吳虹 徐潔潔 喬明哲 陳曦 胡環(huán)宇 張舒 劉美暢

營銷人員聲嘶患者喉鏡觀察及嗓音主客觀評(píng)估*

吳虹1徐潔潔1喬明哲1陳曦1胡環(huán)宇1張舒1劉美暢1

目的分析營銷人員聲嘶患者喉鏡特征及嗓音主客觀評(píng)估結(jié)果，探討嗓音主客觀檢測(cè)方法對(duì)評(píng)估其嗓音損害程度的價(jià)值。方法 對(duì)80例營銷人員聲嘶患者進(jìn)行喉鏡檢查、嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）簡化中文版（VHI-13）量表評(píng)分、嗓音GRBAS主觀聽感知評(píng)估及嗓音聲學(xué)檢測(cè)，以60例教師聲嘶患者及80例正常成人作為對(duì)照組，比較其結(jié)果。結(jié)果 營銷人員聲嘶患者喉鏡檢查主要表現(xiàn)為慢性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉等聲帶良性病變，與教師聲嘶患者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與正常對(duì)照組相比較，營銷人員及教師聲嘶患者的VHI總分增高，總嘶啞度G主要為輕中度異常，基頻微擾（jitter）及振幅微擾（shimmer）均值增高，最長發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）和發(fā)聲障礙指數(shù)（dysphonia severity index，DSI）均值降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而營銷人員與教師聲嘶患者相比較，各嗓音主客觀參數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 營銷人員與教師聲嘶患者的喉部病變及嗓音損害特征基本一致，喉鏡均主要表現(xiàn)為聲帶良性病變，總嘶啞度G均輕中度異常。嗓音主客觀評(píng)估可定量評(píng)估嗓音損害嚴(yán)重程度。

營銷人員； 喉鏡； 嗓音主觀評(píng)估； 嗓音聲學(xué)分析

長期發(fā)聲不當(dāng)或用聲過度是引起嗓音障礙的主要原因之一［1］，可導(dǎo)致聲帶良性病變，包括慢性單純性喉炎、聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶肥厚、聲帶囊腫、聲帶任克水腫等［2］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，職業(yè)用聲人群如教師、演員、營銷者等聲嘶發(fā)生率較高，國內(nèi)外已有對(duì)教師嗓音疾病的病因、臨床特征及防治等的研究報(bào)道［3，4］。本研究應(yīng)用喉鏡檢查、嗓音主觀評(píng)估及嗓音聲學(xué)分析方法，分析營銷人員聲嘶患者喉部病變和嗓音障礙的特征，并與教師聲嘶患者相比較，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年8月至2012年10月在江蘇省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的80例營銷人員聲嘶患者作為試驗(yàn)組（營銷人員組），均主訴聲嘶或伴咽干、咽部異物感、咽癢、咽部疼痛等癥狀，其中男19例，女61例，年齡24～60歲，平均38±8.20歲；工作年限3月～30年，平均11年；用嗓時(shí)間為2～6小時(shí)／天，平均3.7小時(shí)／天；病程1月～15年，平均18. 5±4.65個(gè)月。69%患者訴平日工作疲勞，61%患者訴睡眠不足，78%患者訴精神易緊張。選擇教師聲嘶患者60例作為對(duì)照組（教師組），其中，男14例，女46例，年齡23～61歲，平均38±9.71歲，有長期職業(yè)用聲史。健康受試者80例作為正常對(duì)照組，其中，男20例，女60例，年齡20～60歲，平均38±9.97歲，均為非職業(yè)用聲人員，發(fā)聲正常，無咽、喉、鼻部疾病及嗓音疾病史，喉鏡檢查聲帶外觀、運(yùn)動(dòng)及閉合等均正常。營銷人員及教師患者均排除呼吸道感染、理化因素、煙酒嗜好及精神因素導(dǎo)致的發(fā)聲障礙，所有受試者排除精神神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。

1.2 研究方法

1.2.1 喉鏡檢查 咽喉局部1%丁卡因表面麻醉后，患者取坐位，經(jīng)口插入硬管喉鏡或電子鼻咽喉鏡至聲門上區(qū)，暴露聲門，觀察聲帶及室?guī)庥^形態(tài)、粘膜色澤、聲帶運(yùn)動(dòng)、聲門閉合等情況。

