劉煥兵，方繼偉，熊晶，余紹青

(南昌大學第一附屬醫(yī)院干部病房，南昌 330006)

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是一種具有持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感特征(未達到IBS診斷標準)的功能性腸病[1]，由非器質性原因引起，又稱特發(fā)性便秘，可分為排空遲緩型、功能性出口梗阻型和混合型。其發(fā)病原因復雜，與飲食、運動、藥物、心理、精神等多種因素相關。功能性便秘影響著所有年齡段的人群，尤其多見于女性和老年人。流行病學研究發(fā)現(xiàn)[2]，上海、北京、西安、武漢和廣州5個城市功能性便秘患病率分別為7%、4%、6%、7%和6%，女性(8%)高于男性(4%)。功能性便秘可引起腫瘤、心腦血管事件等多種并發(fā)癥，嚴重影響生活質量。臨床上治療功能性便秘的方法很多，效果不一，本研究對美常安聯(lián)合利動治療功能性便秘的療效進行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選自我院干部病房2008年1月-2010年1月住院患者。入選者均符合羅馬III慢性功能性便秘診斷標準[1]，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月必須滿足以下2點或2點以上：(1)至少25%排便感覺費力；(2)至少25%排便為塊狀便或硬便；(3)至少25%排便有不盡感；(4)至少25%排便有肛門、直腸梗阻感和(或)阻塞感；(5)至少25%排便需要用手協(xié)助(如手指輔助排便、盆底支撐排便)；(6)排便少于每周3次。不使用輕瀉藥時幾乎無松軟便。沒有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征。排除以下人群[3]：(1)長期服用通便類藥物(>60d)和(或)其它已知可致便秘的藥物(如阿片類鎮(zhèn)痛藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥及含鋁抗酸劑)者；(2)有功能性胃腸道紊亂疾病而非功能性便秘者;(3)過去一年曾有腹部或肛門直腸手術史者;(4)有肝腎功能不全、結腸無力、胃腸道器質性病變者;(5)有嚴重的全身性疾病(如艾滋病、糖尿病、結核)或神經系統(tǒng)疾病(如帕金森病、多發(fā)性硬化、骶神經損傷、截癱或自主神經病變)者;(6)對美常安或利動過敏者。所有受試者均自愿簽署書面同意書。入選者共90例，男42例，女 48 例;年齡 60-75 歲,平均(66.54±5.61)歲;病程 6個月-9 年,平均(3.64±2.36)年。

1.2 藥物 美常安(枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊)和利動(乳果糖口服溶液)均為北京韓美藥品有限公司產品。

1.3 研究方法 將入選者隨機分為A組(聯(lián)合治療組)：口服美常安(500mg/次，2次/d)聯(lián)合利動(15ml/次，2次/d)；B組 (單用美常安組)： 口服美常安(500mg/次，2 次/d)；C 組 (單用利動組)： 口服利動(15ml/次，2次/d)，療程共4周。3組患者年齡、性別比例、便秘病程及癥狀等資料經統(tǒng)計學處理，差異均無顯著性。治療前后和治療期間不對患者進行任何其他建議或干預。

1.4 觀察指標 參加研究的患者統(tǒng)一發(fā)放特制的記錄表格和Bristol大便性狀圖譜，將糞便分型的1-7型[4]分別記為1-7分：1型：硬塊狀便似堅果狀(不易排出)；2型：臘腸狀但成塊；3型：臘腸狀但表面有裂隙；4型：臘腸狀平滑軟便；5型：有明確邊界的軟團狀物(易于排出)；6型：整齊邊緣的松散片狀物、糊狀便或水樣便；7型：無固體成分，完全是液體。由患者本人記錄服藥前及服藥后每周排便次數(shù)、每日排便時間、每次排便時間及大便性狀，對排便費力、排便不盡感、肛門阻塞感等便秘相關癥狀則以視覺模擬評分 (Visual Analogue Scale，VAS評分從0-100mm不等)記錄。囑患者觀察并記錄服藥期間有無腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹等情況。在治療2周及4周后分別收集記錄結果，并復查肝腎功能。

1.5 療效及判定標準[5]分別在實驗2周末和4周末進行療效評估。療效評判標準：顯效為治療后大便次數(shù)及性狀均恢復正常；良效為治療后大便性狀及次數(shù)兩者之一恢復正常；有效為大便次數(shù)及性狀均未恢復正常，但較前有所改善；無效為大便次數(shù)及性狀兩者均無改善?？傆行?顯效率+良效率。大便次數(shù)正常標準為每天少于3次、每周大于3次，大便形狀正常標準為Bristol分型中的4、5、6型。

2 結果

2.1 治療后各組患者每周排便次數(shù)的變化 與治療前相比，A組、C組在治療2周后及4周后每周排便次數(shù)均增加，B組僅在治療4周后排便次數(shù)增加，差異均具有統(tǒng)計學意義；但在治療2周及4周后，A組排便次數(shù)均較B、C組明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義，可見A組在增加排便次數(shù)方面療效優(yōu)于 B、C 組(表 1)。

