邢齊寧 劉 麗 王 文

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東 濟寧272029）

近年來，持續(xù)質量改進（continuous quality improvement，CQI）被作為一種新型的質量管理工具應用于臨床工作，在護理工作中采用FOCUSPDCA相結合的方法來實現(xiàn)護理質量不斷改進［1］。基于此，我們將CQI引入小兒靜脈留置針穿刺護理管理中，臨床應用1年來，實踐結果表明顯著提高了靜脈留置針穿刺成功率，獲得了較高的護理滿意度，取得了良好的預期效果，現(xiàn)報道如下。

1 實施步驟

1.1 發(fā)現(xiàn)問題（Find a process to improve，“F”階段）

2011年，我院小兒外科住院總人數(shù)1875人，留置針穿刺失敗562人，穿刺失敗率近30%，穿刺失敗不僅增加了患兒痛苦，致使家屬情緒激動，影響了護患相互信任，也增加了科室耗材支出?；诖?，我們將“提高留置針穿刺成功率”作為本次CQI項目的名稱。

1.2 成立CQI小組（Organize a team that knows the process，“O”階段）

成立了以護士長為組長的CQI小組，從科室不同層面恰當?shù)剡x擇小組成員，包括老中青護理人員在內，并設立聯(lián)絡員和秘書各1名，以協(xié)調、指導小組工作。

1.3 明確現(xiàn)行流程和規(guī)范（Clarify the current knowledge of the process，“C”階段）

在 循 證 護 理（Evidence－based Nursing，EBN）［2］的指導下，查找最新知識和有用的信息，明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，找出關鍵質量特性，識別該流程所涉及的人員、制度、方法、環(huán)境等信息。

1.4 根因分析（Understand the causes of process variation，“U”階段）

在本科護理人員中運用“頭腦風暴法”［3］就“留置針穿刺失敗原因”展開討論，制定留置穿刺失敗原因調查表，發(fā)現(xiàn)存在問題，并結合查閱文獻，分析原因，小兒留置針穿刺失敗原因與護理人員技術水平、心理素質、溝通能力及患兒血管情況、疾病等有密切關系。據(jù)此繪制魚骨圖［4］（見圖1）。

圖1 留置針穿刺失敗原因魚骨圖

1.5 選擇可改善流程（Select the process improvement，“S”階段）

根據(jù)留置針穿刺常見失敗原因，結合科室實際，對存在的問題予以改進，主要措施包括：1）制定小兒留置針穿刺流程圖（見圖2），組織科室學習并應用；2）改善穿刺間燈光；3）組織學習小兒血管解剖；4）培訓并提高護理人員心理素質；5）組織培訓留置針穿刺技術、技巧，并進行考核。

圖2 靜脈留置針穿刺流程圖

1.6 PDCA循環(huán)

對于FOCUS過程，將成功的經驗加以肯定，失敗的教訓要加以總結，將有待解決的問題放到PDCA循環(huán)中予以完善、改進，即通過計劃（Plan）、執(zhí)行（DO）、檢查（Check）、處理（Action）反復的循環(huán)而不斷的提高留置針穿刺的成功率。

2 結果

2012與2011年度留置針穿刺情況與護理滿意度比較如表1所示。

表1 2012與2011年度留置針穿刺情況與護理滿意度比較

3 討論

3.1 留置針穿刺失敗的原因

綜合文獻［5－7］研究，并結合臨床護理實踐經驗，小兒留置針穿刺失敗的原因有：1）心理狀態(tài)：緊張、膽怯，面對患兒及其家屬，尤其是不能正確對待患兒家屬的刺激性言語，自信心不足，不能很好地調節(jié)自己的情緒，不能及時排除外界因素的干擾，情緒急躁，不能做出正確的判斷。2）技術水平：對小兒頭皮靜脈解剖位置掌握不準確，動靜脈混淆不清，穿刺角度及深淺掌握不準，穿刺基本功不扎實，往往難以保證一針見血。3）血管狀況：包括小兒血管的生理性特點和病理性特點，患兒頭皮靜脈血管管徑細小，肥胖患兒的血管更不易分辨；在病理狀態(tài)下，患兒外周血管可能萎陷、硬化、彈性差、不易見回血、不易看見或觸及，增加了穿刺難度。4）血管的合理選擇：被穿刺血管的粗細、彎曲與否、有無靜脈瓣、暴露是否清晰、有無彈性等因素均可影響穿刺結果。血管細且彎曲、進針的部位偏上或偏下或在活動的關節(jié)處，都可導致針尖不能完全進入血管或套管在血管內折疊。5）患兒合作程度：由于疾病的困擾、陌生的環(huán)境和醫(yī)務人員，既往的不良體驗，特別是面對套管針，大多患兒精神過度緊張，深感恐懼，被強行固定頭部，便出現(xiàn)哭鬧、亂動等抵觸的情緒及行為，增加了穿刺操作的難度，甚至導致穿刺失敗。6）留置針使用方法錯誤：選擇的留置針型號不合適，或未正確使用留置針，均可能導致穿刺失敗，甚至穿刺成功后封管時將留置針拔出。

