姚豐菊 王志敏 秦志華

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院精神科，河南新鄉(xiāng)453002

精神分裂癥無論在發(fā)病年齡、疾病的臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后等方面均存在著明顯的性別差異，且病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，慢性化病程導(dǎo)致患者逐步脫離正常生活的軌道[1-3]。本研究旨在探討個(gè)案管理對(duì)社區(qū)女性精神分裂癥患者社會(huì)功能恢復(fù)、改善生活質(zhì)量的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以參加“686”項(xiàng)目新鄉(xiāng)市示范市免費(fèi)服藥的400例社區(qū)精神分裂癥患者為觀察對(duì)象，將服用利培酮片劑病情相對(duì)穩(wěn)定的40例患者隨機(jī)抽簽法分成干預(yù)組和對(duì)照組各20例，其中，干預(yù)組平均年齡（31.7±7.5）歲，平均病程（8.7±6.4）年，未婚7例，已婚13例；文化程度：高中及中專6例，初中10例，小學(xué)4例；職業(yè)：有固定職業(yè)者4例，病退或無業(yè)者16例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況（自評(píng)）：優(yōu)1例，良好3例，一般5例，較差11例。利培酮平服藥劑量平均（2.3±0.6）mg/d。對(duì)照組平均年齡（30.8±9.1）歲，平均病程（7.3±8.9）年，未婚5例，已婚15例；文化程度：高中及中專7例，初中6例，小學(xué)7例；職業(yè)：有固定職業(yè)者5例，病退或無業(yè)者15例；家庭經(jīng)濟(jì)狀況（自評(píng)）：優(yōu)1例，良好2例，一般11例，較差6例。利培酮服藥平均劑量（2.1±0.9）mg/d。兩組在年齡、病程、文化程度、職業(yè)及婚姻狀況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）和國際疾病分類第10版（ICD-10）精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病情處于緩解期，精神病性癥狀基本消失或部分存在，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰^好，PANSS評(píng)分≤40分；（3）主要照顧者是患者的一級(jí)親屬，并與患者共同生活；（4）個(gè)案管理組患者及家屬對(duì)本研究知情同意；（5）單獨(dú)應(yīng)用利培酮治療；（6）無心、肝、腎等軀體疾病（包括酒精或藥物信賴）者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬中途自行要求退出、出現(xiàn)意外事件無法繼續(xù)配合研究。

1.2 方法

兩組患者均維持原抗精神病藥治療，日用劑量不變；所有研究對(duì)象均接受常規(guī)“686”項(xiàng)目社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)醫(yī)生對(duì)登記在檔的患者實(shí)行分期管理，每個(gè)月隨訪1次，根據(jù)病情為患者調(diào)整治療方案或建議其轉(zhuǎn)診。個(gè)案管理組在此基礎(chǔ)上實(shí)施為期1年的綜合干預(yù)，每月個(gè)案管理員與患者和家屬在門診會(huì)面，記錄患者對(duì)干預(yù)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，1名精神科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定、針對(duì)個(gè)體提出具體管理策略；對(duì)照組患者及家屬不作此干預(yù)。具體干預(yù)內(nèi)容：（1）情緒和精神健康狀況。（2）應(yīng)對(duì)壓力的反應(yīng)。（3）個(gè)人對(duì)疾病的反應(yīng)。（4）對(duì)復(fù)發(fā)早期征兆的了解。（5）有無高危險(xiǎn)行為。（6）友誼和社會(huì)關(guān)系。（7）工作、休閑和教育情況。（8）日常生活技巧。（9）家庭對(duì)疾病的反應(yīng)。（10）收入的預(yù)算技能。（11）對(duì)軀體健康的認(rèn)識(shí)。（12）合適住所的選擇、家庭關(guān)系問題。（13）是否能保護(hù)自己的權(quán)利和主張。（14）藥物治療的管理。

