高支付額偏低，就加大了城鎮(zhèn)低收入群體自費醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮其風險分散和損失補償?shù)淖饔?，尚未達到保障的目的。

3.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格過高，仍然是低收入群體醫(yī)療保障中的難題

表9 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構(gòu)滿意度評價

從數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果來看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)自由選擇度的滿意度評價相對較高，但對期服務(wù)價格滿意度評價很低。我們認為，對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)自由選擇度的滿意度評價較高的原因主要是城市醫(yī)療供給水平較高。醫(yī)療機構(gòu)在激烈的市場競爭下，必須通過提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度才能在市場中爭得一席之地，而且城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度也在每個階段對定點醫(yī)療機構(gòu)進行評估，評估合格和評估水平高的醫(yī)療機構(gòu)才被授予定點醫(yī)療的權(quán)力。因此在這樣的機制之下，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構(gòu)的滿意度評價相對較高。但是在整體醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)市場價格高漲的情況之下，本來就難以維持生計的低收入群體面臨任何一筆醫(yī)療支出，都可能達到難以承受的地步，因此城鎮(zhèn)低收入群體對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格評價最低也符合理性規(guī)則。

4.城鎮(zhèn)低收入群體對社保機構(gòu)的評價總體上滿意，“理賠難”的問題正逐步得到解決

表10 對社保機構(gòu)的服務(wù)滿意度評價

從表10 中數(shù)據(jù)可以看出，城鎮(zhèn)低收入群體對社保機構(gòu)的評價總體上滿意，尤其是對理賠難易及便利程度的滿意度評價最高。這也與制度的設(shè)計有關(guān)，目前很多地區(qū)正在推行醫(yī)院結(jié)賬即時賠付的方法，能夠減少患者墊付醫(yī)療費用的壓力。

五、城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的實施效果評價

城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)是政府公共服務(wù)的重要組成部分。目前我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度是由財政全額補助的，而且是按照不同的地域執(zhí)行不同的財政補助標準，服務(wù)對象涵蓋了該地域范圍內(nèi)所有的居民。分析我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的差異性主要是指地域性的差異，也就是指居民所居住社區(qū)提供的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的差異性。為了了解城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的實施效果，我們從調(diào)查樣本居住的社區(qū)類型角度來進行分析。

從調(diào)查樣本居住的社區(qū)類型來看，有812 人住在城市，占研究樣本總體的43.4%;有104 人住在集鎮(zhèn)社區(qū)和郊區(qū)，占研究樣本總體的5.6%;有840 人住在農(nóng)村，占研究樣本總體的44.9%;還有12 人住在其它類型的社區(qū)，占研究樣本總體的0.6%;另有系統(tǒng)缺失值44，占調(diào)查總體的2.3%，占比率很小，在研究中我們不做其他處理。

(一)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的實施效果

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》(國發(fā)〔2006〕10 號)和衛(wèi)生部規(guī)財司《城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項目》(試行)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實際情況，各地區(qū)都制訂了社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項目目錄表。大體上，一般社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項目目錄包括11 個項目，分別是健康教育、重大傳染病防治、預(yù)防接種、疾病控制、婦女及生殖保健、兒童保健、處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件、衛(wèi)生監(jiān)督、老年保健、殘疾康復、健康生命信息收集。其中在這些項目大類中還有更細化的二級三級分類。有些地方超出項目目錄范圍，開展其他有特色的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項目，并在試點過程中不斷完善和調(diào)整項目目錄，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康發(fā)展提供依據(jù)。我們根據(jù)社區(qū)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項目目錄表，選擇了社區(qū)健康教育、社區(qū)診斷、預(yù)防接種、康復服務(wù)、健康檔案管理、老年保健、兒童保健、婦女保健、傳染病控制、慢性病預(yù)防控制、計劃生育、衛(wèi)生信息管理等12 個項目對城鄉(xiāng)低收入群體進行調(diào)查，以了解城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度狀況(見表11)。

表11 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度開展情況

從以上數(shù)據(jù)可以看出，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度開展得較好的項目是計劃生育、社區(qū)診斷、傳染病控制和預(yù)防接種四個項目，部分開展的項目是衛(wèi)生信息管理、健康教育、婦女保健、兒童保健、健康檔案管理、老年保健、慢性病預(yù)防控制和康復服務(wù)，其中康復服務(wù)、健康檔案管理、老年保健和慢性病預(yù)防控制四個項目開展情況較差。

在調(diào)查中我們就“當前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的問題”進行了調(diào)查，通過做調(diào)查樣本社區(qū)類型與問題認知的交互表，來考察城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制的問題的狀況。具體見表12。

