徐志文 佘志強(qiáng) 溫文勝 鄭實(shí)興 戴善軍

聲帶溝的內(nèi)鏡圖像形態(tài)特征及療效分析

徐志文1佘志強(qiáng)1溫文勝1鄭實(shí)興1戴善軍1

目的探討聲帶溝的電子喉鏡圖像形態(tài)特征、臨床分型及治療效果。方法 對63例聲帶溝患者的電子喉鏡圖像、病史、臨床表現(xiàn)、治療方法及療效進(jìn)行回顧性分析和評價(jià)。結(jié)果 電子喉鏡檢查顯示63例患者的聲帶溝形態(tài)分別為裂線型37例（58.73%），生理型14例（22.22%），局凹型12例（19.05%）；聲門閉合形態(tài)為梭形裂隙36例（57.14%），線形裂隙18例（28.57%），閉合良好9例（14.29%）；雙側(cè)聲帶溝48例（76.19%），單側(cè)15例（23.81%）。生理型（Ⅰ型）聲帶溝14例（22.22%），病理型聲帶溝49例（77.78%），其中Ⅱ型37例（58.73%），Ⅲ型12例（19.05%）。63例中，7例（Ⅱ型5例、Ⅲ型2例）行自體筋膜充填術(shù)及自體脂肪注射術(shù)，隨訪19±3.3個(gè)月，均發(fā)聲明顯好轉(zhuǎn)，電子喉鏡檢查示聲帶溝消失，聲門閉合良好。結(jié)論 電子喉鏡下聲帶溝的形態(tài)以裂線形和局凹形為多見，聲門閉合時(shí)大部分呈梭形裂隙；以雙側(cè)病理型多見，其中Ⅱ型聲帶溝最多；自體筋膜充填術(shù)及自體脂肪注射術(shù)是改善患者發(fā)聲狀況的有效方法之一。

聲帶溝； 電子喉鏡； 聲嘶

聲帶溝又稱為溝狀聲帶，其妨礙聲帶內(nèi)收，改變聲帶振動(dòng)模式，從而以聲嘶、特征性變調(diào)性發(fā)聲困難和聲門閉合不全為主要臨床表現(xiàn)。早在1996年Fold［1］根據(jù)其臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)改變及治療措施對聲帶溝進(jìn)行了經(jīng)典分型。隨著電子喉鏡的廣泛應(yīng)用和喉顯微外科技術(shù)的發(fā)展，近年來聲帶溝逐漸引起耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生的關(guān)注，同時(shí)其病理和臨床研究進(jìn)展也為認(rèn)識其臨床特點(diǎn)、探索治療手段提供了理論基礎(chǔ)。但由于受患者治療意愿及對療效期望值等因素的制約，大多數(shù)醫(yī)生對聲帶溝的處理主張保守治療。本文對診治的63例聲帶溝患者的臨床及電子喉鏡圖像資料進(jìn)行回顧性分析，擬探討聲帶溝的內(nèi)鏡形態(tài)特征以及電子喉鏡對聲帶溝的診斷、分型、治療隨訪的意義，并初步探討聲帶溝的手術(shù)治療方法及效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象和方法 收集2005年6月～2011年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科經(jīng)內(nèi)鏡診斷為聲帶溝的63例患者的電子喉鏡圖像及病歷資料，對其內(nèi)鏡形態(tài)特點(diǎn)、診斷、分型及治療隨訪情況進(jìn)行回顧性分析。內(nèi)鏡為日本Olympus ENF type 200電子喉鏡，方法為表麻后臥位經(jīng)鼻腔入鏡方式，采集吸氣及發(fā)聲時(shí)的聲門圖像。