表1 兩組患者入組前后不同時(shí)間WHO、QOL-100評(píng)分比較（±s）

表1 兩組患者入組前后不同時(shí)間WHO、QOL-100評(píng)分比較（±s）

注：與入組時(shí)比較，﹡P＜0.05；﹡﹡P＜0.01；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

項(xiàng)目 入組前 入組后6個(gè)月 入組后1年末干預(yù)組（n=20） 對(duì)照組（n=20） 干預(yù)組（n=20） 對(duì)照組（n=20） 干預(yù)組（n=20） 對(duì)照組（n=20）生活質(zhì)量 8.17±3.85 8.24±3.53 9.34±2.95﹡ 8.51±3.67 10.96±2.71﹡▲ 9.08±2.34生理領(lǐng)域 39.67±5.04 39.45±5.02 38.05±5.13 38.97±3.42 37.96±5.25 38.44±4.03心理領(lǐng)域 55.23±10.12 56.06±8.78 57.13±12.45 56.91±9.56 60.42±12.82﹡▲ 57.07±11.17獨(dú)立性領(lǐng)域 46.31±7.18 47.01±7.53 47.18±6.43﹡ 47.62±5.83 52.34±6.71﹡﹡▲ 47.84±3.18社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 29.24±5.71 30.49±6.08 30.82±2.32 30.95±7.43 31.02±4.35 31.26±3.54環(huán)境領(lǐng)域 88.13±14.07 88.26±13.07 89.10±15.23 88.67±12.75 90.12±14.67 89.67±13.75精神支柱 9.06±3.17 9.35±3.21 9.51±3.28 9.71±2.95 11.01±1.96 10.12±1.34

表2 兩組患者入組前后不同時(shí)間SDSS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者入組前后不同時(shí)間SDSS評(píng)分比較（±s）

注：與入組時(shí)比較，﹡P＜0.05，﹡﹡P＜0.01；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01

項(xiàng)目 入組前 入組后6個(gè)月 入組后1年末干預(yù)組（n=20） 對(duì)照組（n=20） 干預(yù)組（n=20） 對(duì)照組（n=20） 干預(yù)組（n=20） 對(duì)照組（n=20）職業(yè)工作 1.54±0.90 1.55±0.16 1.55±0.78 1.55±0.43 1.56±0.14 0.55±0.57婚姻職能 1.02±0.98 1.05±0.24 1.10±0.14 1.06±0.62 0.83±0.71﹡▲ 1.04±0.13父母職能 1.25±0.36 1.26±0.19 1.24±0.54 1.25±0.26 1.22±0.11 1.24±0.03社會(huì)退縮 1.56±0.48 1.55±0.73 1.54±0.57 1.55±0.24 1.47±0.43﹡ 1.53±0.36家庭外活動(dòng) 1.15±0.82 1.17±0.64 1.13±0.53 1.16±0.47 1.12±0.87 1.15±0.42家庭內(nèi)活動(dòng) 0.90±0.36 0.89±0.87 0.77±0.45﹡▲ 0.87±0.64 0.48±0.23﹡﹡▲▲ 0.85±0.73﹡家庭職能 1.28±0.31 1.27±0.83 1.27±0.56 1.27±0.75 1.13±0.85 1.25±0.84自力能力 0.52±0.16 0.54±0.12 0.50±0.26﹡ 0.53±0.21 0.45±0.62﹡▲ 0.52±0.87興趣和關(guān)心 1.28±0.75 1.30±0.46 1.27±0.54 1.30±0.28 1.25±0.62 1.29±0.52責(zé)任和計(jì)劃 1.07±0.68 1.09±0.17 0.85±0.87 1.03±0.42 0.71±0.13﹡﹡▲▲ 1.12±0.31

1.3 研究工具

生活質(zhì)量量表（WHO，QOL-100），包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境領(lǐng)域4個(gè)方面總分換算成0～100分得分越高則生存質(zhì)量越高；社會(huì)功能缺陷篩選量表（SDSS），共10個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)的評(píng)分為0～2分，0分為無缺陷，2分為嚴(yán)重的功能缺陷，分值越高社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重，用于評(píng)定社會(huì)功能受損程度和精神殘疾等級(jí)。

