夏衛(wèi)東 朱廣廷 趙長(zhǎng)地

（1濟(jì)南大學(xué)山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)院，山東 濟(jì)南250062；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟(jì)寧272011）

帕金森?。≒arkinson＇s disease，PD）是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性退行性疾病，左旋多巴制劑是治療PD的標(biāo)準(zhǔn)藥物，長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥及藥效降低，此時(shí)外科治療往往是一種較好的治療手段［1－4］。立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損和腦深部電刺激術(shù)（deep brain stimulation，DBS）是治療帕金森病的2種方法，手術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)中靶點(diǎn)的精確定位。我科自2008年至2011年行45例核團(tuán)毀損術(shù)，5例選取丘腦底核（subthalamic nucleus，STN）DBS，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為本院2008年12月至2011年12月收住院治療的PD患者，其中男29例，女21例。年齡50～80歲，平均63歲。病程3～11a，平均6a。42例癥狀為雙側(cè)性，8例為單側(cè)性。47例有震顫、僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩，其中以震顫為主19例，以僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩為主10例，混合型18例。3例僅有肢體僵直和運(yùn)動(dòng)遲緩。伴有抑郁癥者4例，曾抗抑郁藥物治療。所有病例均經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)動(dòng)障礙疾病亞專業(yè)組副主任醫(yī)師以上專家，按1984年全國錐體外系疾病討論會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診［5］，并排除其他疾病引起的帕金森綜合征，經(jīng)多巴胺類藥物系統(tǒng)治療3a以上。病情按Hoehn和Yahr分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)7例。毀損手術(shù)45例，DBS 5例。單側(cè)丘腦腹外側(cè)中間核（Vim）毀損術(shù)30例，單側(cè)蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部（Gpi）毀損術(shù)13例，一側(cè)Vim、對(duì)側(cè)Gpi毀損2例。5例DBS均選取STN作為靶點(diǎn)，3例單側(cè)手術(shù)，1例分期雙側(cè)手術(shù)，1例同期雙側(cè)手術(shù)。45例毀損術(shù)，其中CT定位26例，MRI（1.5T或3.0T）定位19例。5例DBS手術(shù)均MRI定位。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前停服多巴胺類藥物，有些多巴胺受體（DA）激動(dòng)劑如麥角乙脲（lisuride）會(huì)增加凝血時(shí)間，造成出血并發(fā)癥，因此術(shù)前4～6周停藥。對(duì)于半衰期較長(zhǎng)的DA激動(dòng)劑在術(shù)前應(yīng)減量或暫停。局麻下安裝定向儀頭架，注意與前后聯(lián)合（AC－PC）平面線體表投影平行。行CT或MRI薄層掃描，確定前聯(lián)合（AC）、后聯(lián)合（PC）及其連線（IC）。Vim靶點(diǎn)坐標(biāo)設(shè)定在AC－PC層面，后聯(lián)合前5～7mm，正中矢狀線旁開13～15mm處。Gpi靶點(diǎn)坐標(biāo)取IC中點(diǎn)前2mm，IC線下3～6mm，正中失狀面外17～21mm處。STN靶點(diǎn)坐標(biāo)取IC線下2～7mm，IC中點(diǎn)前0mm，正中失狀位外側(cè)12.5mm處。計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)，將此坐標(biāo)與CT／MRI圖像直接測(cè)得的坐標(biāo)相參考，并與標(biāo)準(zhǔn)腦圖相驗(yàn)證，選取最合適的靶點(diǎn)坐標(biāo)，再換算成頭架坐標(biāo)。局麻下額部鉆孔，安裝定向儀，調(diào)整好靶點(diǎn)坐標(biāo)，通過導(dǎo)針用微推進(jìn)器將微電極向靶點(diǎn)方向送入，自靶點(diǎn)上方10mm開始記錄細(xì)胞電生理信號(hào)，根據(jù)微電極測(cè)得的結(jié)果確認(rèn)靶點(diǎn)。更換射頻電極，將射頻電極送至驗(yàn)證后的靶點(diǎn)，通過電刺激進(jìn)一步驗(yàn)證靶點(diǎn)準(zhǔn)確，無肢體麻木、無力及視力視野改變后，先給予45℃60s的可逆性毀損，經(jīng)再次證實(shí)靶點(diǎn)準(zhǔn)確后給予75℃60s的不可逆性毀損。行DBS者，同樣經(jīng)微電極記錄驗(yàn)證靶點(diǎn)后，將刺激電極送入靶點(diǎn)，經(jīng)微刺激觀察效果滿意后，改全麻，逐一固定電極、導(dǎo)線和脈沖發(fā)生器（單側(cè)Soleter 7426，雙側(cè)Kinter 7428）。術(shù)后3周開機(jī)程控，根據(jù)癥狀改善情況及副作用發(fā)生情況調(diào)整參數(shù)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用帕金森評(píng)定量表（UPDRS）和日常生活能力量表（ADL）對(duì)患者進(jìn)行“開”和“關(guān)”兩狀態(tài)的術(shù)前、術(shù)后共3次評(píng)分?！伴_”狀態(tài)是指患者在服用左旋多巴制劑后藥效達(dá)到最佳狀態(tài)時(shí)的情況；“關(guān)”狀態(tài)是指藥效減退至最差時(shí)的情況?；颊咝g(shù)前和術(shù)后左旋多巴制劑的劑量保持不變，評(píng)分在術(shù)前1周和術(shù)后1月、術(shù)后1a由不參與手術(shù)的有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，癥狀改善率按如下公式計(jì)算：改善率＝（術(shù)前評(píng)分－術(shù)后評(píng)分）／術(shù)前評(píng)分×100%。