1.2.2 VHI量表評(píng)估 采用嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）量表VHI-13簡化中文版［5］進(jìn)行營銷人員及教師聲嘶患者嗓音相關(guān)生活質(zhì)量自我評(píng)估。該量表將嗓音異常對(duì)生活質(zhì)量的影響分為生理、功能和情感三部分，共13個(gè)問題，每個(gè)問題評(píng)分從0到4（0＝無，1＝很少，2＝有時(shí)，3＝經(jīng)常，4＝總是）。受試者對(duì)13個(gè)問題進(jìn)行自我評(píng)分，根據(jù)總分評(píng)估嗓音損害對(duì)生活質(zhì)量影響的程度。

1.2.3 嗓音主觀聽感知評(píng)價(jià) 采用日本言語醫(yī)學(xué)和嗓音醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)提出的GRBAS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的總嘶啞度（grade，G）進(jìn)行嗓音主觀聽感知評(píng)估，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)分為四級(jí)：0正常；1輕度異常；2中度異常；3重度異常［2］。由3名研究者對(duì)受試者嗓音的嘶啞程度進(jìn)行主觀感知分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.2.4 嗓音聲學(xué)檢測(cè) 在環(huán)境噪聲小于45 dB A的條件下進(jìn)行測(cè)試，受試者自然舒適立位，口距話筒約30 cm，采用DIVAS嗓音測(cè)試分析系統(tǒng)（德國XION公司）進(jìn)行嗓音聲學(xué)檢測(cè)。受試者首先以言語音調(diào)用最小及最大音強(qiáng)平穩(wěn)發(fā)／a：／音，然后逐次降低及升高音調(diào)，每次發(fā)音持續(xù)2～5秒，獲得聲學(xué)參數(shù)：最大基頻（F0max）、最小音量（SPLmin）；再以言語音調(diào)平穩(wěn)發(fā)／a：／音，持續(xù)7～8秒，獲得基頻微擾（jitter），檢測(cè)三次取平均值；囑受試者深吸氣后持續(xù)發(fā)元音／a：／至最長時(shí)間，連續(xù)檢測(cè)三次，取最大值獲得最長發(fā)聲時(shí)間（maximum phonation time，MPT）。軟件系統(tǒng)根據(jù)以上參數(shù)自動(dòng)生成發(fā)聲障礙指數(shù)（dysphonia severity index，DSI），其計(jì)算公式為：DSI＝0.13×最長聲音持續(xù)時(shí)間（MPT）+0.0053×最高基頻（F0max）-0. 26×最小音量（SPLmin）-1.18×基頻微擾（jitter）+ 12.4。最后囑患者以言語音調(diào)和音強(qiáng)發(fā)／a：／，持續(xù)3～4秒，分析獲取振幅微擾（shimmer），檢測(cè)三次取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0版本統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 營銷人員及教師聲嘶患者喉鏡檢查結(jié)果 二組患者喉鏡檢查顯示，聲帶病變主要為慢性喉炎、聲帶小結(jié)及聲帶息肉，其中聲帶小結(jié)均為女性。經(jīng)卡方檢驗(yàn)二組間各病種構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 營銷人員及教師聲嘶患者主觀評(píng)估結(jié)果 營銷人員組VHI均值為20.28±7.85，教師組為19.91±8.52，二組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。二組患者中大部分（營銷人員87.5%，教師86.66%）嗓音總嘶啞度（G）為輕中度異常（1、2級(jí)），少數(shù)（營銷人員12.5%，教師13.34%）為重度異常（3級(jí)），二組嗓音總嘶啞度（G）的等級(jí)差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。正常對(duì)照組VHI總分及G評(píng)分均為0。

表1 營銷人員組及教師組喉鏡檢查結(jié)果比較（例，%）

主觀聽感知評(píng)估G（例，%）1級(jí)2級(jí)3級(jí)