7例患者行手術(shù)治療，其中6例雙側(cè)聲帶溝患者（4例Ⅱ型，2例Ⅲ型）均行雙側(cè)自體顳肌筋膜充填術(shù)，1例Ⅱ型單側(cè)聲帶溝患者，行自體脂肪注射術(shù)。①顳肌筋膜充填術(shù)：全麻插管，切取直徑約1.5 cm大小的顳肌筋膜涼干備用，支撐喉鏡暴露聲門，在顯微鏡下沿聲帶溝緣切開溝黏膜，將溝內(nèi)粘連的黏膜剝離切除，顳肌筋膜修剪后卷成小柱狀，用喉鉗夾住放至聲帶表面與溝的長度比對，取出后根據(jù)聲帶溝長短再截?cái)?，兩端略修尖，將處理好的筋膜嵌入聲帶溝囊?nèi)，用耳腦膠將溝緣黏膜粘合，完全包裹筋膜。②自體脂肪注射術(shù)：全麻插管，切取腹部皮下脂肪約1 cm×1 cm×1 cm大小，充分剪爛搗碎使之成稀糊樣，抽吸入注射器內(nèi)備用，支撐喉鏡暴露聲門，在顯微鏡下于聲帶溝緣切一小口，將溝內(nèi)粘連的黏膜小心分離，注射器接8號輸液針頭，用直喉鉗夾住針頭慢慢插入聲帶溝緣切口內(nèi)，由助手推注脂肪粒至溝內(nèi)黏膜下，至溝填平為止，切口緣黏膜用耳腦膠粘合。7例患者術(shù)后3個(gè)月均在門診復(fù)查，隨訪1年以上，平均19±3.3個(gè)月，通過發(fā)聲狀況及電子喉鏡檢查評價(jià)療效。

1.2 臨床分型標(biāo)準(zhǔn) 按Fold［1］提出的標(biāo)準(zhǔn)將聲帶溝分為：Ⅰ型（生理型），在聲帶發(fā)聲或外展時(shí)，聲帶可出現(xiàn)一條與其游離緣平行的黏膜溝，無任何臨床癥狀；Ⅱ型（裂線型），與聲帶游離緣相平行且成裂隙狀，出現(xiàn)較重的聲音嘶啞；Ⅲ型（局凹型），聲帶游離緣上面局部凹陷較深的聲帶溝，出現(xiàn)嚴(yán)重的聲音嘶啞。后兩型為病理性聲帶溝。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況及臨床特點(diǎn) 63例聲帶溝患者中男47例，占74.60%，女16例，占25.40%，男女比例2.9∶1。年齡最小16歲，最大81歲，平均29± 13.6歲。有聲嘶、發(fā)聲費(fèi)力、易疲勞、不能持續(xù)等表現(xiàn)49例，占77.78%；病程最長20年，最短7天，平均3±6.8年；無癥狀者14例，占22.22%。63例中39例有慢性咽炎和／或喉炎病史和癥狀，占61.90%。

2.2 電子喉鏡下聲帶溝的形態(tài)特征

2.2.1 聲帶溝形態(tài) 生理型14例，占22.22%（圖1），裂線型37例，占58.73%（圖2），局凹型12例，占19.05%（圖3）。

2.2.2 聲門閉合形態(tài) 聲門閉合良好9例，占14.28%，呈線形裂隙18例，占28.57%，梭形裂隙36例，占57.14%。

2.2.3 聲帶溝側(cè)別及范圍 雙側(cè)48例，占76.19%，其中裂線型32例，局凹型11例，生理型5例；單側(cè)15例，占23.81%，1例為局凹型，5例為裂線型，9例為生理型。聲帶溝累及聲帶全長19例，占30.16%，波及部分聲帶44例，占69.84%。

2.3 臨床分型 生理型（Ⅰ型）聲帶溝14例，占22.22%（圖1），單側(cè)9例（64.28%），雙側(cè)5例（35.72%）。病理型聲帶溝49例，占77.78%，其中Ⅱ型37例，占58.73%（圖2），雙側(cè)32例（86.49%），單側(cè)5例（13.51%）；Ⅲ型12例，占19.05%（圖3），雙側(cè)11例（91.67%），單側(cè)1例（8.33%）。

2.4 治療效果 63例患者中，7例愿意住院治療。其中Ⅱ型5例，4例行雙側(cè)聲帶溝自體顳肌筋膜移植充填術(shù)，1例行左聲帶自體脂肪注射術(shù)；Ⅲ型2例，均行雙側(cè)聲帶溝自體顳肌筋膜移植充填術(shù)。術(shù)后7例發(fā)聲均明顯好轉(zhuǎn)，電子喉鏡檢查示聲帶溝消失，聲門閉合改善。

典型病例：男22歲，因聲音嘶啞、發(fā)聲疲勞十余年于2007年10月入院。電子喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶均有與聲帶游離緣平行的溝狀裂隙，閉合時(shí)聲門呈梭形裂隙（圖4）。入院診斷：聲帶溝（Ⅱ型）。入院后行雙側(cè)聲帶溝自體顳肌筋膜移植充填術(shù)，術(shù)后3個(gè)月隨訪，聲嘶、發(fā)聲疲勞癥狀消失，電子喉鏡檢查示雙側(cè)聲帶溝消失，聲門閉合良好（圖5）。

