時(shí) 京 劉 巖 閻成全 馬愛武 高 宏 王 曄 崔大為 李 林

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000)

由于陰莖部位較隱私，陰莖癌發(fā)病初期臨床表現(xiàn)多不顯著，且不影響泌尿功能和性功能，初診患者中約40%左右已合并有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而20%左右已合并有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔1〕。對(duì)于合并有區(qū)域性，如腹股溝淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，通過術(shù)中仔細(xì)清掃區(qū)域淋巴結(jié)可以有效延長生存期，提高手術(shù)效果〔2〕。而針對(duì)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)，是否進(jìn)行預(yù)防性清掃，目前臨床治療上存在較大爭議。本研究主要探討陰莖癌合并有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽性的患者，是否需要行腹股溝淋巴結(jié)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年1月至2010年6月泌尿外科就診的陰莖癌患者18例。所有患者均經(jīng)術(shù)前病理組織學(xué)檢查確診，均合并有腹股溝淋巴結(jié)腫大。將所有患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組10例，年齡39～81歲，平均(53.1±2.6)歲;有冶游史4例，包莖7例;鱗癌9例，腺癌1例。觀察組8例;年齡40～83歲，平均(53.7±2.8)歲;有冶游史2例，包莖6例;鱗癌7例，腺癌1例;兩組患者年齡、是否有冶游史、是否合并包莖以及腫瘤病理類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在氣管插管全身麻醉下完成手術(shù)治療。對(duì)照組實(shí)施單純腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中患者取仰臥位，術(shù)中靠近Scarpa's筋膜的平面切開并游離皮瓣，超過腹股溝韌帶并暴露腹外斜肌腱膜和同側(cè)精索，對(duì)闊筋膜及其上方的淺表淋巴結(jié)進(jìn)行認(rèn)真清理;隨后打開股三角，于其下方暴露股血管鞘，認(rèn)真清掃其內(nèi)淋巴結(jié)。觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。首先于臍緣下置入10 mm鞘卡，置入光源鏡頭，并選擇肚臍與左、右髂前上棘中外1/3處置入第2、3個(gè)5 mm操作鞘卡，建立CO2手術(shù)腔隙后，對(duì)髂總動(dòng)脈和髂外血管鞘及周圍脂肪、淋巴組織予以切除。比較兩組患者圍術(shù)期情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血以及總住院時(shí)間，分析兩組發(fā)生的并發(fā)癥，并進(jìn)行2年的隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組的生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行，計(jì)量資料以±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，并行Life-Tables生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 兩組患者術(shù)后住院時(shí)間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血多于對(duì)照組(P＜0.05)，且兩組術(shù)中出血均較少，不對(duì)患者循環(huán)功能造成影響，且不影響術(shù)后恢復(fù)。見表1。

2.2 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較 兩組發(fā)生術(shù)后疼痛、皮膚壞死、淋巴囊腫和下肢淋巴水腫的比率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者1年、2年生存率比較 觀察組1年時(shí)存活8例(100.0%)，2年時(shí)存活7例(87.5%);觀察組患者死亡時(shí)間為治療后12個(gè)月時(shí)。對(duì)照組1年時(shí)存活8例(80.0%)，2年時(shí)存活5例(50.0%);對(duì)照組患者死亡時(shí)間分別為治療后6、8、13、16、18個(gè)月各1例。兩組生存曲線見圖1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較(±s)

表1 兩組圍術(shù)期情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(ml) 術(shù)后住院時(shí)間(d)8 155.7±21.3 43.6±4.1 10.3±2.0對(duì)照組 10 111.9±33.6 29.4±2.1 10.7±1.6 t值 1.632 13.341 1.155 P值觀察組0.027 0.001 0.192

表2 兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

陰莖癌絕大多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌，手術(shù)仍是目前的主要治療方法，陰莖癌患者是否進(jìn)行淋巴清掃，清掃的時(shí)機(jī)和清掃的范圍仍存在爭議〔3〕。有些陰莖癌患者，如腹股溝陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)在2個(gè)以內(nèi)者，僅存在有單側(cè)的腹股溝淋巴結(jié)陽性且未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)外轉(zhuǎn)移病灶者，通過有效的淋巴結(jié)清掃，能夠達(dá)到臨床痊愈的效果。

以往研究認(rèn)為腹股溝單一淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且Cloquet淋巴結(jié)未有累及的病人盆腔轉(zhuǎn)移的可能性非常小，單作腹股溝的清掃已足夠〔4〕。該觀點(diǎn)可能考慮到進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃對(duì)患者創(chuàng)傷大，影響術(shù)后恢復(fù)。但是本組采用腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃，雖然手術(shù)時(shí)間有所延長，但其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，因此術(shù)后住院時(shí)間并沒有因此而延長。觀察組術(shù)中出血多于單純進(jìn)行腹股溝淋巴結(jié)清掃者，但筆者認(rèn)為由于總出血量并不多，因此不會(huì)對(duì)患者身體狀況產(chǎn)生較大影響?？紤]出血量增加原因是由于術(shù)中進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)組織分離較為廣泛，且盆腔靜脈叢較密集導(dǎo)致，隨著手術(shù)逐漸熟練，出血量可以進(jìn)一步減少。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為陰莖癌的主要遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方式之一，有研究稱陰莖癌患者淋巴結(jié)受累情況可以作為患者預(yù)后的指標(biāo)，同時(shí)可以用來判斷術(shù)后效果和確定是否術(shù)后復(fù)發(fā)〔5〕。針對(duì)陰莖癌患者，其雙側(cè)的腹股溝淋巴結(jié)是腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第1站淋巴結(jié)，而盆腔淋巴結(jié)則是繼腹股溝后，關(guān)系最為密切的第2站淋巴結(jié)〔6〕。國外研究表明，患者中如果出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，則其5年生存率＜60%，而存在盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其5年生存率則＜30%〔7〕。目前臨床上缺乏術(shù)前評(píng)估區(qū)域性淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的最佳方法，體檢、CT等影像學(xué)方法及前哨淋巴結(jié)活檢、B超引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺活檢等方法都存在一定的假陽性率和假陰性率〔8〕，有研究稱針對(duì)陰莖癌原發(fā)病灶浸潤深度超過6 mm或腫瘤TMN分期在T1或以后者，建議行預(yù)防性腹股溝加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)〔9〕。通過研究筆者認(rèn)為，對(duì)于存在腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者，有條件的醫(yī)院實(shí)施腹股溝淋巴結(jié)清掃聯(lián)合腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃，能有效提高患者生存率，且不會(huì)延長患者的術(shù)后住院時(shí)間。

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