徐雙雙，何川鄂，楊蘆蓉，張祥文

胡蜂蜇傷是山區(qū)、丘陵地區(qū)夏秋季的 常見疾病，重癥者常并發(fā)多器官功能障礙綜合征，其中腎臟損傷較為常見，多表現(xiàn)為急性腎小管壞死［1］。臨床處理得當(dāng)腎功能?？苫謴?fù)正常，但亦有部分患者因延誤治療，演變成慢性腎功能不全。臨床上，腎活檢并不推薦為中毒所致急性腎小管壞死的常規(guī)檢測項目，且蜂蜇傷多發(fā)生在偏遠地區(qū)，因此有關(guān)蜂蜇傷腎臟損傷的病理資料缺乏。2006年7月—2011年6月我院對4例胡蜂蜇傷致腎臟損傷的患者進行了腎活檢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月—2011年6月于我院腎病科臨床及病理檢查確診4例胡蜂蜇傷患者，近3個月內(nèi)有確切的胡蜂蜇傷史，體檢皮膚可見多處蜂蜇傷痕，實驗室檢查存在腎臟損傷，伴或不伴肝臟、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)損害。既往腎功能正常、無尿檢異常、無長期服用中草藥等病史。排除如下情況:全身疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜性腎炎、痛風(fēng)、慢性腎盂腎炎、高血壓等疾病。

1.2 方法

1.2.1 記錄臨床特征 臨床特征包括患者性別、年齡、就診時間、起病時主要癥狀 (頭暈、頭痛、消化系統(tǒng)癥狀、少尿、水腫、肉眼血尿、黃疸等)、是否接受腎臟替代治療、發(fā)病至出院時間和腎功能恢復(fù)狀態(tài)。

1.2.2 實驗室檢查 所有患者入院后立即采取靜脈血，送檢血常規(guī)、凝血功能，入院后第2天清晨 (空腹8 h以上)采取靜脈血送檢心肌酶譜、肝功能、腎功能。血常規(guī)包括白細胞計數(shù) (WBC)、血紅蛋白 (Hb)、血小板計數(shù) (PLT)，由 Sysmex XE-2100全自動血液分析儀檢測;凝血功能包括血漿凝血酶原時間 (PT)、活化的部分凝血活酶時間 (APTT)、凝血酶時間 (TT)，由Stago-EVOLUTION全自動凝血分析儀檢測;肝腎功能和心肌酶譜包括乳酸脫氫酶 (LD)、磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶 (CKMB)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、血清清蛋白(ALB)、血清總膽紅素 (STB)及血肌酐(Scr)，由HITACHI 7600型全自動生化分析儀檢測。

1.2.3 腎病理活檢 采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎活檢術(shù)。光鏡組織經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋后連續(xù)切片，切片厚度2.0 μm，常規(guī)行 HE、PAS、PASM和 Masson三色染色，觀察腎小球、腎小管、間質(zhì)病變;腎組織免疫熒光染色采用直接法，冷凍切片厚度5 μm，行IgA、IgG、IgM、C3、C4和C1q染色，觀察免疫球蛋白和補體沉積的部位和強度;電鏡組織以3.75%冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，70～80 nm超薄切片，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色，置Hitachi 7500透射電子顯微鏡下觀察。

1.2.4 治療方法 4例患者均給予激素治療 (甲潑尼龍80～160 mg/d，靜脈滴注1～3 d);水化、堿化尿液;防治感染治療;伴有消化道出血者予以靜脈質(zhì)子泵抑制劑;伴肝功能損害者予以護肝等對癥支持治療;其中3例患者因并發(fā)急性腎損傷給予血液凈化治療，血液凈化方式根據(jù)患者具體情況選擇。

表1 4例胡蜂蜇傷致腎臟損傷患者的臨床特征Table 1 Clinical features of four kidney injury cases caused by wasp sting

表2 4例胡蜂蜇傷致腎臟損傷患者的實驗室檢查結(jié)果Table 2 Results of laboratory tests of four kidney injury cases caused by wasp sting

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 4例胡蜂蜇傷患者均有多系統(tǒng)損傷的癥狀體征，例4中毒量大，因就診延誤演變?yōu)槁阅I功能不全，詳見表1。

2.2 實驗室檢查 4例患者表現(xiàn)為不同程度的貧血、心肌酶譜異常、肝功酶膽異常、腎功能異常、血尿、蛋白尿和Scr均升高，詳見表2。

2.3 病理特征 4例均表現(xiàn)為小管間質(zhì)中到重度病變，而小球病變輕微，血管無病變，詳見表3、圖1～4。

表3 4例胡蜂蜇傷致腎臟損傷患者的病理表現(xiàn)Table 3 Pathological changes of four kidney injury cases caused by wasp sting