圖1 Ⅰ型（生理型）聲帶溝電子喉鏡圖像（a.吸氣，b.發(fā)聲）

圖2 Ⅱ型（裂線形）聲帶溝電子喉鏡圖像（a.吸氣，b.發(fā)聲）

圖3 Ⅲ型（局凹型）聲帶溝電子喉鏡圖像（a.吸氣，b.發(fā)聲）

圖2 Ⅱ型（裂線形）聲帶溝電子喉鏡圖像（a.吸氣，b.發(fā)聲）

圖4 一例Ⅱ型聲帶溝患者術(shù)前電子喉鏡圖像（a.吸氣，b.發(fā)聲）

3 討論

聲帶溝約占嗓音疾病的1%～5%，國內(nèi)林志宏等［2］曾報(bào)道聲帶溝約占同期嗓音疾病的3.2%，無明顯性別差異，多見于20～30歲患者，但可追溯到幼年發(fā)病，有家族性。本組病例中以男性多見。聲帶溝的病因尚不明確，主要有以下2種學(xué)說：①先天性發(fā)育異常：Bouchayer［3］研究表明聲帶溝為先天性起源，認(rèn)為聲帶溝的發(fā)生主要是喉在發(fā)育過程中4、5鰓弓發(fā)育缺陷，形成聲帶表皮樣囊腫，囊腫充分開放于黏膜表面而形成聲帶溝，亦可以由于表皮樣囊腫破裂所致；②后天獲得性：一般認(rèn)為成人聲帶溝的發(fā)生是受潛在的感染（如結(jié)核）誘發(fā)或外傷、癌腫侵襲所致，Nakayama［4］1994年發(fā)現(xiàn)在喉癌患者標(biāo)本中有48%的聲帶具有聲帶溝的表現(xiàn)。本組聲帶溝患者半數(shù)以上有慢性咽炎或／和喉炎病史和癥狀，是否與聲帶溝的發(fā)病有關(guān)有待進(jìn)一步觀察。

圖5 一例Ⅱ型聲帶溝患者術(shù)后3月電子喉鏡圖像（a.吸氣，b.發(fā)聲）

聲帶溝的臨床表現(xiàn)主要為持續(xù)性中、重度聲音嘶啞，最大發(fā)聲時(shí)間縮短、發(fā)聲疲勞、發(fā)聲無力、努力性發(fā)聲、緊張性發(fā)聲、氣息音等。電子喉鏡檢查示：一側(cè)或雙側(cè)與聲帶游離緣平行的溝狀裂隙或者凹陷，呈現(xiàn)為線樣、斑狀，深淺、長度不一，可位于聲帶的全長或部分，以雙側(cè)多見，發(fā)聲時(shí)聲門閉合不全，聲帶邊緣呈弓形，雙側(cè)病變時(shí)，聲門呈梭形裂隙。頻閃喉鏡檢查［5］可見聲帶邊緣僵硬程度增加，聲帶振動(dòng)幅度及黏膜波減弱或消失，黏膜波自下而上不能擴(kuò)散過溝狀平面，聲門上結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的代償性內(nèi)收，室?guī)Х屎瘛⒐δ芸哼M(jìn)，發(fā)聲時(shí)室?guī)н^度內(nèi)收，嚴(yán)重者可遮蓋聲門導(dǎo)致室?guī)Оl(fā)音，形成較高的音調(diào)。Fold［1］認(rèn)為生理型與病理型聲帶溝的區(qū)別在于病變是否侵犯到聲帶固有層而引起臨床癥狀，病理型聲帶溝病變侵及固有層使聲帶的振動(dòng)受影響，故出現(xiàn)嚴(yán)重聲嘶，而Ⅱ型與Ⅲ型聲帶溝的區(qū)別在于病變侵及固有層的程度不同。本組對象中無癥狀者其聲帶溝形態(tài)為線形裂隙，多為單側(cè)，均為Ⅰ型，有癥狀者其聲帶溝多為雙側(cè)，均為Ⅱ型及Ⅲ型。Fold［1］的分型對臨床診療具有很好的指導(dǎo)作用，但其不能反映病變是一側(cè)還是兩側(cè)，另外，生理型聲帶溝是否是病理型聲帶溝的早期階段也需進(jìn)一步研究證實(shí)，故建議今后修訂分型時(shí)可考慮這些因素。

