梁偉明，鄒宇聰，李義凱

腰椎間盤突出癥 (HLID)是臨床康復(fù)中常見的疾病，其特征是單根或多根神經(jīng)根受壓［1］。腰部以及單側(cè)下肢放射痛是HLID的典型癥狀，腰部活動(dòng)受限和下肢肌力減弱也時(shí)常發(fā)生［2］。目前很多HLID的治療方法都只是暫時(shí)緩解腰痛，并沒有從長遠(yuǎn)的角度去考慮腰椎的穩(wěn)定性。脊柱的長期穩(wěn)定性是依靠其內(nèi)外平衡系統(tǒng)的支持，而重力肌群是脊柱外平衡系統(tǒng)的重要組成部分，是由全身多塊肌肉組成的重要肌肉系統(tǒng)［3］，其最主要的功能之一是維持人體姿勢［4］，研究表明，重力肌群的短縮在脊柱相關(guān)疾病的發(fā)病和惡化中起重要作用［5］。本研究入選南方醫(yī)院中醫(yī)正骨科62例診斷為HLID的患者，以重力肌群伸展強(qiáng)化鍛煉為主要康復(fù)手段，魁北克腰痛障礙評(píng)分量表以及數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分表評(píng)價(jià)患者功能康復(fù)和疼痛的情況，對(duì)該鍛煉方案療效進(jìn)行了初步的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月—2012年2月在南方醫(yī)院診斷為HLID的患者62例，其中男27例，女35例;平均年齡(44.3±15.8)歲。所有患者在治療前簽署知情同意書，通過CT、MRI及相應(yīng)的癥狀 (腰痛、下肢放射痛、臀區(qū)痛)、病史和查體 (反射減弱、肌力降低)等確診，見圖1～3。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組32例，試驗(yàn)組采用重力肌群鍛煉方法，對(duì)照組采用腰椎牽引配合骶管注射療法。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、椎間盤突出水平及病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 每天早晨和下午各鍛煉1次，每組各項(xiàng)動(dòng)作重復(fù)循環(huán)，30～40 min/次。以符合患者的日?；顒?dòng)心率水平為宜，可有輕微的疲勞感，關(guān)節(jié)接近正常活動(dòng)范圍，詳見表2、圖4～10。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組采用腰椎牽引治療，應(yīng)用電動(dòng)牽引床進(jìn)行仰臥位間歇牽引，牽引1～2 min，間歇10 s，牽引重量從30 kg開始，根據(jù)患者的病情和自覺癥狀而逐漸增加重量至體質(zhì)量水平，每次治療總時(shí)間為20 min，1次/3 d，10次為1個(gè)療程，以T1:治療初始點(diǎn)，T2:治療15 d，T3:治療45 d，T4:治療60 d，T5:治療90 d為標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)治療3個(gè)療程(即到達(dá)T5)。同時(shí)配合骶管注射，根據(jù)患者的癥狀，在T2前注射1次/周，以后注射1次/2周。注射液的配制:得寶松2 mg加2%利多卡因3 ml，加入0.9%氯化鈉溶液至20 ml，注射前充分搖勻，注射時(shí)密切觀察患者有無不良反應(yīng)。

1.2.3 功能評(píng)估方法 在研究前記錄患者相應(yīng)癥狀持續(xù)時(shí)間，在治療的開始、進(jìn)行過程以及治療終點(diǎn)時(shí)分別記錄魁北克腰痛障礙評(píng)分量表 (包括20個(gè)相關(guān)問題記錄)［?］以及數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分表〔0:無痛，1～3:輕度疼痛 (疼痛不影響睡眠)，4～6:中度疼痛，7～9重度疼痛 (不能入睡或者睡眠中痛醒)，10劇痛〕相應(yīng)得分，觀察時(shí)間點(diǎn)分別為治療開始(T1)、15 d(T2)，45 d(T3)、60 d(T4)以及90 d(T5)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。組間魁北克腰痛障礙評(píng)分量表得分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分表評(píng)分比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 魁北克腰痛障礙評(píng)分 試驗(yàn)組在T2時(shí)魁北克腰痛障礙評(píng)分高于對(duì)照組，T4、T5時(shí)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);余項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表3)。