1.4 療效評(píng)定

個(gè)案管理成員由2名精神科醫(yī)師和4名精神科主管護(hù)師組成，經(jīng)過1周培訓(xùn)，進(jìn)行量表一致性測(cè)驗(yàn)，各量表Kappa值為0.81～0.94（P＜0.01）。達(dá)標(biāo)后進(jìn)行單盲法測(cè)評(píng)，于患者入組前和入組后6個(gè)月、1年末隨訪時(shí)用上述量表各測(cè)評(píng)1次，每月個(gè)案管理員（精神科主管護(hù)師）與患者和家屬在門診會(huì)面，了解患者對(duì)干預(yù)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，記錄精神狀態(tài)和藥物治療的依從性；同時(shí)由1名精神科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定、針對(duì)不同個(gè)體提出具體管理策略；每3個(gè)月由個(gè)案管理成員團(tuán)體共同評(píng)定并調(diào)整個(gè)案管理策略。隨訪時(shí)作復(fù)發(fā)認(rèn)定，根據(jù)患者緩解后癥狀是否再度出現(xiàn)，或原殘留癥狀有否加重需調(diào)整藥物或劑量等來判斷患者有無復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者WHO、QOL-100評(píng)分比較

WHO、QOL-100中獨(dú)立性領(lǐng)域、心理領(lǐng)域評(píng)分較入組前差異較為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者SDSS評(píng)分比較

SDSS中家庭內(nèi)活動(dòng)、責(zé)任心和計(jì)劃評(píng)分值差異較為明顯（P＜0.05）。見表2。

3 討論

社區(qū)康復(fù)治療體系能保持和改善精神病患者的社會(huì)功能，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力，在一定程度上促進(jìn)生活正常化。同時(shí)由于家屬的參與，使得患者家屬接受康復(fù)訓(xùn)練的理念而積極配合[4]。

社會(huì)功能的影響因素較多，如家庭支持系統(tǒng)，既往職業(yè)經(jīng)歷等[5]，女性患者對(duì)家庭的依賴更大，認(rèn)知功能只是影響社會(huì)功能的一個(gè)重要方面[6]。針對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥女性患者開展綜合性干預(yù)，讓患者在堅(jiān)持服用抗精神病藥物的同時(shí)參加社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，有助于改善包括陰性癥狀在內(nèi)的精神癥狀，減少復(fù)發(fā)率[7-8]，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)性行為，提高患者的生活質(zhì)量與社會(huì)獨(dú)立生活技能。針對(duì)不同個(gè)體實(shí)施：以患者為中心的綜合和協(xié)調(diào)服務(wù)的個(gè)案管理，通過對(duì)他們需要的識(shí)別、評(píng)估、計(jì)劃并實(shí)施個(gè)人的目標(biāo)和策略，監(jiān)測(cè)和回顧、聯(lián)系并協(xié)調(diào)適當(dāng)?shù)姆?wù)，確保患者得到盡可能好的治療和支持。

本組40例患者進(jìn)行為期1年的個(gè)案管理綜合性生活技能訓(xùn)練其結(jié)果顯示，這種針對(duì)不同的患者采用不同訓(xùn)練模式可以改善患者的生活質(zhì)量，在獨(dú)立性領(lǐng)域、心理領(lǐng)域方面有明顯提高；對(duì)患者家庭內(nèi)活動(dòng)、責(zé)任心和計(jì)劃的提高也具有明顯的作用。這除了與學(xué)習(xí)康復(fù)技能知識(shí)有關(guān)，與訓(xùn)練過程中有目的針對(duì)不同個(gè)體的疾病、日常生活中的各種問題進(jìn)行探討，增強(qiáng)了患者康復(fù)行為的可操作性。提示了個(gè)案管理綜合性干預(yù)組的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單用藥物組[9-11]。多元逐步回歸分析顯示，影響女性精神病患者社會(huì)功能的因素多與經(jīng)濟(jì)收入、病前性格、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)差異、康復(fù)期的治療和婚姻狀況及文化程度等因素有關(guān)[12]。