表12 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的問題認知情況

從表12 中數(shù)據(jù)來看，目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的最主要的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題，其次是醫(yī)療救治服務(wù)水平低，婦幼保健服務(wù)范圍窄和健康教育不到位的問題分列其后。從城市來看，居民最關(guān)注的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題;城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民最關(guān)注醫(yī)療救治服務(wù)水平低的問題，這可能與農(nóng)村和小城鎮(zhèn)的醫(yī)療供給水平較低有關(guān);而在郊區(qū)，居民對各個方面的問題都比較關(guān)注，醫(yī)療救治服務(wù)水平低和健康教育不到位的問題稍稍突出，住在郊區(qū)的居民比小城鎮(zhèn)和農(nóng)村的居民更容易獲得城市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度資源，但又更明顯地感受到與城市居民的差距。

(二)城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度實施效果的影響因素分析

以上我們分析了城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的狀況以及所存在的問題，下面我們將從城鄉(xiāng)低收入群體的視角分析阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因(詳見表13)。

表13 阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因

從以上數(shù)據(jù)分析來看，阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的最主要的原因就是政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足，其次是公共衛(wèi)生服務(wù)市場化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。從居住區(qū)域的角度來看，城市居民更多地把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足和公共衛(wèi)生服務(wù)市場化取向，而城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民更多地歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡以及公共衛(wèi)生服務(wù)效率低，這也說明了城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生資源不均衡供給的事實。

六、結(jié)論與建議

(一)基本結(jié)論

通過對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度三個方面的調(diào)查與研究分析，我們得出了以下基本結(jié)論:

第一，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度方面:一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本現(xiàn)狀不容樂觀。主要表現(xiàn)在四個方面:參合率較高但尚沒有完全覆蓋、參合積極性不高、獲得補償率低、農(nóng)村居民對新農(nóng)合的滿意度不高。二是大病統(tǒng)籌報銷比例、門診統(tǒng)籌覆蓋率、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給狀況和醫(yī)療機構(gòu)收費的合理性對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施效果、效率和狀況具有顯著影響，而且大病統(tǒng)籌報銷比例越高，門診統(tǒng)籌覆蓋率越廣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給水平越高，醫(yī)療機構(gòu)收費越合理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施效果效率越高，越能降低農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟風險。其次農(nóng)村居民的年齡、受教育年限、年人均收入、醫(yī)療總費用等基本情況方面的變量對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施效果也有較為顯著的影響。三是新農(nóng)合運作過程中存在著四個方面的沖突，是造成其實施效果效率不高的根源。主要包括醫(yī)療機構(gòu)功利性與新農(nóng)村合作醫(yī)療制度惠民性的沖突、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療供給不足與新農(nóng)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診導向的沖突、大病醫(yī)療需求與大病統(tǒng)籌報銷比例不足的沖突、門診醫(yī)療需求與門診統(tǒng)籌覆蓋率低的沖突。

第二，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度方面:一是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的基本現(xiàn)狀。在當前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋率總體水平較高的表面現(xiàn)象下，隱藏了城鎮(zhèn)低收入群體參保率低的現(xiàn)實。從總體上看，城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度滿意度不高。二是城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度較低，導致了參保的被動局面。城鎮(zhèn)低收入群體對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的認知程度較低，這也說明了居民對政策制度的了解渠道不通暢，社會醫(yī)療保險機構(gòu)的宣傳力度還不夠。參保對象對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度不了解，影響居民的參保意識，導致了這種被動局面。三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度對于城鎮(zhèn)低收入群體來說，住院起付線過高、最高支付限額過低、報銷比例及范圍過小，尚未達到保障的目的?；踞t(yī)療保險所規(guī)定的起付標準高，而最高支付額又偏低，這就加大了城鎮(zhèn)低收入個人和家庭自費醫(yī)療的比重，無法充分發(fā)揮保險的風險分散和損失補償?shù)淖饔?。居民醫(yī)保的報銷額度低，目前各城市大病統(tǒng)籌項目的最高支付限額低，對患大病的低收入群體來說，尚未達到保障的目的。四是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)價格過高，仍然是低收入群體醫(yī)療保障中的難題。五是城鎮(zhèn)低收入群體對社保機構(gòu)的評價總體上滿意，“理賠難”的問題正逐步得到解決。