2.2 數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分 試驗(yàn)組在T2時(shí)數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分高于對(duì)照組;在T5時(shí)數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);余項(xiàng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表4)。

3 討論

HLID的保守和手術(shù)治療一直是臨床爭論的焦點(diǎn)。早期有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療伴有神經(jīng)根癥狀的患者取得了相對(duì)良好的短期療效［6-8］，然而最新一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示在手術(shù)后第三年，保守治療和手術(shù)治療在95%的患者中康復(fù)情況無明顯差異［9］。所以康復(fù)鍛煉成為了HLID十分重要的治療措施。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 試驗(yàn)組具體鍛煉方法Table 2 Specific exercising method in treatment group

圖1 脊柱前深部重力肌群，包括頸部脊柱肌群、胸鎖乳突肌、胸腰筋膜前部分、膈肌、腰大肌、大腿內(nèi)收肌和脛骨前肌Figure 1 Spine anterior and deep gravational muscles，including cervical muscle groups，sternocleidomastoid，anterior part of thoracolumbar fascia，diaphragm，pasoas major，thigh adductor，tibialis anterior

圖2 脊柱后部的重力肌群，包括脊柱后部肌群 (枕下肌群、背闊肌的下部分、豎棘肌、多裂肌等)、骨盆周圍肌群 (梨狀肌、閉孔內(nèi)肌等)以及腘繩肌和腓腸肌Figure 2 Spine posterior and deep gravational muscles，including posterior(suboccipital muscles，inferior part of latissimus dorsi，erector spinae，multifidus);Muscles around pelvis(piriformis，obturator internus)and Hamstrings，gastrocnemius

圖3 骨盆前內(nèi)側(cè)肌肉群，包括腰大肌和內(nèi)收肌等Figure 3 Anterior and internal muscle group including Psoas major and adductor

圖4 坐位髖關(guān)節(jié)外旋Figure 4 Hip joint external rotation in sitting position

圖5 背伸肌群“飛燕”鍛煉Figure 5 Back extensor group“Flying Swallow”exercise

圖6 抬腿深層腹肌收縮訓(xùn)練Figure 6 Leg raise with deep abdominal muscle contracting exercise

圖7 仰頭挺腹訓(xùn)練Figure 7 Raising head and expanding belly exercise

圖8 “拱橋”鍛煉Figure 8 “arch bridge”exercise

圖9 背部伸肌群拉長訓(xùn)練Figure 9 Back muscles lengthening exercise

圖10 髖關(guān)節(jié)外旋Figure 10 Hip joint external rotation

表3 兩組患者魁北克腰痛障礙評(píng)分量表評(píng)分比較Table 3 Comparison of score of Quebec Back Pain Disability Scale between the two groups

表4 兩組患者數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分表評(píng)分比較Table 4 Comparison of NPRS between the two groups

脊柱的作用是保持人體呈直立狀態(tài)，將頭及軀干的載荷傳遞到骨盆，提供在三維空間的生理活動(dòng)和保護(hù)脊髓。因此，必須要維持脊柱的內(nèi)外平衡和動(dòng)靜力平衡。脊柱的內(nèi)平衡要靠椎間盤和韌帶。椎間盤髓核內(nèi)的壓應(yīng)力使相鄰的兩個(gè)椎體分開，而在其外的纖維環(huán)和周圍的韌帶在對(duì)抗髓核分類壓應(yīng)力的情況下，使相鄰的兩椎體靠攏［10］。這兩種作用相反的力，使脊柱得到較大的穩(wěn)定性。脊柱上的韌帶由伸縮性較小的膠原纖維組成，而連接椎弓上的黃韌帶很特殊，它由較多的彈性纖維構(gòu)成［5］。因此。它在脊柱屈伸過程中總是能保持其張力，從椎管內(nèi)維持脊柱平衡。椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是脊柱運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，在脊柱處于任何體位時(shí)，椎間盤髓核的張力，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力和周圍韌帶的張力，都是相互平衡地保持椎間關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成了脊柱的內(nèi)平衡。而脊柱前后以及側(cè)方的肌群是控制脊柱活動(dòng)的主要力量，可使脊柱在各個(gè)體位維持協(xié)調(diào)與穩(wěn)定，稱為脊柱的外平衡［10］。