2.2 治療后各組患者每次排便時間的變化 與治療前相比，A組在治療2周后及4周后每次排便時間均縮短，C組僅在治療4周后每次排便時間縮短，差異均具有統(tǒng)計學意義，而B組在治療4周后排便時間仍無明顯縮短；在治療2周及4周后，A組每次排便時間均較B、C組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義，可見A組在縮短排便時間方面療效顯著優(yōu)于 B、C 組(表 2)。

2.3 治療后各組患者大便性狀Bristol評分的變化與治療前相比，A組在治療2周后及4周后大便性狀評分均顯著增加，差異具有統(tǒng)計學意義，而B、C組在治療4周后大便性狀仍無明顯改善，評分無差異；可見A組在改善大便性狀方面療效顯著優(yōu)于 B、C 組(表 3)。

2.4 治療后各組患者便秘相關癥狀VAS評分的變化 與治療前相比，A組在治療2周后及4周后便秘相關癥狀均明顯緩解，B、C組僅在治療4周后得到緩解，評分差異均具有統(tǒng)計學意義；在治療2周及4周后，A組便秘相關癥狀均較B、C組緩解明顯，評分差異具有統(tǒng)計學意義，可見A組在改善便秘相關癥狀方面療效顯著優(yōu)于B、C組(表4)。

2.5 療效分析 治療2周及4周后3組間療效比較 根據(jù)研究制定的療效評判標準，A組在治療2周后總有效率為66.67%，與B組(26.67%)、C組(46.67%)比較，差異具有統(tǒng)計學意義，在治療4周后，A組總有效率仍顯著高于與B、C組，差異具有統(tǒng)計學意義(表5)。

退出、死亡等事件發(fā)生。除A組有2名、C組有3名患者訴服藥第一周腸鳴及排氣增多，余無明顯腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應發(fā)生。各組患者治療2周及4周末復查肝腎功能較治療前均無明顯變化。

表1 每周排便次數(shù)的變化()

表1 每周排便次數(shù)的變化()

注：*與治療前相比,P<0.05；#與B、C組相比,P<0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后A組B組C組2.1±1.162.27±1.282.97±1.076.1±2.1*#3.67±1.094.93±1.11*8.2±2.12*#4.33±0.99*5.53±1.08*

表2 每次排便時間的變化(，min)

表2 每次排便時間的變化(，min)

注：* 與治療前相比，P<0.05；# 與 B、C 組相比，P<0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后A組B組C組15.2±3.6214.03±3.5914.47±3.8411.73±2.71*#13.77±2.8213.2±2.969.43±1.61*#12.73±2.7711.17±2.39*

表3 大便性狀Bristol評分的變化()

表3 大便性狀Bristol評分的變化()

注：*與治療前相比，P<0.05；# 與 B、C 組相比，P<0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后A組B組C組2.3±0.792.57±0.862.4±0.674.3±0.84*#2.77.±0.583.53±0.865.27±0.74*#3.33±0.754.13±0.51

表4 便秘相關癥狀V A S評分的變化()

表4 便秘相關癥狀V A S評分的變化()

注：* 與治療前相比，P<0.05；# 與 B、C 組相比，P<0.05。

組別 治療前 治療2周后 治療4周后A組B組C組55.4±14.5951.8±14.9853.5±16.7138.27±11.13*#49.4±13.4847.9±16.2625.43±8.81*#42.73±11.55*42.57±12.82*

3 討論

功能性便秘是全球最常見的胃腸道癥狀，具有高流行性，造成沉重的經濟負擔，影響生活質量。其治療通常是經驗性治療，簡單有效的治療方式包括：健康教育，補充膳食纖維，增加飲水和多運動。對于那些通過飲食調節(jié)及改變生活方式仍不能緩解的便秘，可慎重采用一些合適的通便藥。臨床上治療便秘的藥物很多，主要包括容積性、滲透性、刺激性藥物(如酚酞)、聚乙二醇、乳果糖、硫酸鎂、甘露醇等，潤滑劑如甘油、液狀石蠟等，還有軟化劑和促動力藥。而陳佩文[6]等發(fā)現(xiàn)中成藥四磨湯口服液對治療老年性便秘有良好療效，萬桃紅等[7]對祖國傳統(tǒng)醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，掐壓商陽穴結合腹部按摩治療骨科老年患者便秘效果滿意。

近來，益生菌(Probiotics)對人類健康和營養(yǎng)的益處逐漸被人們認識。益生菌在治療便秘方面具有潛在療效，有數(shù)據(jù)表明，健康人群和慢性便秘患者的腸道微生物菌群有所不同，健康人群腸道內含有較多的梭狀芽孢桿菌及雙歧桿菌，并且常能分離出不同種類的梭狀芽孢桿菌及大腸桿菌。研究表明，健康人群和便秘患者在服用雙歧桿菌DN-173010后均加快了結腸轉運時間。益生菌可以通過產生短鏈脂肪酸(酪酸、丙酸及乳酸)降低結腸pH值。較低的pH值通過促進結腸蠕動從而降低結腸轉運時間。