第三，在城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度方面:一是目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度開展得較好的項目是計劃生育、社區(qū)診斷、傳染病控制和預(yù)防接種四個項目，部分開展的項目是衛(wèi)生信息管理、健康教育、婦女保健、兒童保健、健康檔案管理、老年保健、慢性病預(yù)防控制和康復服務(wù)，其中康復服務(wù)、健康檔案管理、老年保健和慢性病預(yù)防控制四個項目開展情況較差。二是目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度體制面臨的最主要的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題，其次是醫(yī)療救治服務(wù)水平低，婦幼保健服務(wù)范圍窄和健康教育不到位的問題分列其后。從城市來看，居民最關(guān)注的問題是疾病預(yù)防與控制面窄的問題;城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民最關(guān)注醫(yī)療救治服務(wù)水平低的問題;而在郊區(qū)，居民對各個方面的問題都比較關(guān)注，醫(yī)療救治服務(wù)水平低和健康教育不到位的問題稍稍突出，住在郊區(qū)的居民比小城鎮(zhèn)和農(nóng)村的居民更容易獲得城市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度資源，但又更明顯地感受到與城市居民的差距。三是阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的最主要的原因就是政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足，其次是公共衛(wèi)生服務(wù)市場化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。從居住區(qū)域的角度來看，城市居民更多把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足和公共衛(wèi)生服務(wù)市場化取向，而城鎮(zhèn)社區(qū)和農(nóng)村居民更多把阻礙城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度發(fā)展的原因歸咎于政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡以及公共衛(wèi)生服務(wù)效率低，這也說明了城鄉(xiāng)之間基本公共衛(wèi)生資源不均衡供給的事實。

(二)政策建議

1.建立基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的統(tǒng)一框架

2009年4月中共中央國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠目標。①《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009年4月?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度主要由覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)保障體系共同構(gòu)成，四大體系四位一體，相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展。同時，建立和完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、實施效果、投入、價格、監(jiān)管、科技與人才、信息、法制等八項體制機制及條件，八個方面的體制機制和條件保障四大體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)，實現(xiàn)為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。因此，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基本框架也可形象地概括為“四梁八柱”?！兑庖姟访鞔_提出了建設(shè)、完善“四梁八柱”的具體內(nèi)容及主要政策措施。從改善民生的視角，基本醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點是基本醫(yī)療保險制度改革?；踞t(yī)療保險改革經(jīng)歷了從計劃經(jīng)濟體制的單位保障到社會化保障、從單一制度到多元制度、從殘缺窄覆蓋到逐步覆蓋全民的軌跡，形成了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體的多元基本醫(yī)療保險體制。關(guān)于基本醫(yī)療保險體制改革的探討仍在進行并在具體路徑問題上存在分歧，基本有以下幾種觀點:一是以鄭功成為代表的觀點。鄭功成等認為我國醫(yī)療保險改革的方向是從多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走戰(zhàn)略:第一步(2008 ～2012年):建設(shè)覆蓋全民的多元化醫(yī)療保障體系，推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的并軌;第二步(2013 ～2020年):建立區(qū)域性統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險;第三步(2021 ～2049年):建立公平、普惠的國民健康保險制度①鄭功成:《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略——理念、目標與行動方案》，人民出版社2008年版。。二是以顧昕為代表的觀點。顧昕認為在“十一五”期間，三大公立醫(yī)療保險的實施效果模式和行政管理體制大體上可以維持現(xiàn)狀，即以人群的社會身份劃定參保目標，分立運作。但“十二五”期間，三大公立醫(yī)療保險可以打破身份限制，向全體國民開放，構(gòu)成保險繳費水平不同、給付水平不同、服務(wù)水平不同的三層次公立醫(yī)療保障體系。隨著戶籍制度的改革，醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化水到渠成②顧昕:《全民醫(yī)保的路徑思考》，《中國勞動保障》2008年第8期。。三是以王東進為代表的觀點。王東進也提出實施“三步走”戰(zhàn)略。第一步，到2010年，把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項保障制度的框架建立起來;第二步，探索各項保障制度之間銜接的有效途徑;第三步，2020年基本建成覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系③王東進:《構(gòu)建城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的“三步走”戰(zhàn)略》，http://www.zgylbx.com/xinwenzhongxin/jiaodianxinwen/new7713.html.。四是以胡大洋為代表的觀點。胡大洋提出的三步走實現(xiàn)全民醫(yī)療保險則為:第一步，打破職業(yè)界限，建立涵蓋所有從業(yè)人口的醫(yī)療保險制度;第二步，打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非從業(yè)居民醫(yī)療保險制度;第三步，打破身份界限，建立以家庭為參保繳費單位的全民醫(yī)療保險制度④胡大洋:《全民醫(yī)保目標下的制度選擇》，《中國衛(wèi)生資源》2008年第4期。。我們認為這幾種觀點各有可取之處，但又各有缺陷?？梢圆捎靡韵氯綉?zhàn)略:第一步是實現(xiàn)對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的社會化統(tǒng)一。這與鄭功成的觀點有些類似，但在方向上有些不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險同時在城鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)實施，這種同地域不同待遇的保險制度設(shè)計框架應(yīng)最先打破，有利于盡快消解“同城不同命”的不公平性。把城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一為強制性的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。第二步是實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一，建立省級統(tǒng)籌的全民強制性基本醫(yī)療保險，從而打破長期存在的城鄉(xiāng)二元格局。第三步要實行全民強制性基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助制度無縫對接，構(gòu)筑以全民強制性醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以醫(yī)療救助制度托底的居民醫(yī)療保障體制。