營銷人員組20.28±7.85 29（36.25%）41（51.25%）10（12.5%）

教師組19.91±8.52 29（48.33%）23（38.33%）8（13.34%） 2.3 營銷人員、教師組及正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果 營銷人員及教師組的jitter和shimmer均值均高于正常對(duì)照組，MPT和DSI的均值均低于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。營銷人員與教師組間各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。營銷組jitter和shimmer均值隨著總嘶啞度（G）的增高而增高，MPT和DSI的均值隨G增高而降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表4）。

表3 營銷人員組、教師組與正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

表3 營銷人員組、教師組與正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

注：*與正常對(duì)照組比較，P＜0.01

DSI營銷人員組80 0.40±0.15*2.45±0.32*11.45±3.76*-0.25±1.07組別例數(shù)（例）基頻微擾（%）振幅微擾（%）MPT（s）* 80 0.26±0.09 1.70±0.46 20.16±5.13 3.09±0.71教師組60 0.40±0.05*2.46±0.44*12.90±3.80*-0.12±1.01*正常對(duì)照組

表4 營銷人員聲嘶患者總嘶啞度（G）不同分級(jí)者的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

表4 營銷人員聲嘶患者總嘶啞度（G）不同分級(jí)者的嗓音聲學(xué)分析結(jié)果比較

注：＃與1級(jí)比較，P＜0.01；與2級(jí)比較，*P＜0.05，**P＜0.01

總嘶啞度（G）jitter（%）shimmer（%）MPT（s）DSI 1級(jí)0.33±0.13 2.08±0.56 13.48±3.54 0.27±0.89 2級(jí)0.41±0.09＃2.62±0.58＃10.50±3.13＃-0.34±0.90＃3級(jí)0.52±0.09**3.11±0.62*8.99±3.51*-1.31±1.02**

3 討論

營銷人員的職業(yè)決定了其具有用嗓量多、強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長等特點(diǎn)，加上大多數(shù)營銷人員缺乏科學(xué)用嗓的知識(shí)，極易造成其嗓音損害。本組對(duì)象中，多數(shù)營銷人員聲嘶患者工作年限較長（10年以上），用聲強(qiáng)度大（2～6小時(shí)／天）；50%以上的患者平素喜好講話，音量較大；并且這些患者均主訴平日工作疲勞，經(jīng)常睡眠不足，這些都是導(dǎo)致聲帶病變及嗓音損害的原因。

用聲不當(dāng)或過度用聲引起的嗓音疾病主要以聲帶良性病變?yōu)橹鳎瑥埍Ｔ频龋?］對(duì)高校教師的調(diào)查顯示嗓音疾病患病率為38.8%，主要為聲帶小結(jié)、聲帶息肉及喉炎等聲帶良性病變。本研究結(jié)果顯示，營銷人員聲嘶患者的喉部病變主要為慢性喉炎、聲帶小結(jié)及聲帶息肉，與教師聲嘶患者的病變構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明營銷人員和教師長期高強(qiáng)度用聲可使聲帶處于高負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致聲帶病理改變。文獻(xiàn)報(bào)告在聲帶良性病變中聲帶小結(jié)多發(fā)生于女性［7］。本研究亦顯示，營銷人員及教師聲嘶患者中聲帶小結(jié)患者均為女性，這是因?yàn)槁晭〗Y(jié)多發(fā)生于聲帶前中1／3交界處（膜性聲帶中點(diǎn)），女性聲帶短而薄，音調(diào)較男性高，聲帶振動(dòng)頻率快，過度、不當(dāng)?shù)陌l(fā)聲使聲帶膜性中點(diǎn)頻繁撞擊、摩擦，產(chǎn)生上皮創(chuàng)傷反應(yīng)，疏松間質(zhì)組織血管擴(kuò)張、通透性增加、滲出增多，在離心力的作用下滲出液隨聲帶振顫在該處聚集形成突起［8］。