美常安主要成分為屎腸球菌與枯草桿菌二聯(lián)活菌，兩者均為益生菌，腸球菌對致病菌抑制作用強，繁殖迅速，枯草桿菌可產生多種消化酶，分解碳水化合物、脂肪、蛋白質及纖維蛋白、明膠等，促進消化吸收，并能產生溶菌酶和80多種抗菌化合物，抑制變形菌屬、大腸桿菌、葡萄球菌屬等有害菌，從而預防和治療腸道感染性疾病，調整腸道菌群，緩解菌群失調或腸道緩解紊亂引起的腹瀉及便秘等。

利動主要成分為乳果糖，為滲透性輕瀉劑，又稱益生元(Prebiotics)。益生元是一種膳食補充劑，通過選擇性的刺激一種或少數(shù)種菌落中細菌的生長與活性而對寄主產生有益的影響，從而改善寄主健康的不可被消化的食品成分。成功的益生元必須滿足以下3點：(1)抵制胃酸和哺乳動物酶類水解作用，不被胃腸道消化吸收；(2)可被腸道微生物發(fā)酵；(3)能選擇性刺激腸道內有益菌的生長及活性。研究發(fā)現(xiàn)，人和小牛腸道內的β-半乳糖苷酶均無法降解乳果糖。早期的研究認為乳果糖不具有選擇性刺激細菌生長的能力，但近年來研究證實乳果糖具有選擇性刺激某些細菌 (雙歧桿菌屬、鏈球菌屬、乳桿菌屬等)生長、抑制另一些細菌(擬桿菌屬、梭菌屬、大腸桿菌屬等)增殖的作用，在促進乙酸鹽及乳酸鹽產生的同時使丁酸鹽、丙酸鹽及戊酸鹽產生減少。

本研究觀察到，單用美常安治療4周后總有效率為43.33%，單用利動治療4周后總有效率為53.33%，聯(lián)合美常安及利動治療4周后總有效率為86.67%，且聯(lián)合用藥組每次排便時間較單藥治療組明顯縮短(P<0.05)，便秘相關癥狀亦明顯緩解(P<0.05)。美常安聯(lián)合利動治療，既可調節(jié)腸道菌群，又可以在體內代謝產生多種有機酸，使腸腔內pH降低，進而調節(jié)腸道正常蠕動，有效緩解便秘，且對腸黏膜無刺激作用。許英茗等研究也發(fā)現(xiàn)，美常安聯(lián)合杜密克治療便秘型腸易激綜合征效果較好。

但研究表明，腸球菌也具有一些毒性特征：本身具備萬古霉素耐藥性或具有傳遞萬古霉素耐藥性的能力。因此，美國食品藥物管理局與世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)表的一項聲明當中并不建議腸球菌作為益生菌使用。但也提到，腸球菌中的某些菌株確實具有益生菌性質，且不具有萬古霉素耐藥性。因此，責任在于生產商，需要他們進行更多的研究來證明產品中使用的腸球菌無萬古霉素耐藥性，不傳遞萬古霉素耐藥性，本身無毒且不誘發(fā)感染。另外，對于腹部脹氣、高乳糖血癥和乳糖不耐受者應慎用乳果糖制劑。

在美常安和(或)利動治療期間，除A組有2名、C組有3名患者訴服藥第一周腸鳴及排氣增多，余無明顯腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹等不良反應發(fā)生。各組患者治療2周及4周末復查肝腎功能較治療前均無明顯變化。表明美常安和利動不僅有效，而且安全、無明顯不良反應，可以長期用于老年人功能性便秘治療。

[1]Longstreth GF,Thompson WG,Chey WD,et al.Functional bowel disorders[J].Gastroenterology,2006,130(5):1480-1491.

[2]Zhao YF,Ma XQ,Wang R,et al.Epidemiology of functional constipation and comparison with constipation-predominant irritable bowel syndrome:the Systematic Investigation of Gastrointestinal Diseases in China(SILC)[J].Aliment Pharmacol Ther,2011,34(8):1020-1029.

[3]Munshi R,Bhalerao S,Rathi P,et al.An open-label,prospective clinical study to evaluate the efficacy and safety of TLPL/AY/01/2008 in the management of functional constipation[J].J Ayurveda Integr Med,2011,2(3):144-152.

[4]Lewis SJ,Heaton KW.Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time[J].Scand J Gastroenterol,1997,32:920-924.

[5]鄒逢佳,鄭天文,溫佳妙,等.小麥纖維素治療嬰幼兒功能性便秘臨床觀察[J].兒科藥學雜志,2009,15(6):20-22.

[6]陳佩文,周桂秀,劉劍英.四磨湯口服液治療老年性便秘療效觀察[J].江西醫(yī)藥,2008,43(1):33-34.

[7]萬桃紅,劉華,周小蘭.掐壓商陽穴結合腹部按摩治療骨科老年患者便秘的效果觀察[J].江西醫(yī)藥,2011,46(2):202-203.