在HLID患者中，腰椎間盤變性后椎間隙變窄，周圍韌帶相對(duì)增長而導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，使脊柱向前或后滑脫 (即內(nèi)平衡紊亂)。腰椎間盤是人體組織中最易發(fā)生退行性變的部位。HLID后原來脊柱及椎間力的平衡被破壞，引起脊柱內(nèi)平衡失調(diào)。當(dāng)內(nèi)平衡不可避免地紊亂后，如發(fā)生HLID等，則需要通過外平衡去彌補(bǔ)已經(jīng)發(fā)生紊亂的內(nèi)平衡，以防止腰椎不穩(wěn)［4］。研究顯示只有保持脊柱內(nèi)外平衡的長期穩(wěn)定，才能使得脊柱保持在一個(gè)相對(duì)健康的狀態(tài)［11］。目前很多的治療方法都只能是腰腿痛得到暫時(shí)的緩解，并沒有從長遠(yuǎn)的角度去考慮脊柱的穩(wěn)定性，所以穩(wěn)定腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性對(duì)于預(yù)防腰腿痛和防止腰腿痛復(fù)發(fā)很重要，大多數(shù)時(shí)候脊柱的內(nèi)平衡穩(wěn)定常由于退變以及其他原因而被打亂，雖然脊柱的外平衡結(jié)構(gòu)-脊柱周圍肌肉亦會(huì)發(fā)生退變產(chǎn)生脊柱周圍肌肉肌力下降，但是與內(nèi)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)不同的是，通過鍛煉脊柱周圍肌肉力量可以恢復(fù)和加強(qiáng)［12］。

重力肌群是脊柱外平衡系統(tǒng)的重要組成部分，是由全身多塊肌肉組成的重要肌肉系統(tǒng)，其最主要的功能之一是維持人體姿勢，研究表明，重力肌群的短縮在脊柱相關(guān)疾病的發(fā)病和惡化中都起到了重要作用［13］。對(duì)于重力肌的鍛煉不僅可以保持姿勢的平衡，牽引短縮的肌肉，使前傾的頭部和伸出的下頜回到原來的脊柱中心上，繼而防止胸椎過大地后凸，改善脊柱生理彎曲的活動(dòng)度，恢復(fù)骨盆的原有位置，使整個(gè)脊柱的形態(tài)回到原來的軌道上［14］。

目前國內(nèi)對(duì)于HLID康復(fù)鍛煉尚不重視，大多數(shù)臨床醫(yī)生只注重眼前治療效果，而忽視了肌肉訓(xùn)練對(duì)于脊柱康復(fù)的重要意義，很多的治療方法都只能使脊柱疼痛得到暫時(shí)的緩解，并沒有從長遠(yuǎn)的角度去考慮脊柱的穩(wěn)定性。本研究以改善重力肌群的短縮，加強(qiáng)重力肌群的耐力鍛煉為研究基礎(chǔ)，阻斷了疼痛-短縮-疼痛的惡性循環(huán)，探討一套系統(tǒng)的重力肌群的訓(xùn)練方法，結(jié)果表明，重力肌群的短期療效 (魁北克腰痛障礙評(píng)分和數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分T2)雖不如骶管注射配合牽引組，但其長期療效 (魁北克腰痛障礙評(píng)分T4、T5和數(shù)字化疼痛等級(jí)評(píng)分T5)卻優(yōu)勢明顯，這對(duì)維持脊柱的穩(wěn)定性和保持脊柱的長期健康起到了重要的指導(dǎo)作用，對(duì)于降低HLID的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率具有十分重要的意義。

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