李 明， 張樓乾， 張 晉， 莊一平， 楊 欣， 胡靜雯， 張 治， 許 林

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上檢出的孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule，SPN)越來越多。但對于亞厘米小結(jié)節(jié)，特別是磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)，無論是影像學(xué)還是肺穿刺活檢，其診斷準(zhǔn)確率都不高。近年國內(nèi)多家研究中心提出對早期不典型的孤立性肺結(jié)節(jié)和磨玻璃樣病變進(jìn)行電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)下肺楔形切除術(shù)。但是術(shù)中對亞厘米小結(jié)節(jié)難以準(zhǔn)確定位，目前有多種VATS術(shù)前肺小結(jié)節(jié)定位的方法，如術(shù)中超聲［1］、CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)［2］、CT 引導(dǎo) Hook-wire定位［3］和 CT 引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠定位［4］。我院近期開展術(shù)前CT引導(dǎo)下單純針刺定位法對肺亞厘米GGO小結(jié)節(jié)定位，準(zhǔn)確定位19例患者的21枚小結(jié)節(jié)，而后行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年7月至2013年4月，共有19例患者，21個肺小結(jié)節(jié)術(shù)前CT引導(dǎo)下單純針刺定位后成功行VATS肺楔形切除術(shù)。男8例，女11例;年齡41～78歲，平均59.3歲;混合型 GGO 12枚，純 GGO 9枚;肺小結(jié)節(jié)直徑3～10 mm，平均8 mm。GGO位于右上葉6枚，右中葉2枚，右下葉4枚，左上葉5枚，左下葉4枚。1例患者左肺上下葉各1枚GGO，1例患者右肺上葉及中葉各1枚GGO。1例有細(xì)支氣管肺泡癌病史，1例有腸癌病史，1例有乳腺癌病史，1例有甲狀腺癌病史，其余均為體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下單純針刺定位法 患者術(shù)前均行胸部CT薄層掃描，選擇合適的體位、穿刺部位，確定最佳的進(jìn)針角度、路徑和深度 (圖1)。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺點以2%利多卡因局部麻醉后穿入22號長針定位于結(jié)節(jié)深部，重復(fù)穿刺結(jié)節(jié)數(shù)次(圖2)。再次CT掃描，觀察病灶穿刺針道周邊有滲出性表現(xiàn)后，拔出注射針，以無菌紗布寬松覆蓋針眼，送患者入手術(shù)室。

1.2.2 手術(shù)方法 VATS采用兩切口，于腋中線第7肋間做1.5 cm切口作為VATS觀察孔，根據(jù)結(jié)節(jié)的位置于腋前線第4肋間或第5肋間做2～3 cm切口作為主操作孔，進(jìn)入胸腔，根據(jù)穿刺針道出血的范圍確定結(jié)節(jié)的邊界后(圖3)，用卵圓鉗提起肺組織，將包含結(jié)節(jié)的肺組織用腔鏡直線型切割縫合器(Ethelon 60，ECR60-G)予以楔形切除(圖4)，取出標(biāo)本，送冰凍病理檢查，根據(jù)快速病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。

圖1 CT顯示右肺上葉GGO結(jié)節(jié)(黑色箭頭所示)

圖2 穿刺針道位于GGO結(jié)節(jié)深面，伴有出血(黑色箭頭所示)

圖3 術(shù)中依據(jù)穿刺針道出血定位GGO結(jié)節(jié)(黑色箭頭所示)

圖4 術(shù)中卵圓鉗所示為肺楔形切除范圍。

2 結(jié)果

19例患者的21枚GGO在CT引導(dǎo)下單純針刺定位成功率100%。定位時間(5.78±4.75)min。21枚小結(jié)節(jié)均成功定位后行VATS下肺楔形切除術(shù)，手術(shù)時間(16.36±6.81)min，無中轉(zhuǎn)開胸。定位后無嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)無癥狀氣胸2例，未經(jīng)特殊處理后自愈。所有標(biāo)本切緣距病灶距離＞5 mm。所有患者楔形切除標(biāo)本均送術(shù)中快速病理。術(shù)后病理確診轉(zhuǎn)移癌4例，細(xì)支氣管肺泡癌4例，肺腺癌3例，不典型腺瘤樣增生4例，機(jī)化性肺炎2例，炎性假瘤2例，結(jié)核性肉芽腫1例，錯構(gòu)瘤1例。其中3例肺腺癌患者行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，其他患者均行肺楔形切除術(shù)，患者術(shù)中均未輸血，術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后住院(6.01 ±3.44)天。

3 討論

近20年來，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)這一微創(chuàng)技術(shù)迅速發(fā)展，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點成為肺小結(jié)節(jié)手術(shù)的首選方法。VATS肺小結(jié)節(jié)活檢最常用的定位方法是靠術(shù)中手指觸摸，但肺部亞厘米GGO結(jié)節(jié)有難以用手觸知、不能肉眼發(fā)現(xiàn)的兩大特點，VATS很難準(zhǔn)確定位，因定位失敗而中轉(zhuǎn)開胸的比率高達(dá)46%［5］。如何利用合適的方法進(jìn)行術(shù)前定位來提高VATS楔形切除術(shù)的成功率，已成為胸外科醫(yī)師研究的熱點。國內(nèi)外學(xué)者設(shè)計了許多的VATS術(shù)中定位方法，包括術(shù)中超聲檢查，CT引導(dǎo)Hook-wire定位、以及CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)和醫(yī)用膠。方法既有其獨特優(yōu)勢，同時也有一定局限性。

