鄒同

我國14億人口中有近9300萬為乙型肝炎病毒(HBV)攜帶者，HBV攜帶率為7.18%，現(xiàn)今抗病毒治療以抑制HBVDNA復(fù)制和HBeAg陰轉(zhuǎn)為主要趨勢。但在抗病毒治療中，初始治療為核苷(酸)類似物(nucleotide analogue，NUC)或干擾素(IFN)單藥治療，但單藥治療往往應(yīng)答率低，并且長期用藥易發(fā)生病毒變異，造成病毒反彈，產(chǎn)生耐藥［1，2］，影響療效。因此，如何更有效治療慢性乙肝是臨床研究的熱點。Th1/Th2細(xì)胞不平衡應(yīng)答是慢性乙型肝炎感染者體感染慢性化的主要機理，而這種失衡又體現(xiàn)在Th1/Th2細(xì)胞因子的失調(diào)。因此，改善Th1/Th2的平衡可以逆轉(zhuǎn)慢性化進(jìn)程。本研究通過研究干擾素聯(lián)合阿德福韋酯對慢性乙肝患者血清干擾素-γ(IFN-γ)/白細(xì)胞介素-10(IL-10)的影響，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2011年12月本院的慢性乙型肝炎患者，慢性乙肝的診斷依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會制定指南診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，共82例，其中男 52例，女30例，年齡 17～61歲，平均年齡(38.1±8.2)歲。隨機分為兩組，觀察組41例，其中男28例，女13例，年齡17～59歲，平均年齡(39.5±7.9)歲;對照組41例，其中男23例，女17例，年齡19～61歲，平均年齡(37.4±9.2)歲。兩組患者性別、年齡、病情等無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。所有患者近3個月未用過抗病毒藥物及糖皮質(zhì)激素等影響免疫功能的藥物，排除同時存在酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他肝病者;其他HAV、HCV、HDV、HEV或HIV的合并感染及肝硬化、肝癌等失代償肝病患者;血肌酐異常者;妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 兩組患者均給予保肝、支持及對癥治療，對照組給予阿德福韋酯10 mg口服，1次/d;觀察組給予阿德福韋酯10 mg口服，1次/d;干擾素300萬U肌內(nèi)注射，隔天1次。療程12個月。治療結(jié)束后觀察血清ALT恢復(fù)正常率、血清HBeAg轉(zhuǎn)換率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率(血清HBV-DNA濃度＜1.0×103copies/ml為陰性)。

1.3 HBV-DNA，IFN-α和 IL-10的測定 空腹采靜脈血5 ml，置于室溫放置2 h或4℃過夜，于1000 r/min離心20 min，于-20℃冰箱將標(biāo)本放置保存待測，但應(yīng)避免反復(fù)凍融，采用聚合酶鏈反應(yīng)法檢測血清 HBV DNA，檢驗靈敏度為1000copies/ml，使用Roche LightCycler檢測儀，所用試劑為深圳匹基公司生產(chǎn)。采用生物素一親合素雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法(ABC-ELISA)測定血清IFN-α和IL-10的濃度，試劑盒均由美國Biotich-nology Systems公司提供。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，獨立樣本t檢驗，采用非參數(shù)檢驗中的Wilcoxon秩和檢驗不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成12個月治療，無中途自行停藥及脫落患者，未發(fā)現(xiàn)耐藥患者，未發(fā)現(xiàn)有肝腎功能損傷者。

2.1 兩組患者ALT復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率和HbeAg陰轉(zhuǎn)率 治療12月后，觀察組患者的ALT復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率和HbeAg陰轉(zhuǎn)率均高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組IFN-γ和IL-10的比較 兩組治療后均可升高血清IFN-γ、降低IL-10和升高 IFN-γ/IL-10，并且觀察組改善上述指標(biāo)更明顯對照組(P＜0.05)，見表2。

表1 ALT復(fù)常率、HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率和HbeAg陰轉(zhuǎn)率的比較(%)

表2 兩組IFN-γ和IL-10的比較()

表2 兩組IFN-γ和IL-10的比較()