2.建立基本醫(yī)療保險的籌資機制

目前基本醫(yī)療保險的籌資方式按不同保險類型各有不同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資可以分為三個部分，個人繳費部分按照個人工資的一定比例上繳，單位繳費部分按照職工工資的一定比例代繳，第三部分是政府給予一定比例的財政補助。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度籌資也可以分為三個部分，地方政府按照當?shù)貙嶋H情況確定個人繳費標準，地方財政給予一定比例的補助，中央財政給予一定比例的補助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度大體相似，也是分為個人繳費、地方財政補助和中央財政補助三個部分。我們認為要統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度，首先必須強調(diào)基本醫(yī)療保險的強制性。基本醫(yī)療保障是政府應(yīng)當提供給每個公民的公共性或準公共性產(chǎn)品和服務(wù)，目前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保自愿性原則就是違背基本醫(yī)療保險公共性或公益性原則的，難以保證不參保居民尤其是社會低收入群體的醫(yī)療公平性，就這一點來說應(yīng)該給予否定?；踞t(yī)療保險的強制性的前提就是要提出合理的可行的資金籌措方案。我們認為，首先要確定一個前提，就是基本醫(yī)療保險的完全免費，由政府全額補助，從而可以保證全民參保的強制性原則。但是這肯定會給政府財政帶來巨大的壓力，要解決這個問題，我們認為可以結(jié)合稅收體制改革來解決。對于從業(yè)人員的基本醫(yī)療保險要打破單位制的局限，實現(xiàn)社會化保險。就是說原來由單位代繳的部分可以相應(yīng)轉(zhuǎn)化為工資，再通過個人所得稅的方式上繳到財政，再由財政來補助基本醫(yī)療保險。但是對低收入的職工和城鎮(zhèn)無業(yè)人員來說，他們的收入沒能達到上繳個人所得稅的標準，需要改革稅收制度，增加高收入者納稅的比例，從而達到財政收入增加的效果。對于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)村居民，從職業(yè)上來說，他們的收入是與土地相關(guān)的。當前政府對新農(nóng)村建設(shè)進行了以土地為依據(jù)的新農(nóng)村補助。把農(nóng)村居民的基本醫(yī)療保險與新農(nóng)村補助制度銜接，可以緩解農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險由政府全額補助的財政壓力?？偟膩碚f，我們認為，基本醫(yī)療保險的籌資方式應(yīng)當是政府財政全額補助，同時所帶來的財政壓力問題應(yīng)結(jié)合稅收體制改革得到解決。

3.建立合理的基本醫(yī)療保險補償機制

從以上研究結(jié)論來看，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度最重要的問題就是各類保險的補償回饋率過低，主要表現(xiàn)在起付線過高、報銷比例過低、最高支付限額過低，政府雖然在政策、財政上投入很大，但是出現(xiàn)參保率不高、居民滿意度低的“保險不保”局面卻不夠理想。對于城鎮(zhèn)低收入群體而言，基本醫(yī)療保險的主要難題在于無力應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費用的風險，而災(zāi)難性醫(yī)療費用是導致城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”的重要原因之一。對于社會低收入群體，災(zāi)難性醫(yī)療費用更是一個嚴重的民生問題。在應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療費用風險方面，其他一些國家與地區(qū)提供了很好的經(jīng)驗與啟示。比如新加坡的Medishield。新加坡的強制性醫(yī)療儲蓄制度實施一段時間之后，出現(xiàn)了對費用高昂、治療時間長的疾病提供保障不足的情況，在這種背景下，新加坡1990年引入了Medishield 作為一種低成本的應(yīng)對災(zāi)難性病患的補充性措施，旨在幫助個人解決因重大或長期疾病所引發(fā)的災(zāi)難性醫(yī)療費用，防止巨額醫(yī)療費用使家庭在財務(wù)上進入困境①Barr M.D:Medical Savings Accounts in Singapore:A Critical Inquiry.2001.26.。我國臺灣地區(qū)在其全民健康保障計劃中也設(shè)置了止損條款，即當病人的共付費用達到了規(guī)定的上限后，之上的費用將全部由保險金支付，個人不用負擔止損線以上的共付費用，從而可以避免病人及其家庭陷入財務(wù)困境②Cheng T:Taiwan 7s New National Health Insurance Pro—gram:Genesis and Experience So Far.Health Affairs，2003.22.。墨西哥也通過政府稅收籌資，建立了巨災(zāi)醫(yī)療基金(FPGC)，由聯(lián)邦政府管理，用以提供引起災(zāi)難性醫(yī)療費用的?？漆t(yī)療服務(wù)③朱俊生:《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的比較制度分析》，《人口與發(fā)展》2009年第3期。。因此，我們認為，在基本醫(yī)療保險制度中，建立相應(yīng)的止損機制是基本醫(yī)療保險制度的重要突破。總的來說，應(yīng)在降低基本醫(yī)療保險起付線、提高報銷比例、提高最高支付限額的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)療救助機制，超出最高支付限額部分由醫(yī)療救助托底辦法，確保社會低收入群體不會“因病致貧、因病返貧”，從而達到改善民生的目的。