效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：肢體的震顫、僵直完全消失為顯效；癥狀明顯緩解、但仍殘留部分癥狀為有效；癥狀無改善為無效。

2 結(jié)果

2.1 PD患者手術(shù)前后UPDRS與ADL評(píng)分比較

與手術(shù)前比較，手術(shù)后1月UPDRS和ADL評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 PD患者手術(shù)前后UPDRS與ADL評(píng)分（分，±s）

表1 PD患者手術(shù)前后UPDRS與ADL評(píng)分（分，±s）

t P UPDRS評(píng)分 術(shù)前 術(shù)后1月評(píng)分開狀態(tài) 42.2±6.7 24.7±3.4 15.21＜0.01關(guān)狀態(tài) 43.8±5.5 22.6±9.7 18.53＜0.01 ADL評(píng)分開狀態(tài) 34.6±4.2 12.6±6.4 11.71＜0.05關(guān)狀態(tài) 45.9±4.6 23.5±9.1 12.09＜0.05

2.2 術(shù)后癥狀改善情況

本組顯效44例（88%），有效6例（12%），無效0例，總有效率100%。UPDRS評(píng)分：“開”狀態(tài)下癥狀改善率52%，“關(guān)”狀態(tài)下改善率72%。ADL評(píng)分：“開”狀態(tài)下提高38%，“關(guān)”狀態(tài)下提高49%。

2.3 術(shù)后隨訪情況

術(shù)后50例患者隨診至3a，8例（均為射頻毀損術(shù)患者）不同程度復(fù)發(fā)，占17.8%。其中2例術(shù)后半年逐漸復(fù)發(fā)，另6例術(shù)后2～3a后逐漸復(fù)發(fā)。DBS者，術(shù)后調(diào)整參數(shù)，效果滿意，無復(fù)發(fā)。1例射頻毀損者術(shù)后2a因意外事故死亡。

2.4 并發(fā)癥

肢體輕偏癱2例，CT證實(shí)為靶點(diǎn)周圍水腫波及內(nèi)囊所致，經(jīng)治療后均短期內(nèi)完全恢復(fù)。1例雙側(cè)毀損者二次術(shù)后出現(xiàn)一過性構(gòu)音障礙，1月后完全恢復(fù)。無腦內(nèi)出血及感染等其他并發(fā)癥發(fā)生，無死亡。

3 討論

對(duì)于確診的帕金森病患者，早期應(yīng)給予正規(guī)的藥物治療，但隨著病情的進(jìn)展，藥物治療效果會(huì)逐漸下降。對(duì)這類患者及藥物治療副作用較大難以耐受者，尋求積極的外科治療也是十分必要的。目前立體定向手術(shù)治療帕金森病主要包括射頻毀損術(shù)和腦深部電刺激術(shù)。Vim、Gpi和STN是立體定向手術(shù)治療帕金森病的3個(gè)常用靶點(diǎn)。Vim核毀損術(shù)或電刺激術(shù)能顯著改善帕金森患者的震顫和肌僵直，但對(duì)運(yùn)動(dòng)減少癥狀效果差，是治療以震顫為主的帕金森病的首選靶點(diǎn)。Gpi對(duì)震顫消除不完全，但對(duì)肌僵直、運(yùn)動(dòng)減少及藥物引起的異動(dòng)癥效果滿意［6］。所以近些年來許多立體定向外科醫(yī)生對(duì)改靶點(diǎn)情有獨(dú)鐘。STN手術(shù)不但能夠消除頑固性震顫、緩解運(yùn)動(dòng)遲緩、僵直、步態(tài)和藥物誘導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能紊亂，有些患者還可減少術(shù)后多巴胺的藥量。目前，在臨床上尤其DBS手術(shù)上逐漸得到廣泛應(yīng)用。STN的毀損術(shù)國內(nèi)外也有報(bào)道［7］，效果同樣滿意。

核團(tuán)毀損術(shù)與腦深部電刺激術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式［8－9］。本研究采用DBS與STN毀損術(shù)觀察PD患者的臨床療效。結(jié)果顯示，手術(shù)后1個(gè)月患者的UPDRS與ADL評(píng)分明顯降低，有效率100%，復(fù)發(fā)率較低，改善率較高。帕金森病腦部病變的基礎(chǔ)是黑質(zhì)多巴胺能細(xì)胞的減少，導(dǎo)致基底節(jié)與丘腦某些核團(tuán)的電生理活動(dòng)異?！，F(xiàn)代神經(jīng)外科治療帕金森病是基于帕金森病患者Vim、GPi和STN核（團(tuán)）過度活躍這樣一個(gè)假說。手術(shù)目的是精確定位核（團(tuán)）并減少其過度輸出［10］。

無論是毀損術(shù)還是DBS手術(shù)，要想取得滿意的臨床效果，盡可能地減少手術(shù)帶來的并發(fā)癥，作者體會(huì)：1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，是提高手術(shù)療效的重要因素。我們所有的手術(shù)患者均由神經(jīng)內(nèi)科運(yùn)動(dòng)障礙疾病專業(yè)組醫(yī)生確診，并經(jīng)過內(nèi)科藥物正規(guī)治療，嚴(yán)把疾病的診斷關(guān)。2）術(shù)中精確定位是成功的關(guān)鍵。如有條件，盡可能采用微電極記錄技術(shù)，以確保靶點(diǎn)的準(zhǔn)確，提高療效、降低并發(fā)癥的發(fā)生。3）術(shù)后繼續(xù)服藥及合理的鍛煉康復(fù)。目前，該病尚無完全根治的辦法，但手術(shù)能緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量。所以，術(shù)后還要繼續(xù)服用藥物治療，并進(jìn)行積極的身體鍛煉和各種康復(fù)訓(xùn)練。

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