圖1 腎小球病變 (腎小球輕度系膜增生性病變)Figure 1 Glomerular lesions

圖2 腎小管病變 (腎小管上皮細胞空泡變性，局灶刷狀緣脫落)Figure 2 Renal tubular lesions

圖4 腎間質(zhì)病變 (間質(zhì)可見多灶狀纖維化)Figure 4 Renal interstitial lesions

2.4 臨床轉(zhuǎn)歸 例1、2、3出院1年后隨訪，腎功能正常、蛋白尿陰性;例4腎功能進行性衰退。

3 討論

胡蜂毒液成分復(fù)雜，主要包括組胺、血清毒、乙酰膽堿、大黃蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、抗原5肽等。嚴重的胡蜂蜇傷在數(shù)天到1周后常可并發(fā)多臟器損傷［2］。文獻報道，胡蜂蜇傷的病死率為35.7%，重癥者病死率高達66.7%［3］。蜂蜇傷患者的肝、腎、心、腦及造血系統(tǒng)損傷發(fā)生率與蜂毒劑量呈正相關(guān)［4］。腎臟損傷較為常見，中毒所致腎臟損傷多表現(xiàn)為急性腎小管壞死［5］，組織形態(tài)學(xué)改變最常見的是單個或成簇小管上皮細胞的脫失，嚴重時可見腎小管基底膜裸露;近端腎小管上皮細胞刷狀緣的微絨毛明顯變短，嚴重者可完全消失;?？梢娔I小管上皮細胞再生現(xiàn)象［6］。

蜂蜇傷多發(fā)生在偏遠山區(qū)，造成蜂蜇傷致腎臟損傷病理資料缺乏。1997年陳龍等［7］報道1例蜂蜇傷死亡病例，大體解剖腎臟表現(xiàn)為急性腎小管壞死，小管腔內(nèi)充塞血紅蛋白等管型，形成廣泛性腎小管阻塞，腎間質(zhì)有灶性炎性細胞浸潤。后陸續(xù)有個案報道［8-11］，蜂蜇傷患者腎臟病理為急性腎小管壞死，小管中可見大量的蛋白管型，本文所見與之大致相同。因此，多數(shù)學(xué)者認為血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解導(dǎo)致的血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿，是引起急性腎小管壞死的主要原因［2］。也有報道蜂蜇傷后腎活檢顯示血栓性微血管?。?2］;嚴重過敏者可因低血壓導(dǎo)致的腎灌注不足、腎缺血引起腎前性腎功能損害［13］。

本研究4例胡蜂蜇傷致腎臟損傷患者均有多系統(tǒng)表現(xiàn)，蜂蜇傷針數(shù)多的患者腎臟損害嚴重，胡蜂蜇傷腎外表現(xiàn)主要為貧血，心肌酶譜及肝酶升高，也提示腎臟損傷與溶血及肌溶解關(guān)系密切，臨床病例腎臟病理提示，蜂蜇傷所致的腎臟損傷，腎小球病變輕微、血管無病變、小管間質(zhì)病變中到重度，表現(xiàn)為小管上皮細胞顆粒、空泡變性、脫落，管腔充塞蛋白管型、紅細胞管型，腎小管上皮細胞雖可再生修復(fù)，但處置不當(dāng)，仍可向慢性化轉(zhuǎn)變。因此在蜂蜇傷的早期，抑制血管內(nèi)溶血［14］;堿化、水化尿液;選擇適當(dāng)?shù)难簝艋绞剑?，15］清除循環(huán)中的蜂毒、維持身體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，是搶救蜂蜇傷腎臟損傷的關(guān)鍵。若蜂蜇傷后腎功能延遲恢復(fù)，應(yīng)積極腎活檢，有助于盡早判斷是否存在急性間質(zhì)性腎炎，及時應(yīng)用類固醇治療以抑制腎間質(zhì)纖維化的發(fā)展［16］。同時還觀察到，蜂蜇傷患者腎臟間質(zhì)區(qū)域可見多灶狀炎性細胞浸潤，主要為單個核細胞浸潤，與腎臟感染所表現(xiàn)的中性粒細胞浸潤不同，是機體非特異性炎癥的表現(xiàn)，應(yīng)慎用抗生素，尤其是經(jīng)腎臟代謝或有腎毒性的抗生素，避免造成腎臟的二次損傷。

雖然例1、例2、例3出院1年后隨訪，腎功能正常、蛋白尿陰性，但是否腎臟遺留潛在的病理損傷，因隨訪期限過短且無重復(fù)腎活檢的資料不得而知。

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