注:與治療前比較*P＜0.05，＊＊P＜0.01;兩組治療后比較#P＜0.05

/IL-10觀察組 治療前組別 時間 IFN-γ(ng/L) IL-10(ng/L) IFN-γ 21.5±10.2 31.2±10.8 0.69±10.8治療后 53.7±23.5＊＊# 15.7±8.1＊＊# 3.4±1.1＊＊#對照組 治療前 20.9±11.1 30.7±10.9 0.68±11.2治療后 39.7±16.7＊＊ 20.3±9.1* 1.96±0.6*

3 討論

慢性乙型肝炎是一種臨床常見的傳染病，肝臟慢性遷延性炎癥可由于HBV持續(xù)復(fù)制而發(fā)生，導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化甚至可以導(dǎo)致癌變?？刂苽魅拘缘闹匾侄问强共《局委?，并且合適的抗病毒治療可以阻斷疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥發(fā)生率。但臨床治療中由于耐藥問題的出現(xiàn)，單用一種藥物很難逆轉(zhuǎn)病情，常常需要聯(lián)合用藥。我們采用干擾素聯(lián)合阿德福韋酯聯(lián)合抗病毒。ALT復(fù)常率是反映抗HBV療效的主要生化指標(biāo)，ALT復(fù)常提示肝臟炎癥活動減輕;HBV DNA水平是反映HBV復(fù)制的最靈敏指標(biāo)，是評價抗HBV療效的最重要指標(biāo)。血清HBV-DNA拷貝數(shù)的下降是在使用抗核苷類藥物治療慢性乙型肝炎時評估其療效的主要指標(biāo)，但臨床應(yīng)用表明，乙肝抗病毒效果監(jiān)測和停藥終點的判定并不能以血液中HBV-DNA拷貝數(shù)下降和轉(zhuǎn)陰作為指標(biāo)。因此在治療時，需要對病毒反應(yīng)導(dǎo)致的免疫反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測。

阿德福韋酯是一種單磷酸腺苷的無環(huán)核苷類似物，作用機制在于DNA鏈延長可由于其活性代謝產(chǎn)物阿德福韋二磷酸鹽通過與脫氧腺苷三磷酸自然底物競爭以及整合到病毒DNA后引起終止，HBV-DNA多聚酶(逆轉(zhuǎn)錄酶)受到抑制，干擾了HBV基因合成［4］。干擾素對病毒有直接抑制作用，同時能夠提高機體清除病毒免疫功能，能夠提高病毒感染細(xì)胞膜上相關(guān)抗原表達(dá)，使乙型肝炎病毒感染的細(xì)胞便于被TC細(xì)胞識別，干擾素與細(xì)胞表面相關(guān)受體結(jié)合，清除了肝細(xì)胞感染的病毒，并且干擾素抗病毒作用持續(xù)穩(wěn)定［5］。觀察組患者的ALT復(fù)常率、HBVDNA陰轉(zhuǎn)率和HbeAg陰轉(zhuǎn)率均高于對照組(P＜0.05)。

