劉曉林，林 堅，黃雄昂，蔣天武

膝骨關節(jié)炎 (KOA)也稱為膝骨關節(jié)病或退行性膝關節(jié)炎，是中老年人最常見的骨關節(jié)疾病，據(jù)北京、廣州等地的流行病學調查顯示，50歲以上中老年人KOA發(fā)病率約為30%，60歲以上人群高達78.5%［1］。在老年人群中KOA已經(jīng)在導致老年慢性殘疾的疾病中列第2位［2］，僅次于心血管疾病，給廣大中老年人群的生活質量帶來嚴重影響，給社會帶來沉重負擔。由于KOA人群的廣泛性，在社區(qū)醫(yī)院推廣簡易有效的KOA康復方案尤為迫切，以往康復訓練中單純針對股四頭肌肌力訓練［3-4］有一定意義，但對改善膝關節(jié)整體功能作用有限。本研究將浙江省人民醫(yī)院康復醫(yī)學科、杭州市下城區(qū)長慶潮鳴街道衛(wèi)生服務中心所轄范圍內收集到的KOA患者采用肌肉鏈訓練，效果滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年3月—2012年9月我院康復醫(yī)學科門診及杭州市下城區(qū)長慶潮鳴街道衛(wèi)生服務中心行康復治療的KOA患者70例，按就診先后順序隨機分為兩組。對照組35例，男16例，女19例;年齡46～73歲，平均 (62.7±5.1)歲;左膝14例，右膝21例;病程6個月～10年。研究組35例，男17例，女18例;年齡48～72歲，平均 (61.5±4.8)歲;左膝16例，右膝19例;病程9個月～8年。兩組患者性別、年齡、累及膝蓋、病程具有均衡性。

1.2 診斷、納入及排除標準 (1)診斷標準參照美國風濕病協(xié)會對膝關節(jié)炎的診斷標準:①1個月內大多數(shù)日子膝痛。②膝關節(jié)活動時有響聲。③膝關節(jié)晨僵≤30 min。④年齡＞38歲。⑤膝關節(jié)腫脹伴彈響。⑥膝關節(jié)腫脹不伴彈響。至少存在①②③④或①②③⑤或①⑥即可診斷為K0A。(2)納入標準:①符合膝關節(jié)炎的診斷標準。②無嚴重心、肺等疾病，生命體征平穩(wěn)。③簽署知情同意書。④自愿作為受試對象，能接受試驗方法治療，志愿完成療程者。(3)排除標準:①膝關節(jié)腫瘤、結核、化膿及關節(jié)內骨折者。②合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴重疾病及精神病患者。③婦女妊娠期、哺乳期。④膝關節(jié)周圍有嚴重皮膚缺損或潰瘍者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采用股四頭肌肌力的等長訓練 仰臥位，雙腿伸直并攏抬起，保持足跟距離床面30 cm，維持15～30 s，放下休息3～5 s為1次，10次為1組，10組/d，連續(xù)8周。

1.3.2 研究組采用基于肌肉鏈理論的下肢肌肉鏈訓練Busquet五條肌肉鏈即靜態(tài)后鏈 (沿大腿外側一直延伸至足底)、屈曲鏈 (半肱肌、腘肌)、伸展鏈 (股中間肌、跖屈肌、跖肌)、后側對角鏈 (股二頭肌、股外側肌)、前側對角鏈(外側腓腸肌)的等長訓練，訓練時保持各鏈于功能位 (屈膝、伸膝、膝外旋內翻、膝內翻)狀態(tài)，30 s為1次，10次為1組，10組/d，連續(xù)8周。兩組患者在治療過程中均進行常規(guī)藥物及物理因子治療，并加強健康宣教，增強患者治愈疾病的信心，以取得患者的配合。

1.4 觀察指標及療效評價方法 分別采用Lysholm膝關節(jié)評分標準表［5］及治療效果判定標準 (JOA)評分［6］，于治療前和治療8周后進行評分，滿分100分，得分越高，表示膝關節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用 (x±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組治療前Lysholm評分、JOA評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);研究組治療后Lysholm評分、JOA評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組治療前后Lysholm評分、JOA評分比較 (x ±s，分)Table 1 Comparison of Lysholm score and JOA score between two groups before and after the treatment

