陳鳳梅 羅麗娟 張艷

65～80 歲的老年婦女，由于多次分娩、重體力勞動(dòng)、長期腹壓增高等各種因素導(dǎo)致盆底肌和筋膜以及子宮韌帶受傷或因其他因素引起其張力減低，導(dǎo)致支持功能薄弱，子宮及其相鄰膀胱和直腸發(fā)生向下移位，出現(xiàn)子宮脫垂或陰道前后壁脫垂[1]，對生活和工作帶來嚴(yán)重影響，這些患者往往合并癥、并發(fā)癥多，各系統(tǒng)功能減退，無法承受較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何選擇合適的手術(shù)方式，對她們非常重要。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有腰硬聯(lián)合麻醉行陰式（腹式）全子宮切除術(shù)加陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，或陰道縱隔成形術(shù)[2]。我院多采用腹式全子宮切除術(shù)，該手術(shù)方式麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)時(shí)間長，出血多，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，費(fèi)用高。始興縣婦幼保健院從2009年1月～2011年12月對年老體弱、無性生活要求的子宮脫垂婦女采用陰道橫隔成形術(shù)治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2009年1月～2011年12月始興縣婦幼保健院共收治15 例子宮脫垂患者，其中7 例采用腹式子宮全切除術(shù)，8 例患者由于不能耐受較大手術(shù)，采用了陰道橫隔成形術(shù)?；颊吣挲g65～82 歲，平均年齡73.5 歲，絕經(jīng)年齡44～51 歲，平均年齡47.5 歲，產(chǎn)次3～7 次，平均5 次，均為陰道分娩；均合并有兩種以上合并癥，合并高血壓病6 例、糖尿病4 例、腰椎疾病5 例、慢性支氣管炎3 例。均無性生活要求。采用陰道橫隔成形術(shù)的患者均有不同程度的子宮脫垂，根據(jù)盆腔器官脫垂的分度，將子宮脫垂分為三度，其中Ib度2 例、IIa 3 例、IIb 3 例[3]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 詳細(xì)詢問病史及體格檢查，對患者進(jìn)行全面評估，常規(guī)進(jìn)行宮頸疾病篩查，尤其是宮頸脫落細(xì)胞篩查，排除宮頸疾??；如有陰道流血者，應(yīng)行宮腔診刮術(shù)，排除子宮內(nèi)膜惡性病變；盆腔B超檢查，排除子宮附件疾??；常規(guī)陰道分泌物檢查，排除陰道炎癥。術(shù)前3 d行陰道清潔護(hù)理。

1.2.2 手術(shù)方法 患者排空膀胱，行膀胱截石位，采用局部浸潤麻醉。消毒宮頸陰道，上推宮頸至處女膜緣上方。于處女膜上1 cm處用5%利多卡因作局部麻醉，0.9%生理鹽水橫向分離陰道黏膜長約2.5 cm，縱向分離約1 cm，將分離出黏膜切除有新鮮創(chuàng)面，壓迫止血。同樣方法處理陰道后壁。0-2 可吸收線將陰道前后壁一起間斷縫合，形成一陰道橫隔，徹底止血。陰道兩側(cè)留一約0.5 cm小口，有利于陰道、宮頸分泌物排出。手術(shù)完畢。腹式全子宮切除術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻下行腹部切開皮膚到達(dá)腹腔，將子宮完整切除。

1.2.3 術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)中注意事項(xiàng)：因老年婦女陰道壁薄，分離黏膜時(shí)不宜過深及過高，防止損傷膀胱及直腸，術(shù)中應(yīng)注意止血，防止血腫形成。

術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）因患者多數(shù)是年老體弱的婦女，加上切口的疼痛，行動(dòng)不便，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)，并及時(shí)解小便，防止尿潴留。（2）術(shù)后做好傷口護(hù)理，每日用碘伏抹洗和熱射會(huì)陰2 次。并適當(dāng)使用抗生素，預(yù)防感染。（3）術(shù)后監(jiān)測生命體征，防止老年并發(fā)癥發(fā)生。（4）術(shù)后避免重體力勞動(dòng)。

1.3 隨訪 術(shù)后3 d無特殊可以出院。出院后1 周復(fù)診，了解患者恢復(fù)情況，如無并發(fā)癥，則1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1年復(fù)查1 次。隨訪內(nèi)容主要了解患者傷口愈合情況，生活、工作情況以及陰道分泌物情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 8 例患者的手術(shù)均為非常成功，手術(shù)時(shí)間最長30 min，最短18 min，平均24 min；術(shù)中出血量10～20 mL，平均15 mL；術(shù)后住院時(shí)間2～4 d，平均3 d。與腹腔子宮切除術(shù)相比出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間短。見表1。

2.2 隨訪結(jié)果 8 例患者均按要求進(jìn)行了隨訪，首次復(fù)診時(shí)間為1 周，其中有1 例患者傷口愈合不良，經(jīng)局部對癥治療后1 周恢復(fù)。其余7 例患者均無異常。之后1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年，1年復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)異常，患者均能正常生活和工作。患者滿意度為100%。

表1 1 5 例子宮脫垂患者的手術(shù)情況

3 討論

局部麻醉下陰道橫隔成形術(shù)適應(yīng)證：年老體弱，合并癥多，不能忍受較大手術(shù)創(chuàng)傷，無性生活要求的子宮脫垂患者。治療子宮脫垂的方法有很多，如陰式子宮切除術(shù)、腹式子宮切除術(shù)（基層多用）、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)等，這些手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長[4]。對不能耐受手術(shù)的患者以前多采用陰道縱隔成形術(shù)或帶子宮托。陰道縱隔成形術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，也有一定風(fēng)險(xiǎn)。而子宮托不宜長期使用，長期刺激容易引起宮頸糜爛、陰道炎癥等不良反應(yīng)。簡單易行的陰道橫隔成形術(shù)代替了上述較大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及上托的不良反應(yīng)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)有：（1）無需用風(fēng)險(xiǎn)較大麻醉方式，只需用簡單的局部麻醉即可，降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。（2）不必切除子宮，術(shù)式簡單，容易掌握，手術(shù)時(shí)間短，適合基層開展。（3）不需處理子宮動(dòng)脈，不進(jìn)入腹腔，術(shù)中出血少，不損傷周圍器官。（4）手術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用低?？傊?，陰道橫隔成形術(shù)是年老體弱、無性生活要求的老年婦女子宮脫垂的最佳選擇，該手術(shù)原理與陰道縱隔成形術(shù)一樣，但其風(fēng)險(xiǎn)低、出血少、恢復(fù)快、操作簡單、容易掌握，值得粵北山區(qū)醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]孟海燕，巴靜.陰式切除手術(shù)治療子宮脫垂的臨床體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（15）：7-8.

[2]黃金霞，陳術(shù).改良式陰道縱隔成形術(shù)治療老年性子宮脫垂[J].廣東醫(yī)學(xué)雜志，2000，21（7）：565.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：341.

[4]黃瓊芝，龐壽娟，龐保紅.陰道縮窄術(shù)治療老年子宮脫垂24 例的效果分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(11)：1754-1755.