CD4+Th根據(jù)產(chǎn)生的細(xì)胞因子的不同可分為Thl和Th2。Th1型細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，主要產(chǎn)生干擾素-γ(IFN-γ)、IL-2、TNF-α等細(xì)胞因子;Th2型細(xì)胞促進(jìn)抗體的產(chǎn)生，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答，產(chǎn)生IL-10、IL-4、IL-5、IL-6等細(xì)胞因子。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［6］，Thl型細(xì)胞因子可以用IFN-γ與 IL-2代表，Th2型細(xì)胞因子用IL-10代表。Th1/Th2的失衡可以用其產(chǎn)生的細(xì)胞因子表示。Th2類細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫反應(yīng)在慢性肝炎患者體內(nèi)產(chǎn)生主導(dǎo)作用，IFN-γ是針對乙肝病毒感染的宿主的免疫調(diào)節(jié)物，肝炎病毒可在其轉(zhuǎn)錄后水平受到抑制，抗病毒蛋白又可由于IFN-γ結(jié)合細(xì)胞表面相應(yīng)受體誘導(dǎo)細(xì)胞形成，Thl類細(xì)胞的合成隨著Th2類細(xì)胞合成的增加而受到限制，削弱了IFN-γ殺滅HBV的作用，從而抑制病毒的復(fù)制功能受到限制，導(dǎo)致在體內(nèi)HBV持續(xù)存在，從而引起肝炎患者的慢性化［7］。已有研究顯示［8］，Thl型細(xì)胞因子IFN-γ水平在慢性乙型肝炎患者血清中普遍較低，說明患者細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除體內(nèi)的HBV。IL-lO是由單核細(xì)胞產(chǎn)生的一種Th2細(xì)胞因子，它能夠抑制Th1細(xì)胞因子的產(chǎn)生有研究顯示［9］，IL-10參與了肝臟的炎性反應(yīng)與乙肝免疫應(yīng)答，慢性肝炎患者血清IL-10水平與ALT水平和HBVDNA水平呈正相關(guān)性。而IFN-γ/IL-10更能反應(yīng)Th1/Th2的平衡關(guān)系。兩組治療后均可升高血清IFN-γ、降低IL-10和升高IFN-γ/IL-10，并且觀察組改善上述指標(biāo)更明顯對照組(P＜0.05)。研究表明［10］，干擾素聯(lián)合阿德福韋通過從RNA、DNA不同水平同時抗病毒而進(jìn)行抗慢性乙肝治療，并調(diào)節(jié)機體免疫功能，使干擾素激發(fā)的體內(nèi)免疫的程度與阿德福韋降低HBV DNA的速度相匹配，從而病毒復(fù)制最大限度地被抑制，多重耐藥和病毒基因變異的機會減少，提高機體抗病毒的特異性免疫，肝臟細(xì)胞的抗病毒能力加強，可以最大程度徹底消除體內(nèi)殘留HBV，防止復(fù)發(fā)。

［1］Marcellin P，Chan g TT，Lim SG，et al.Long-term efficacy and safety of adefovir dipivoxil for the treatment of hepatitis B e antigenposfive chronic hepatitisB.Hepatology，2008，48(9):750-758.

［2］Marcellin P.Bonino F，Lau GK，et al.Sustained of response of hepatitis B e antigen-negative patients 3 years after treatment with peginterferon alpha-2a. Gastroenterology，2009，136(2):2l69-2179.

［3］萬謨彬，翁心華.干擾素治療慢性乙型肝炎專家建議.中華傳染病雜志，2010，28(4):193-200.

［4］黃凱，王晶.阿德福韋酯治療慢性乙型肝炎30例.中國實用醫(yī)刊，2012，39(4):88-89.

［5］Fukuds R Iahiaxurs N Nguyen TX，et al.The expression of IL-2 IL-4 and interferon-gamma(IFN-gamma)Mma usingliver biopaiea at diferent phases ofacute exacerbation of chronic hepatitis B.Chin EXP Immunol，20055，100(3):446-451.

［6］Sherman M，Yurdaydin C，Sollano L，et al.Entecavir for treatment of Lamivudine-refractory，HbeAg-positive chronic hepatitis B.Gastroenterology，2006，130(7):2039-2049.

［7］趙磊，劉殿武，王俊英，等.乙型病毒性肝炎患者血清IFN-γ、IL-10、TGF-β1 檢測的臨床意義 . 河北醫(yī)藥，2012，34(15):2245-2247.

［8］劉駿.盛吉芳.慢性乙型肝炎患者血清Thl/Th2型細(xì)胞因子水平研究.國際流行病學(xué)傳染病學(xué)雜志，2006，33(1):15-18.

［9］周力，王亮.慢性乙型肝炎患者血清細(xì)胞因子檢測的臨床意義. 中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，19(12):2866-2867.

［10］竇曉光，徐道振，翁心華.當(dāng)前聚乙二醇干擾素治療慢性乙型肝炎的熱點與難點.中華傳染病雜志，2010，28(4):201-203.