4.建立均等化的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度

從以上數(shù)據(jù)分析結(jié)論來看，目前城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項目中康復服務(wù)、健康檔案管理、老年保健和慢性病預(yù)防控制是四個最需加強的項目，突出問題是疾病預(yù)防與控制面窄、醫(yī)療救治服務(wù)水平低、婦幼保健服務(wù)范圍窄和健康教育不到位，最主要的原因是政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入不足、公共衛(wèi)生服務(wù)市場化取向和公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡供給。其中各個項目需要在增加政府公共衛(wèi)生服務(wù)投入的前提下，廣泛開展各個城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度項目，擴大疾病預(yù)防與控制面，大力開展健康教育和宣傳，這些都是量化層面上的擴展。我們注意到城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民在對城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的評價中最大的差別就是公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)不均衡。城鎮(zhèn)居民擁有較為豐富的公共衛(wèi)生資源，而農(nóng)村公共衛(wèi)生資源相對貧乏。這是長期以來城鄉(xiāng)二元體制所帶來的城鄉(xiāng)差距，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡供給是城鄉(xiāng)二元體制的結(jié)構(gòu)性問題，是在質(zhì)的層面上的問題。公共衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的外部正效應(yīng)④王春枝等:《中國公共衛(wèi)生服務(wù)水平區(qū)域差異分析》，《未來與發(fā)展》2010年第8期。，它不僅對預(yù)防社會人群疾病流行，保護社會脆弱人群，提高社會人口素質(zhì)有十分重要的意義，而且對社會公平、人類發(fā)展也發(fā)揮著越來越重要的作用。2009年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009 ～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，提出了“促進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度逐步均等化”的改革目標。這一目標的實現(xiàn)，在很大程度上依賴于對目前我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度現(xiàn)狀的深刻認識和把握，這是制定政策、采取對策的基礎(chǔ)。因此，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源不均衡性是城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度中最重要的問題，是最需要解決的難題。我們認為，要實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)均衡，要從硬件建設(shè)、標準建設(shè)和考核機制三個方面進行。首先要加強硬件建設(shè)，搭建一個基礎(chǔ)平臺。政府要從政策上、財政支持上向農(nóng)村傾斜，對農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行硬件上的改造，配備先進的醫(yī)療設(shè)備和較高水平的醫(yī)療工作人員，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。同時提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)補助標準。第二要建設(shè)與城市相均衡的公共衛(wèi)生服務(wù)標準。提高農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平，縮小城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，不僅僅是一句口號，也不僅僅是有了硬件的建設(shè)和經(jīng)費保障就能達到城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度均等化。要根據(jù)農(nóng)村的具體需要，制定農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目目錄、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)各項目的具體要求和相應(yīng)的服務(wù)標準，把工作具體化、細致化、可操作化。第三要建立相應(yīng)的考核機制，提高公共衛(wèi)生服務(wù)效率。硬件建設(shè)為農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)搭建了基礎(chǔ)平臺，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度標準規(guī)范了農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目，使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)上了一個新的臺階。要使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，必須建立一套城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度績效考核機制，即實施效果模式和反饋機制，具體包括評價的主體、目標、原則、方法、激勵機制等內(nèi)容，作為考核開展城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的主要手段，也是各級政府購買城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的重要參考依據(jù)。通過實施績效考核，進一步推動了農(nóng)村城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)制度的發(fā)展，為城鄉(xiāng)衛(wèi)生統(tǒng)籌和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化創(chuàng)造條件。