許 威，夏時海

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (ERCP)已經(jīng)成為臨床上診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要介入診療措施，其在成人患者中的有效性和安全性已經(jīng)明確，但有關(guān)兒科患者接受ERCP診治的報道很少，其原因可能與兒科患者的疾病譜不同、缺少兒科患者進行ERCP的安全性信息有關(guān)。因此本研究回顧了本院既往行ERCP的患者資料，對比兒童患者和成人患者的應(yīng)用效果。

表1 兩組原發(fā)疾病比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of primary disease between the two groups

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000—2012年行ERCP治療的患者42例，其中年齡＜18歲的兒科患者12例為兒科組，年齡≥18歲的成人患者30例為成人組。兒科組中男5例，女7例，年齡4～17歲，平均13.1歲，平均體質(zhì)量36 kg;成人組中男19例，女11例，年齡20～81歲，平均53.4歲。兩組性別構(gòu)成具有均衡性。

1.2 ERCP方法 均在內(nèi)鏡中心采用靜脈復(fù)合麻醉下進行，使用Olympus電子十二指腸鏡，術(shù)前靜脈注射地西泮、丁溴東莨菪堿和 (或)哌替啶，造影劑選用泛影葡胺;操作者相對固定，均為操作例數(shù)在100例次以上的內(nèi)鏡?？漆t(yī)師和護師，插管成功后行膽管及胰管分別顯影，胰管造影時嚴(yán)格控制造影次數(shù)、造影劑用量，避免胰腺腺泡顯影，根據(jù)造影結(jié)果決定是否以及行何種治療。術(shù)后常規(guī)禁食24 h，并予抗生素、抑制胰液分泌、止痛等藥物治療，觀察腹痛、發(fā)熱和生命體征變化，術(shù)后3 h和次日清晨檢測血淀粉酶和白細(xì)胞計數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組原發(fā)疾病、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組原發(fā)疾病比較 兒科組與成人組原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.018，見表1)。

2.2 兩組治療效果比較 以成功插管并建立引流或取出結(jié)石 (如病情需要)為治療成功，兒科組ERCP治療一次即成功9例，重復(fù)ERCP治療后成功2例，總治療成功率為92%(11/12)，1例插管未成功繼續(xù)非手術(shù)治療;成人組ERCP治療一次即成功23例，重復(fù)ERCP治療后成功4例，總治療成功率為90%(27/30)，3例插管未成功，其中1例繼續(xù)非手術(shù)治療，2例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。兩組治療成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=1.000)。兒科組治療成功的病例中治療性ERCP占72.7%(8/11)，成人組中治療性ERCP占81.5%(22/27)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.667)。

2.3 并發(fā)癥 兒科組并發(fā)癥發(fā)生率為33%(4/12)，其中術(shù)后胰腺炎3例，均為輕癥胰腺炎，給予內(nèi)科治療后痊愈，行十二指腸乳頭切開術(shù) (EST)后切口出血1例，給予內(nèi)鏡下注射后成功止血;成人組并發(fā)癥發(fā)生率為10%(3/30)，均為術(shù)后胰腺炎，給予內(nèi)科治療后痊愈。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.169)，無穿孔、出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

ERCP已經(jīng)成為臨床上診治膽胰系統(tǒng)疾病的重要介入診療措施，其在成人患者中的有效性和安全性已經(jīng)明確，隨著其技術(shù)日趨成熟，它的應(yīng)用也逐漸擴展到兒科學(xué)領(lǐng)域［1-3］，越來越多的兒科患者接受了ERCP。但有關(guān)兒科患者接受ERCP診治的經(jīng)驗僅有少量文獻報道，其原因可能是兒科的疾病譜特點決定了需要行ERCP治療的兒科患者比例較少，治療過程需要兒科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師的密切配合，因此難以獲得較大樣本的兒科患者ERCP治療的病例總結(jié)。

在較少的兒科患者ERCP報道中，日本Otto等［4］報道的一組231例患者樣本量最大，其中69%的患兒成功接受了治療性ERCP，但他僅描述了成功進行ERCP的兒科患者特征，未報道插管失敗的患兒情況，因此難以評價ERCP插管的成功率，國內(nèi)李淑德等［5］的報道情況也類似;國內(nèi)友誼醫(yī)院趙淑磊等［6］報道了一組9例17次接受ERCP診治的兒科患者，技術(shù)成功率達94.1%，僅有1次插管不成功，但該研究未能與成人患者的成功率進行比較。

因此本研究回顧性總結(jié)了本院ERCP治療的臨床資料，對比兒科患者和成人患者行ERCP的效果，兩組患者都是由同一組內(nèi)鏡醫(yī)師進行ERCP操作，避免了不同研究中操作者經(jīng)驗和環(huán)境不一致的差異。結(jié)果顯示兩組患者原發(fā)疾病構(gòu)成有差異。兒科組患者的檢查指證中最常見的是慢性胰腺炎，占到41%，因早發(fā)型特發(fā)性慢性胰腺炎和遺傳性慢性胰腺炎均在20歲之前發(fā)?。?］;成人組常見的指證是膽總管結(jié)石，這也與成人患者中膽管結(jié)石發(fā)病率較高有關(guān)。

兩組患者總治療成功率無差異，說明在兒科患者群體中，ERCP治療效果良好，操作成功率較成人無明顯下降，同樣值得臨床應(yīng)用。但是，本研究所包括的兒科患者的ERCP指證各異，無法對某一種具體疾病的ERCP治療的長期效果進行精確評價，有待進一步的隨訪研究證實其長期效果。在并發(fā)癥上，兩組無差異，說明在兒科患者總體中，ERCP治療是安全的。

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2 Li ZS，Wang W，Liao Z，et al.A long-term follow-up study on endoscopic management of children and adolescents with chronic pancreatitis ［J］.Am J Gastroenterol，2010，105(8):1884-1892.

3 林賽娟，黃文思，田毅，等.舒芬太尼或芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)的比較 ［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，17(1):128-130.

4 Otto AK，Neal MD，Slivka AN，et al.An appraisal of endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)for pancreaticobiliary disease in children:our institutional experience in 231 cases ［J］.Surg Endosc，2011，25(8):2536-2540.

5 李淑德，劉教春，李兆申，等.少年兒童患者ERCP臨床分析［J］.中國消化內(nèi)鏡，2008，2(9):78-79.

6 趙淑磊，李鵬，冀明，等.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)診治兒童胰膽管疾病安全性及其療效的初步評價［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28(3):131-133.

7 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:476.