劉世雷 劉相飛 丁慧芳 (東營(yíng)市勝利油田中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 東營(yíng) 257000)

血管性血友病因子(vWF)及其蛋白裂解酶對(duì)血栓形成有重要作用〔1〕。vWF-裂解酶(cp)可以通過(guò)對(duì)vWF多聚體大小的調(diào)控來(lái)調(diào)節(jié)vWF多聚體與內(nèi)皮下膠原和血小板的黏附能力，從而影響血栓的形成〔2〕，在冠心病的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的發(fā)生是由于不穩(wěn)定斑塊的破裂及其表面的血栓形成而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔的不完全性或完全性閉塞。而不穩(wěn)定斑塊如經(jīng)積極有效的治療，可轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定斑塊，從而降低其危險(xiǎn)性。因此及時(shí)準(zhǔn)確地鑒別不穩(wěn)定斑塊并進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)預(yù)防ACS的發(fā)生有著十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年10月至2013年4月我院住院老年冠心病患者138例，入院后均行冠脈造影檢查。根據(jù)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及冠脈造影結(jié)果分為:急性心肌梗死(AMI)組27例，其中男16例，女11例，平均(68.32±7.58)歲，不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)組39例，其中男25例，女14例，平均(65.14±6.37)歲;穩(wěn)定性心絞痛(SAP)組42例，其中男23例，女19例，平均(67.14±9.37)歲;對(duì)照組(冠脈造影正常)30例，其中男13例，女17例，平均(63.58±7.03)歲;其中68例行冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查。排除同時(shí)合并有其他血栓性疾病、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染及近期重大外傷、手術(shù)病例。

1.2 vWF、vWF-cp檢測(cè) 入院后用藥前取外周靜脈血，離心并提取血漿置于-70℃冰箱內(nèi)保存，擇期通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法測(cè)定血漿vWF、vWF-cp水平。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查 行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查，狹窄程度＞70%患者進(jìn)行藥物洗脫支架植入術(shù)。

1.4 IVUS檢查及分析 IVUS圖像分析指標(biāo):根據(jù)不同動(dòng)脈斑塊超聲學(xué)特征判斷其性質(zhì)，分為:①軟斑塊:回聲強(qiáng)度較血管外膜低，脂質(zhì)含量豐富。②纖維斑塊:回聲強(qiáng)度與外彈力膜一致，介于軟斑塊與鈣化斑塊之間。③鈣化斑塊:回聲強(qiáng)度比纖維斑塊強(qiáng)，且后方多有清楚的聲影。④混合斑塊:含兩種以上成分的斑塊。對(duì)含有脂質(zhì)池的斑塊進(jìn)行定量測(cè)量，直徑法測(cè)量纖維帽厚度，圈邊法測(cè)量脂質(zhì)池面積。不穩(wěn)定斑塊定義為脂質(zhì)池面積大于40%，纖維帽厚度小于0.7 mm的斑塊。同時(shí)對(duì)存在纖維帽撕裂及合并夾層的斑塊均歸類(lèi)于不穩(wěn)定斑塊。其余性質(zhì)的斑塊定義為穩(wěn)定斑塊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同冠心病組間vWF、vWF-cp的比較 隨冠心病病情嚴(yán)重程度，vWF濃度增高，vWF-cp水平降低，vWF/vWF-cp比值增加。UAP組和AMI組血漿vWF水平明顯高于其他兩組(P＜0.05);而對(duì)照組與SAP組間無(wú)明顯差異。UAP組和AMI組vWF-cp水平較其他兩組降低(P＜0.05)。而UAP組和AMI組之間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。AMI組vWF/vWF-cp水平比值高于UAP組，UAP組高于SAP組及對(duì)照組(P＜0.05)。對(duì)照組與SAP組無(wú)明顯差異。

表1 各組vWF、vWF-cp比較(±s)

表1 各組vWF、vWF-cp比較(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與SAP組比較:2)P＜0.05

組別 n vWF(ng/ml) vWF-cp(ng/ml)30 105.58±12.16 112.12±15.99 SAP組 42 106.36±19.25 113.83±14.64 UAP組 39 148.43±16.191)2) 98.21±13.121)2)AMI組 27 174.40±29.391)2) 87.46±18.501)2)對(duì)照組

2.2 冠心病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系 AMI組、UAP組不穩(wěn)定斑塊比例無(wú)明顯差異(P＞0.05)。SAP組不穩(wěn)定斑塊比例明顯低于AMI組、UAP組(P＜0.05)。ACS組較對(duì)照組、SAP組明顯增多(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 穩(wěn)定性斑塊與不穩(wěn)定斑塊組vWF、vWF-cp水平比較 不穩(wěn)定斑塊組vWF水平(138.61 ng/ml)明顯高于穩(wěn)定斑塊組(104.37 ng/ml)，而vWF-cp水平(88.01 ng/ml)明顯低于穩(wěn)定斑塊組(112.42 ng/ml)(P＜0.05)。

表2 各組冠脈粥樣硬化斑塊檢出率比較(n)

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，血栓性疾病中血漿vWF水平明顯增加，如缺血性腦卒中、深靜脈血栓形成、ACS等患者中均有顯著增加，vWF主要來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，在調(diào)節(jié)血小板黏附到血管壁過(guò)程中起很重要作用〔3〕。當(dāng)血管內(nèi)膜粥樣斑塊破裂，暴露出內(nèi)皮細(xì)胞下基質(zhì)中的膠原，大量增加的vWF與膠原結(jié)合，觸發(fā)一系列生化反應(yīng)，介導(dǎo)血小板聚集黏附于受損血管內(nèi)膜部位，從而促進(jìn)了血栓的形成〔4〕。vWF-cp可以調(diào)節(jié)vWF多聚體大小，從而調(diào)節(jié)其與內(nèi)皮下膠原和血小板的黏附能力，急性血栓形成時(shí)，vWF多聚體大量增多，超出vWF-cp調(diào)節(jié)范圍，同時(shí)vWF-cp的降低進(jìn)一步促使血管內(nèi)形成血栓〔5〕，從而誘發(fā)UAP或心肌梗死，導(dǎo)致嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生。

血管內(nèi)皮細(xì)胞是循環(huán)中vWF的唯一來(lái)源，AMI與UAP患者發(fā)病早期，血vWF含量顯著增加，在各種細(xì)胞因子作用下促使血小板聚集于受損的血管內(nèi)膜或內(nèi)膜下部位，促進(jìn)了血栓形成〔6，7〕。本研究提示 vWF、vWF-cp水平可在一定程度上提示動(dòng)脈血栓的嚴(yán)重及風(fēng)險(xiǎn)程度。

IVUS是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新型冠狀動(dòng)脈有創(chuàng)性檢查，可清晰顯示管腔形態(tài)，還可清晰顯示血管壁及粥樣硬化斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，并能精確測(cè)量血管的直徑、管腔截面積、病變斑塊面積、脂質(zhì)池面積及纖維帽厚度等〔8～10〕。本研究提示不穩(wěn)定斑塊活化了血栓形成過(guò)程，更易形成血栓。

因此，對(duì)于ACS等心血管危重癥，血液中vWF、vWF-cp水平變化可有助于判斷其血栓風(fēng)險(xiǎn)、斑塊性質(zhì)及病變嚴(yán)重程度。動(dòng)脈血栓及冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的程度影響了二者水平的高低，高vWF、低vWF-cp提示嚴(yán)重冠心病風(fēng)險(xiǎn)可能，二者水平可能在評(píng)價(jià)冠心病患者病情、預(yù)后及急性血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中發(fā)揮作用。

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