謝華順 馬芙蓉 樊東升 王麗平 閆燕 鄭菊陽 鹿培泉 張紹興

23例肌萎縮側(cè)索硬化癥患者喉肌電圖的特點

謝華順1馬芙蓉1樊東升2王麗平1閆燕1鄭菊陽2鹿培泉1張紹興1

目的分析肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）患者喉肌電圖的特點。方法 對23例臨床確診的肌萎縮側(cè)索硬化癥（以球部癥狀起病8例，以肢體癥狀起病15例）并伴有球部癥狀和／或聲嘶表現(xiàn)的患者的右側(cè)環(huán)甲肌、甲杓肌及環(huán)杓后肌進(jìn)行喉肌電圖檢測，分析其結(jié)果。結(jié)果 共檢測了23例患者69塊喉內(nèi)肌的肌電圖，其中10例患者共11塊肌肉表現(xiàn)為典型的失神經(jīng)支配，存在纖顫、正銳波、多相運(yùn)動單位電位、巨大的再生電位等；環(huán)甲肌異常率最高，異常率為43.48%（10／23），僅1例患者表現(xiàn)為甲杓肌異常，環(huán)杓后肌未見異常肌電圖表現(xiàn)；球部起病患者異常率為75.0%（6／8），肢體起病患者異常率為26.67%（4／15），前者高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。不同性別、是否有球部癥狀、是否有嗆咳癥狀患者的喉肌電圖異常率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 部分ALS患者喉內(nèi)肌肌電圖有失神經(jīng)支配表現(xiàn)，球部起病患者的喉肌受累率高于肢體起病患者；環(huán)甲肌受累最多。

肌萎縮側(cè)索硬化癥； 運(yùn)動神經(jīng)元病； 喉肌電圖

肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis， ALS）是運(yùn)動神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）的一個亞型，是進(jìn)行性發(fā)展的累及上、下運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)的致死性疾??；病因不清楚，它主要侵犯大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞、下部腦干和脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞；其機(jī)制在于脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元的變性和壞死；臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌肉萎縮、無力及錐體束征，最終可因吞咽困難、呼吸衰竭而死亡。ALS患者球部（延髓）受累表現(xiàn)為構(gòu)音障礙和吞咽障礙；起病方式分為球部（延髓）起病和肢體（脊髓）起病，其中球部起病的患者常因發(fā)聲、吞咽異常等而在確診為ALS之前就診于耳鼻咽喉科［1］，易導(dǎo)致誤診、漏診。因此，本研究回顧性分析了23例ALS患者喉肌電圖的表現(xiàn)，研究不同癥狀及起病方式ALS患者的特點，探討喉肌電圖對于ALS患者尤其是球部受累ALS患者的診斷價值，希望能為ALS的早期診斷及預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為2011～2012年在北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)科就診、符合肌萎縮側(cè)索硬化修改版El Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的23例ALS患者，其中臨床確診（definite）ALS16例，擬診（probable）ALS5例，可能（possible）ALS2例。上述患者均因構(gòu)音障礙和／或聲嘶等臨床表現(xiàn)曾就診于耳鼻咽喉科。

23例患者中男性15例，女性8例，男女比例為1.87：1；年齡29～75歲，平均53.39±12.55歲；病程8～96月，平均26.48±22.79月；球部起病8例，肢體起病15例；表現(xiàn)為構(gòu)音異常等球部癥狀19例（其中5例有聲嘶），另4例患者有聲嘶，但無構(gòu)音、吞咽障礙；有明顯嗆咳癥狀的14例。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄每位患者病史、起病部位、修改版ALS功能等級量表評分（revised ALS functional rating score，ALSFRS-R）［3］（用于患者自身前后對比進(jìn)展程度表示病情，預(yù)測生存期）等的相關(guān)資料，均完成耳鼻咽喉科專科檢查：詳細(xì)詢問有無耳鼻咽喉科癥狀，檢查口腔、軟腭、咽部，纖維喉鏡觀察發(fā)聲、呼吸、咳嗽和吞咽時聲帶活動情況。

1.2.2 喉肌電圖檢查 應(yīng)用Keypoint 4肌電圖誘發(fā)電位儀（Dantec，丹麥），采用同心針電極（Medtronic DCN37，丹麥）作為記錄電極，地極為表面電極，置于胸骨上段。

全部對象的肌電圖檢查由同一個有經(jīng)驗的操作者完成，每個患者均行單側(cè)（右側(cè)）喉內(nèi)肌同心針肌電圖檢查［4］，包括：環(huán)甲肌、甲杓肌、環(huán)杓后肌，檢查過程中要注意不發(fā)聲時患者的反應(yīng)，以防止其他動作的干擾。檢測內(nèi)容包括靜息時自發(fā)電位、輕收縮時運(yùn)動單位電位（motor unit action potential，MUAP）的時限、波幅、多相波，以及重收縮時的募集相。