3討論

KOA不僅是關節(jié)軟骨的疾病，更是一種累及骨、滑膜及關節(jié)周圍韌帶、肌群的疾?。?］。大量研究表明，膝關節(jié)生物力學紊亂是引起KOA發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一［8］。其中股四頭肌萎縮尤其是股內側肌萎縮造成或加重髕骨內外側拉力不平衡，是導致髕骨關節(jié)生物力學紊亂的重要因素［9］。通過等速測試和肌電圖研究發(fā)現(xiàn)，KOA患者不僅股四頭肌肌力下降，肌耐力同樣下降。股四頭肌和腘繩肌肌力均有大幅度下降［10］。其主要原因是由于關節(jié)疼痛、活動受限，導致肌肉的廢用性萎縮。此外，由于關節(jié)疼痛通過神經(jīng)系統(tǒng)使肌組織產(chǎn)生保護性抑制反應，也是肌力減退的原因之一。膝關節(jié)的穩(wěn)定性依賴于股四頭肌肌力和膝周其他肌群的恰當比例［11］，因此，患肢存在的屈伸肌快收縮纖維萎縮和功能下降、肌力平衡改變、腘繩肌協(xié)同活動增強和膝關節(jié)穩(wěn)定性的異常共同造成了膝關節(jié)應力失衡，使病情不斷進展［12］。

在以往KOA的康復治療中，通常很重視股四頭肌肌力的訓練，常規(guī)股四頭肌肌力訓練在一定程度上可以減輕KOA的關節(jié)不穩(wěn)惡性循環(huán)機制，起到緩解癥狀、減緩關節(jié)退變進程、增加膝關節(jié)活動度和穩(wěn)定性的作用［13］。本研究將進行常規(guī)股四頭肌肌力訓練的KOA患者作為對照組，結果顯示，經(jīng)過8周常規(guī)股四頭肌肌力訓練后患者Lysholm評分與JOA評分均有一定的提高，但從最新的KOA的生物力學研究來看，單一的股四頭肌訓練顯然有其局限性，因此急需有一套新的理論指導下的訓練方法，來取代過分強調股四頭肌訓練的觀念。

肌肉鏈理論是一種新興的肌力訓練理論，肌肉鏈是指肌肉需要穩(wěn)固地支持以發(fā)揮最佳作用，支持由其他肌肉提供，這就構成了肌肉鏈。肌肉鏈連接并非隨機或混亂的，而是適應功能而存在的。其理論基礎是將生物動力學與生物力學進行整合，強調整體的運動，而非單一肌肉的運動。既往總結了下肢五條肌肉鏈，強調肌肉鏈中的肌肉之間相互平衡和協(xié)調對膝關節(jié)穩(wěn)定性及運動功能有著重要的作用，膝關節(jié)活動少或活動過量、創(chuàng)傷、炎癥反應均可以導致下肢乃至全身肌肉鏈運動模式的改變，而打破肌群間的平衡和協(xié)調，從而造成肌肉的過度牽拉和肌張力的異常。因此膝關節(jié)功能紊亂最終會反應在相關肌肉鏈的肌張力上，這反過來又影響膝關節(jié)的應力反應和運動模式。本研究中，通過對研究組35位患膝的下肢五條肌肉鏈進行低負荷、長周期的訓練，有效改善了膝關節(jié)穩(wěn)定性及運動功能，治療后Lysholm評分與JOA評分較對照組均有改善。與單純股四頭肌訓練比較，對患肢五條肌肉鏈的綜合訓練，可以更顯著改善肌肉的異常運動模式，改善膝關節(jié)周圍肌群之間的平衡和協(xié)調，有效地提高應力吸收、本體感應和關節(jié)穩(wěn)定等能力，打破了肌萎縮、關節(jié)不穩(wěn)、疼痛3者之間的惡性循環(huán)，提高膝關節(jié)的穩(wěn)定性，促進關節(jié)周圍肌肉韌帶和關節(jié)囊抗張強度的恢復。使肌肉功能不僅在關節(jié)運動中起重要作用，而且在關節(jié)保護中起著關鍵性作用。

綜上所述，與單純股四頭肌訓練比較，對KOA患者進行下肢肌肉鏈訓練，可以更有效地改善患肢運動功能，這與肌肉鏈理論基礎的下肢肌肉鏈訓練強調肌肉鏈中的肌肉之間相互平衡和協(xié)調的重要性密切相關，強調了肌群的協(xié)同訓練，而非單一肌肉的訓練，對KOA康復產(chǎn)生積極作用。因本研究治療方案簡易有效，易于在社區(qū)醫(yī)院推廣。同時需指出的是，對KOA常規(guī)康復治療仍然是綜合康復治療中不可或缺的手段，對最后的功能改善起到了積極的作用。另外，由于國內對肌肉鏈理論的系統(tǒng)研究資料缺乏，對訓練方法、治療參數(shù)等仍需進一步實踐摸索，對KOA患者的遠期效果尚需進一步大樣本、長周期的研究。

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