通過臨床表現(xiàn)和電子喉鏡檢查診斷聲帶溝不難，電子喉鏡在聲帶溝的臨床診斷、分型、治療隨訪中有重要作用。治療方面，對于無明顯臨床癥狀的生理型聲帶溝患者可不予處理，而病理型聲帶溝則需要治療。常用的治療方式有聲帶溝注射填充術(shù)和自體筋膜移植填充術(shù)，將填充材料注射或填充至聲帶溝內(nèi)，使聲帶體積增加、游離緣內(nèi)移，以改善聲門閉合狀況及恢復(fù)聲帶振動(dòng)特性，改善發(fā)聲功能，特氟隆、類固醇、硅膠、膠原、脂肪和筋膜等物質(zhì)都曾經(jīng)被應(yīng)用［6～8］。日本的西山耕一郎［9］報(bào)道對4例聲帶溝患者采用聲帶內(nèi)自體脂肪和筋膜移植術(shù)治療，術(shù)后4個(gè)月患者音質(zhì)改善，最長發(fā)聲時(shí)間延長，發(fā)聲時(shí)呼氣流率減少，聲帶黏膜波動(dòng)良好，最長觀察時(shí)間18個(gè)月，基本未發(fā)生植入組織吸收問題，聲帶黏膜波動(dòng)依然良好。Hsiung［10］報(bào)道了22例行筋膜加脂肪聯(lián)合移植填塞治療的聲帶溝患者，術(shù)后16.6個(gè)月16例發(fā)聲功能改善良好，3例有所改善，3例無明顯變化，認(rèn)為此方法治療Ⅲ型聲帶溝比Ⅱ型聲帶溝療效顯著，聯(lián)合治療比單一的脂肪或者筋膜治療效果顯著。徐文等［11］報(bào)道了23例筋膜移植填充治療的聲帶溝患者，認(rèn)為該方法可在一定程度上矯正聲帶固有層缺陷，改善聲門閉合不良，恢復(fù)聲帶振動(dòng)特性。文中7例行筋膜填充術(shù)和自體脂肪注射治療的聲帶溝患者初步療效較好也表明該方法是有效改善聲帶溝癥狀的措施之一。

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11 徐文，韓德民，侯麗珍，等.自體筋膜移植填充治療聲帶溝［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：591.

（2012-08-27收稿）

（本文編輯 雷培香）

Study on Electronic Laryngoscopic lmages of Sulcus Vocalis and lts Clinical Significance

Xu Zhiwen，She Zhiqiang，Wen Wensheng，Zheng Shixing，Dai Shanjun
（Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Nanning Guangxi，530021，China）Corresponding Author：Xu Zhiwen（Email：xuzhiwen3＠163.com）

Objective To study the electronic laryngoscopic imaging characteristics，clinical classification and treatment effect of sulcus vocalis.Methods Electronic laryngoscopic imaging characteristics，case histories，clinical manifestations and therapies were retrospectively analyzed and evaluated in 63 cases of sulcus vocalis.Results The shapes of electronic laryngoscopic images of sulcus vocalis：37 cases（58.73%）were groove crack shape，14 cases（22.23%）were physiology shape，and 12 cases（19.05%）were bureau concave.The glottal configuration during closing：36 cases（57.14%）were with spindle-like cleft，18 cases（28.57%）were with line-like cleft，9 cases（14. 29%）had no cleft.Vocal cord groove lesions involvement：48 cases（76.19%）were bilateral sulcus vocalis，15 cases（23.81%）were unilateral sulcus vocalis.Classification of sulcus vocalis：14 cases（22.22%）were physiologic type（TypeⅠ），49 cases including typeⅡ37 cases（58.73%）pathologic type and 12 cases（19.05%）were typeⅢ. Seven cases（5 cases of typeⅡ，2 cases of typeⅢ）which treated by surgery of autologous fascia transplantation and autologous fat injection，with the follow-up visit more than 1 year（median follow-up of 19±3.3 months），showed obvious improvement in phonation and sulcus vocalis disappeared with well closure function by the electronic laryngoscope.Conclusion The electronic laryngoscope demonstrated that there were groove crack shape，line crack shape and bureau concave on surface of vocal cord.And the spindle-like cleft glottal configuration was in the majority during glottis closing.The common type was bilateral pathological，most of them was typeⅡ.Autologous fascia transplantation and autologous fat injection were one of the effective methods for the improvement of pronunciation.

Sulcus vocalis； Electronic laryngoscope；Hoarseness

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.007

時(shí)間：2013-3-11 10：03

R767.4

A

1006-7299（2013）04-0349-04

1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（南寧 530021）

徐志文，男，廣西人，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)檠屎眍^頸外科。

徐志文（Email：xuzhiwen3＠163.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130311.1003.008.html