術(shù)中超聲定位無創(chuàng)、安全，但是超聲定位操作復(fù)雜、費時，需要醫(yī)師有足夠豐富的臨床經(jīng)驗，特別是對于密度較淡的 GGO分辨率低［6］。CT引導(dǎo)下Hook-wire定位是較常用的定位方法［7］，該方法簡單易行，應(yīng)用比較普及，而且金屬鉤可將結(jié)節(jié)提到較為表淺的位置，方便病灶的切除，其主要缺點是受呼吸、體位影響后容易移位，發(fā)生率達(dá)4% ～20%［8］。特別當(dāng)病灶為GGO，且緊貼胸膜時，因為穿刺針位置太淺，肺萎陷時穿刺針從肺內(nèi)脫落，導(dǎo)致定位失敗。CT引導(dǎo)下注射亞甲藍(lán)，對近胸膜處的結(jié)節(jié)定位效果好，對肺實質(zhì)內(nèi)的小結(jié)節(jié)定位困難。亞甲藍(lán)在肺內(nèi)彌散快，可能引起胸膜廣泛染色，如果患者肺膜色素沉著，則識別困難［9］。CT引導(dǎo)下注射醫(yī)用膠定位方法，在手術(shù)中可較易定位，病理科醫(yī)師可以迅速找到病灶行冰凍切片檢查，縮短了術(shù)中等待時間，適用于實性成分的小結(jié)節(jié)［4］。但對于混合型和純GGO結(jié)節(jié)，因為醫(yī)用膠的彌散，造成GGO結(jié)節(jié)與膠水的混合，影響病理的明確診斷。

上述各種定位方法對于普通SPN的定位，都有各自的特點，基本都是優(yōu)點大于缺點。但對于亞厘米GGO結(jié)節(jié)這一特殊類型的SPN的定位，上述各種定位方法優(yōu)勢不再明顯。容易出現(xiàn)結(jié)節(jié)難以定位，定位后難以識別，切除后難以診斷等一系列問題。對于亞厘米GGO結(jié)節(jié)的定位切除診斷，需要有一種更為簡單、直接的方法。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前CT引導(dǎo)下單純針刺定位法對于亞厘米GGO結(jié)節(jié)的定位，方法簡單，組織損傷小，可以縮短操作時間，減少并發(fā)癥的風(fēng)險，定位準(zhǔn)確率100%，定位最小結(jié)節(jié)3 mm，術(shù)后均能明確病理診斷。CT引導(dǎo)下單純針刺定位時，選擇合適的穿刺部位，確定最佳的進(jìn)針角度、路徑和深度，確保穿刺針道完全位于GGO結(jié)節(jié)的深部，穿刺后再次CT掃描，可以看到穿刺針道的少量出血，定位完成。因為穿刺次數(shù)少，針道細(xì)小，無其他的復(fù)雜操作，所以患者的肺組織損傷極小，氣胸幾率極低?；颊叻谓M織出血量極少且很快自凝，不會出現(xiàn)較大的彌散現(xiàn)象，即使出血與GGO結(jié)節(jié)混合，也不會影響病理診斷。在VATS中，通過觀察肺組織在穿刺過程中針道的出血，在手術(shù)中就可輕松定位，無需手指觸摸，既簡化了手術(shù)流程又節(jié)約了手術(shù)時間。而且避免了術(shù)中反復(fù)牽拉觸摸延長手術(shù)時間并造成肺挫傷，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的概率。本組患者肺楔形切除術(shù)僅需單操作孔即可完成，所有病例術(shù)后病理均明確診斷。

綜上，術(shù)前CT引導(dǎo)下單純針刺定位法定位肺部小結(jié)節(jié)，特別是亞厘米GGO結(jié)節(jié)安全、有效，定位過程簡單快捷，能有效縮短VATS手術(shù)時間。

［1］Sortini D，F(xiàn)eo CV，Carcoforo P，et al.Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary pulmonary nodule and history of malignancy［J］.Ann Thorac Surg，2005，79(1):258-262.

［2］Wicky S，Mayor B，Guttat JF，el al.CT-guided localization of pulmonary nodules with methylene blue injection for Thoracoscopic resections［J］.Chest，1994，106(5):1326-1328.

［3］Wicky S，Dusmet M，Doenz F，et al.Computed tomography-guided localization of small lung nodules before video-assisted resection:experience with all efficient hook-wire system［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，124(2):401-403.

［4］邱寧雷，張治，莊一平，等.肺部小結(jié)節(jié)胸腔鏡術(shù)前CT引導(dǎo)下硬化劑定位的臨床應(yīng)用價值［J］.中華胸心血管外科學(xué)雜志，2012，28(7):398-400.

［5］Suzuki K，Nagai K，Yoshida J，et al.Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules:indications for preoperative marking［J］.Chest，1999，115:563-568.

［6］Sortini A，Garcoforo P，Ascanelli S，et al.Significance of a single pulmonary nodule in patients with previous history of malignancy［J］.Eur J Cardiothoracic Surgery，2001，20(6):1101-1105.

［7］Shahl RM，Spiml PW，Salazarl AM，et al.Localization of peripheral pulmonary nodules for thoracoscopic excision:value of ct-guided wire placement［J］.Am J Roentgenol，1993，161(2):279-283.

［8］Dendo S，Kanazawa S，Ando A，et al.Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system:experience with 168 procedures［J］.Radiology，2002，225(2):511-518.

［9］Vandoni RE，Guttat JF，Wicky S，et al.CT-guided methylene-blue labeling before thoracoscopic resection of pulmonary nodules［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1998，14(3):265-270.