3.2 主要改進措施

1）提高心理素質及心理承受能力：良好的心理素質是穿刺成功的關鍵［8］，在進行靜脈留置針穿刺的時候，操作者要保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)，消除緊張感，規(guī)范自己的護理行為，盡可能的排除外界的干擾因素，增強信心，準確評估患兒情況，操作前要深吸一口氣使自己鎮(zhèn)靜、自信，心平氣和，膽大心細，忙而不亂，有條不紊，做出正確判斷，動作輕、快、穩(wěn)、準，力爭一針見血。2）提高穿刺技術水平［9－10］：組織學習小兒靜脈穿刺的技巧，請老護士介紹經驗，通過持續(xù)的培訓、考核，使每一名護理人員都掌握靜脈留置針正確的使用方法，不斷提高其實踐技能水平；根據(jù)靜脈留置針穿刺工作流程，評估選擇合適的血管。額正中靜脈、顳淺靜脈和耳后靜脈主干，由于這些血管粗、管壁厚、彈性好、活動度大，所以進針時應增大進針角度。以45°角正面或旁側進針后挑起皮膚以25°角進血管，見回血后平行進少許。如此成功率高且疼痛小。對血管細、短、活動度小、較固定血管，宜以15°～20°角進針皮膚，再挑起皮膚以5°～10°角進血管。穿刺時切忌過快，否則易穿破血管，造成穿刺失敗。對于血管細小、不充盈而無回血者，可試推入極少量液體，如暢通無阻、皮膚無隆起和變色現(xiàn)象，滴入順利證實穿刺成功。穿刺成功后妥善固定、正確封管，敷貼注明置管日期、時間等。3）正確合理選用留置針和穿刺血管：根據(jù)患兒的血管情況，選擇型號合適的留置針，穿刺前檢查留置針情況有無異常，充分做好穿刺前的物品準備；做好患兒血管評估，選擇血管充盈明顯、直行的靜脈。對空虛不充盈的血管，穿刺前可用局部按摩、熱敷及指壓等方法以改善血液循環(huán)，穿刺時左手要繃緊皮膚，特別是對于皮下脂肪比較薄的患兒，否則皮膚易滑動，造成穿刺困難。4）提高護士的溝通能力：儀表端莊，不穿白色工作服，面帶微笑，以良好的第一印象取得患兒及家屬的信任；對患兒要親切。對患兒家屬進行權利和義務教育，增加其對護士工作的理解和尊重；若一次穿刺未成功一定坦誠面對，馬上說對不起，同時我們派另一護士操作，以給家屬安慰。5）盡量減少影響穿刺成功的環(huán)境因素：設獨立的小兒靜點室，室內寬敞、明亮、通風好，墻壁粘貼兒童喜愛的圖畫，有一定數(shù)量的玩具；一個孩子盡量允許一位家屬進入，防止不良情緒給護士帶來干擾。

3.3 應用體會

CQI是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的注重過程管理、環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量管理理論，是質量管理的重要內容。CQI應用于小兒靜脈留置針穿刺護理管理中，將留置針穿刺失敗率由2011年29.97%降低到2012年的10.00%，將護理滿意度由（90.50±3.25）%提高到（98.00±0.55）%，可見在小兒靜脈留置針穿刺護理管理方面，有著巨大的改進空間?？刂剖焦芾淼街С中怨芾恚杭韧淖o理管理多強調由上而下的垂直式管理，CQI則鼓勵全員參與，集中智慧，如頭腦風暴法的運用，在項目實施中，我們深刻地體會到尊重和相互理解的重要性，相信她們具有主觀能動性并充滿創(chuàng)新思想。

我們在持續(xù)質量改進應用于小兒靜脈留置針穿刺護理管理中，通過根因分析發(fā)現(xiàn)了影響穿刺成功的因素，明確了現(xiàn)行的流程和規(guī)范，規(guī)范或優(yōu)化了操作流程，進而顯著提高了靜脈留置針穿刺成功率，獲得了較高的護理滿意度，在一定程度上降低了無效的耗材支出，取得了良好的預期效果。

［1］ Nicolay CR，Purkayastha S，Greenhalgh A，et al.Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare［J］.Br J Surg，2012，99（3）：324－335.

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