判定肌電圖異常標(biāo)準(zhǔn)為：①靜息狀態(tài)（不發(fā)音時）同一塊肌肉出現(xiàn)自發(fā)電位有2處以上的纖顫電位和正銳波；②運(yùn)動單位電位異常判定以文獻(xiàn)報道的結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)［4］；③重收縮時為單純相或單混相。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 ALSFRS-R得分及纖維喉鏡檢查所見 23例患者ALSFRS-R得分為13～47分，平均33.96 ±9.50分；其中球部起病組平均得分為34.8± 10.07分，肢體起病組平均得分為33.8±9.52分，兩組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.894）。

纖維喉鏡檢查見，23例患者中聲帶萎縮呈弓形、關(guān)閉不嚴(yán)5例，發(fā)聲時室?guī)?nèi)收2例，聲帶反向運(yùn)動3例。所有患者均無明顯的聲帶運(yùn)動受限或固定。

2.2 喉肌電圖結(jié)果

2.2.1 共檢查喉內(nèi)肌69塊，其中有10例患者共11塊喉內(nèi)肌肌電圖異常，其表現(xiàn)符合ALS中肌電圖改變，均表現(xiàn)為：纖顫和／或正銳波、束顫電位、不完全的干擾相，時限延長、波幅增大的運(yùn)動單位電位，多相波增多等。10例肌電圖異?；颊呔协h(huán)甲肌肌電圖異常，其中1例患者還伴有甲杓肌異常，23例患者喉內(nèi)肌異常的發(fā)生率為43.48%（10／23），喉內(nèi)肌總的異常率為15.94%（11／69）。

2.2.2 喉肌電圖正常、異常者的性別、起病部位及球部癥狀例數(shù)比較 喉肌電圖正常或異?；颊叩男詣e、起病部位、有無球部癥狀、有無嗆咳癥狀比較見表1，可見起病部位不同喉內(nèi)肌肌電圖異常例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余各項比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 喉肌電圖正常及異常者起病部位、球部癥狀、嗆咳癥狀、性別例數(shù)分布比較（例）

3 討論

肌電圖異常已被納入ALS的El Escorical診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，用于明確和探查有臨床表現(xiàn)或無臨床表現(xiàn)區(qū)域的下運(yùn)動神經(jīng)元功能，其主要的異常表現(xiàn)為：廣泛的、多區(qū)域的包括肌纖顫電位、正銳波等自發(fā)電位；輕收縮時可見高波幅、寬時限、多相波百分比增多的運(yùn)動單位動作電位；重收縮時表現(xiàn)混合相或單純相；慢性進(jìn)展時可出現(xiàn)巨大電位［5］。ALS的起病形式、發(fā)病過程及進(jìn)展呈多樣性，年齡、起病部位、呼吸功能等因素可與生存相關(guān)［6］。ALS有兩種截然不同的起病方式：肢體（脊髓）起病和球部（延髓）起病，前者表現(xiàn)為非對稱性的遠(yuǎn)端肌無力，而球部受累的主要表現(xiàn)是構(gòu)音困難及吞咽困難。ALS患者因核下及核上病變導(dǎo)致聲帶功能異常［7，8］，可有聲嘶、發(fā)聲功能低下、發(fā)聲時間縮短、干咳、吸氣性喉痙攣或呼吸困難等臨床表現(xiàn)，大多出現(xiàn)在球部受累的患者，也可出現(xiàn)在肢體受累的患者［8］。對ALS患者喉肌電圖僅有少數(shù)的個案報道，尚無系統(tǒng)的研究。本研究中23例ALS患者纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)了弓形聲帶、反向運(yùn)動、發(fā)聲時室?guī)?nèi)收等表現(xiàn)，與前人研究相符，同時證實部分患者喉內(nèi)肌肌電圖的表現(xiàn)符合ALS患者病變特點，為喉肌受累的電生理學(xué)的證據(jù)。

ALS的起病部位是與生存相關(guān)的重要因素，球部起病患者預(yù)后更差［9］。但本研究中球部起病組與肢體起病組間ALSFRS-R得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)球部起病患者喉內(nèi)肌肌電圖的異常率為75.0%（6／8），高于肢體起病者（26.67%，4／15）（P＜0.05），提示球部起病患者喉肌更容易受累，可能因為喉肌由迷走神經(jīng)支配，早期易受到延髓病變的影響。另外，從文中結(jié)果看，患者是否有球部癥狀及不同性別之間喉肌肌電圖的異常例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而以球部癥狀起病的患者其喉肌肌電圖異常例數(shù)明顯多于以肢體癥狀起病者，說明起病部位是喉肌電圖異常的影響因素。