社區(qū)康復(fù)是將患者及其家庭和社區(qū)視為一個(gè)整體[6]。家屬在康復(fù)中有著極其重要的作用[10,13]，對(duì)家屬進(jìn)行心理教育性家庭干預(yù)，提高家屬照料患者的應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)家屬及患者對(duì)治療的依從性[14-16]。同時(shí)針對(duì)女性患者的生理心理特點(diǎn)進(jìn)行家庭教育，防止在特殊生理期復(fù)發(fā)。社區(qū)個(gè)案管理制度是控制精神疾病復(fù)發(fā)和預(yù)防肇事肇禍的有效措施，對(duì)探索符合我國國情的精神疾病社區(qū)-醫(yī)院一體化防治模式，具有重要意義[17]。

[1] 郝偉.精神病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：87.

[2] 湯宜朗，蔡焯基，王玉鳳，等.513例住院精神分裂癥患者臨床特點(diǎn)的性別差異[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16（7）：498-500.

[3] 安翠霞，王學(xué)義.雌激素與精神分裂癥關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華精神科雜志，2008，4（3）：190-192.

[4] 高云，王坤.慢性精神分裂癥患者回歸社會(huì)后不同方式康復(fù)干預(yù)的效果對(duì)照 [J].中國臨床康復(fù)，2006，10（42）：176-177.

[5] Green MF，Kem RS，Heaton RK.Longitudinal studies of cognition and functionaloutcome in schizophrenia:im plications for MATRICS[J].Schizoph Res，2004，72（1）：42-51.

[6] Bullucci DM，Glabeman K，Hastam N.Computer-assisted cognitive rehabilition reduces negative sysptoms in the severely mentally ill[J].Schizoph Res，2003，59（2-3）：225-232.

[7] 周強(qiáng)，林勇強(qiáng)，余英儀，等.對(duì)精神分裂癥患者采取社區(qū)個(gè)案管理的效果分析 [J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（14）：1836-1838.

[8] 郭紅利，李鳴，吳天成.社區(qū)綜合精神康復(fù)措施對(duì)精神分裂癥患者的康復(fù)作用[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（7）：430-432.

[9] Busstllo JR，Lauriell J，Horan WP，et al.The psychosocial treatment of schziophernia:an update[J].AM J Psychiatry，2001，158（2）：163-175.

[10] 向應(yīng)強(qiáng)，翁永振，侯也之，等.藥物自我處置和癥狀自我監(jiān)控技能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)的作用初探[J].中華精神科雜志，2001，34（3）：153-156.

[11] 方潤領(lǐng)，孫富根，張玉娟，等.綜合干預(yù)對(duì)住院精神分裂癥患者生活質(zhì)量及預(yù)后的影響[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17（10）：687-689.

[12] 陸崢，趙明學(xué)，蔡軍，等.精神分裂癥患者的婚姻狀況與社會(huì)功能評(píng)估[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16（8）：539-541.

[13] 段武鋼，曾得志，羅建武，等.家訪服務(wù)在預(yù)防精神分裂癥中發(fā)揮的積極作用 [J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（24）：4645-4646，4649.

[14] 周建芳，薛志強(qiáng)，張少平，等.精神分裂癥患者社區(qū)干預(yù)的效果評(píng)價(jià)[J].環(huán)境與職業(yè)醫(yī)學(xué)，2008，25（3）：275-277.

[15] 劉宗風(fēng)，456例精神分裂癥患者出院一年后隨訪研究[J].西南軍醫(yī)，2009，11（1）：46-48.

[16] 李賢佐，李秀琴，馬秀青，等.晚發(fā)性精神分裂癥社區(qū)康復(fù)綜合效果分析 [J].中國心理衛(wèi)生雜志，2002，16（10）：711-713.

[17] 趙明，朱韶敏，張玲，等.精神分裂癥社區(qū)監(jiān)管治療分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐雜志，2009，15（2）：183-184.