VHI量表由Jacobson［9］于1997年提出，其主要關(guān)注嗓音障礙對(duì)患者相關(guān)生活質(zhì)量的影響，本研究采用的是簡化中文版VHI-13量表［5］。王慧等［4］研究表明不同年齡段的教師VHI總分顯著高于同齡非教師者，且嗓音不適對(duì)教師心理方面產(chǎn)生的影響較大。本組營銷人員聲嘶患者的VHI總分明顯增高，但與教師聲嘶患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明營銷人員及教師聲嘶患者均主觀感覺到嗓音改變對(duì)自身生活質(zhì)量已造成影響。GRBAS分級(jí)評(píng)估方法中總嘶啞度（G）目前被認(rèn)為是嗓音主觀評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)［10，11］，本研究顯示，營銷人員和教師聲嘶患者總嘶啞度（G）均主要為輕、中度異常，而重度異常者較少，這可能主要與聲帶病理改變的類型有關(guān)，本研究的二組患者均主要為聲帶良性病變，引起嗓音損害的程度一般在輕中度范圍。

嗓音聲學(xué)分析是一種客觀評(píng)價(jià)嗓音功能的方法，從聲學(xué)的角度定量評(píng)估聲帶功能損害的程度。本研究中營銷人員聲嘶患者的jitter及shimmer值較正常對(duì)照組高，MPT值及DSI值低于正常對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與教師聲嘶患者間各項(xiàng)嗓音指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明二組患者因職業(yè)用聲導(dǎo)致的聲帶病變及嗓音損害程度相似。比較營銷人員聲嘶患者總嘶啞度（G）不同分級(jí)的嗓音聲學(xué)指標(biāo)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)G不同分級(jí)相鄰組間的jitter、shimmer、MPT及DSI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明嗓音聲學(xué)指標(biāo)可反映患者的嗓音嘶啞程度，與主觀聽感知評(píng)估相結(jié)合可較客觀定量評(píng)估嗓音功能。

1 姜泗長，顧瑞，主編.言語語言疾病學(xué)［M］.北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005.133～145.

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6 張保云，李芳英.502名高校教師職業(yè)性喉病調(diào)查報(bào)告［J］.華北國防醫(yī)藥，2009，21：65.

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（2013-01-11收稿）

（本文編輯 周濤）

Laryngoscopy and Voice Assessments in Marketing Personnel Patients with Hoarseness

Wu Hong，Xu Jiejie，Qiao Mingzhe，Chen Xi，Hu Huanyu，Zhang Su，Liu Meichang
（Department of Otolaryngology，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing，210029，China）

Objective To analyze and compare the laryngoscopic characteristics and the results of the subjective and objective voice assessments between marketing personnel and teacher patients with hoarseness，and to investigate the value of subjective and objective voice assessments in evaluating the voice damage degree of occupational voice patients.Methods Eighty marketing people，60 teacher patients with hoarseness and 80 normal voice people were tested by laryngoscopic observation，the simplified Chinese version of voice handicap index（VHI-13），GRBAS perceptual evaluation and acoustic analysis.The differences of laryngoscopy and voice assessments between marketing patients and controls were compared.Results The laryngoscopy of marketing and teacher patients mainly presented vocal cords benign lesions.There were no statistical differences in the constituent ratio of vocal cord lesions between marketing and teacher groups.The total VHI score of marketing patients was increased，the total hoarse degrees（G）mainly showed mild to moderate abnormalities and the means of jitter and shimmer of marketing and teachers patients were significantly higher than those of normal controls respectively and the means of MPT（maximum phonation time）and DSI（dysphonia severity index）were significantly lower（P＜0.01），though there were no statistically differences of voice parameters between two patient groups.The acoustic parameters of marketing patients were noticeably associated with the score on Grade.Conclusion The laryngeal lesions and voice impairment characteristic of marketing patients with hoarseness were essentially consistent with those of teachers，the laryngoscope of those patients mainly manifest vocal benign lesions and the voice function show mild to moderate abnormal.The subjective and objective voice assessments can evaluate the voice damage degree of voice function for occupational hoarseness.

Marketing people； Laryngoscope； Subjective perceptual evaluation； Voice acoustic analysis

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.006

時(shí)間：2013-7-3 16：55

R767.92

A

1006-7299（2013）04-0345-04

* 江蘇省“科教興衛(wèi)工程”醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科研究基金（NO：XK200719）、江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目聯(lián)合資助

1 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（南京 210029）

吳虹，女，安徽人，在讀碩士研究生，研究方向?yàn)樯ひ粞哉Z醫(yī)學(xué)。

徐潔潔（Email：xujiejie2＠hotmail.com）

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130703.1655.004.html