本組23例ALS患者中喉肌電圖異常率并不高，考慮可能的原因如下：研究對象不包括長期臥床或使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的晚期患者；ALS患者早期可不出現(xiàn)自發(fā)電位，以延髓為首發(fā)癥狀的ALS其自發(fā)電位陽性率較低，這也符合ALS患者的喉肌幾乎是最后受累的肌肉之特點［10］。本組對象中有球部癥狀的患者伴有不同程度的構(gòu)音異常、音調(diào)降低，且研究顯示肌電圖異常率最高的是環(huán)甲?。?3.48%，10／23），占異常喉內(nèi)肌的比例為90.91%（10／11），該結(jié)果提示環(huán)甲肌受累可能是患者音調(diào)降低的原因之一。另外，環(huán)甲肌的失神經(jīng)改變可間接提示喉上神經(jīng)感覺支異常，有人也將其用于評估吞咽功能［11］，ALS延髓受累者可出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳、誤吸等癥狀，本研究顯示有嗆咳癥狀的患者環(huán)甲肌異常率（50.0%，7／14）高于無嗆咳癥狀的患者（33.33%，3／9），雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.669），但由于樣本量不大，仍不能排除環(huán)甲肌功能異?？赡芘c此相關(guān)。

環(huán)杓后肌麻痹可導(dǎo)致聲帶外展受限，若雙側(cè)病變則導(dǎo)致喉梗阻，ALS患者晚期可因此行氣管切開。本研究并未發(fā)現(xiàn)此肌肉的失神經(jīng)改變，喉鏡檢查也未見聲帶外展受限，與文獻(xiàn)結(jié)果［12］并不一致，可能與本組病例中缺乏晚期病例有關(guān)。另外，本組病例中僅1例患者肌電圖顯示甲杓肌失神經(jīng)支配而聲帶運(yùn)動未見異常，9例有聲嘶主訴的患者未發(fā)現(xiàn)明顯的聲帶運(yùn)動障礙?？赡芎砑‰妶D可早于形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)肌肉失神經(jīng)的變化，或聲帶運(yùn)動是多個肌肉協(xié)同肌拮抗作用的復(fù)雜結(jié)果，也可能單個肌肉病變不足以影響到聲帶的運(yùn)動。一般認(rèn)為ALS患者在有明顯癥狀出現(xiàn)時已經(jīng)經(jīng)歷了病程的逐漸進(jìn)展過程，喉肌電圖同其他部位肌電圖一樣，也可早期發(fā)現(xiàn)喉內(nèi)肌的病變，有助于該病的早期診斷及鑒別。

ALS早期診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性至關(guān)重要，臨床上常規(guī)應(yīng)用胸鎖乳突肌、舌肌等肌電圖檢查以明確患者是否存在球部病變，但可能出現(xiàn)陰性結(jié)果。文中結(jié)果提示喉肌電圖可以作為ALS患者是否存在球部病變檢查的補(bǔ)充方法，甚至當(dāng)聲帶運(yùn)動無明顯變化時也能早期作出評估。

另外，本組患者癥狀類型較單一，尚不能全面的反應(yīng)不同階段、不同癥狀的ALS患者的喉肌病變的情況，希望在以后進(jìn)一步的研究中能夠加以完善。ALS可廣泛地影響咽、喉的功能，耳鼻喉科醫(yī)師有必要熟知其常見表現(xiàn)，了解其評估方法［13］，多學(xué)科合作共同診治能提高ALS患者生存質(zhì)量、延長存活期［14～17］。

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（2012-09-11收稿）

（本文編輯 周濤）

The Laryngeal Electromyography Features of 23 Patients with Amyotrophic Lateral Sclerosis Xie Huashun*，Ma Furong，F(xiàn)an Dongsheng，Wang Liping，Yan Yan，

Zheng Juyang，Lu Peiquan，Zhang Shaoxing
（*Department of Otolaryngology-Head&Neck Surgery，Peking University Third Hospital，Beijing，100191，China）

Objective To detect the laryngeal electromyography（LEMG）features of the patients with amyotrophic lateral sclerosis（ALS）.Methods Twenty three ALS patients with bulbar symptom and／or hoarse were included for standard LEMG of cricothyroid muscle，thyroarytenoid muscle and posterior cricoarytenoid.Results Of 23 patients with 69 muscles included，10cases with 11muscles presented classic denervation characteristics，such as fibrillation potential，positive sharp wave，and polyphasic motor unit action potential.Ten of 23 cricothyroid muscles were found abnormal，with only 1 thyroarytenoid muscle being abnormal，and no thyroarytenoid muscle being abnormal.Six old of 8（75%）bulbar onset ALS patients presented abnormal LEMG，and 4 of 15（26.67%）for limb onset ALS patients.The difference was significant（P＜0.05）.Other factors such as sex，bulbar symptom，and bucking made no difference to the abnormal LEMG rate.Conclusion The LEMG of patients with ALS did show abnormal.More laryngeal muscles were affected in patients with bulbar onset than limb onset.Cricothyroid muscle had more denervation changes amrg all intrinsic laryngeal muscles.

Amyotrophic lateral sclerosis（ALS）； Motor neuron disease（MND）； Laryngeal electromyography（LEMG）

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.005

時間：2013-3-11 10：03

R767.04

A

1006-7299（2013）04-0342-04

1 北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100191）； 2 北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

謝華順，女，主治醫(yī)師，在讀博士，主要研究方向為嗓音醫(yī)學(xué)。

馬芙蓉（Email：furongma＠126.com）；樊東升（Email：dsfan＠sina.com.cn）

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