文 旭， 顧榮民， 魏 尉， 明學(xué)志， 陳環(huán)球

世界范圍內(nèi)，胃癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居于第4位，我國其發(fā)病率也居各種惡性腫瘤的前列，嚴(yán)重威脅著人民的生命健康。雖然圍術(shù)期處理及手術(shù)技術(shù)的不斷提高，標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)也不斷推廣，但胃癌的總體療效并不令人滿意。治療失敗的主要原因為患者就診時多已處于漿膜受侵的進(jìn)展期，而半數(shù)以上患者最終死于腹膜種植轉(zhuǎn)移［1-2］。腹腔游離癌細(xì)胞是腹膜種植轉(zhuǎn)移重要原因，因此，研究胃癌患者腹腔游離癌細(xì)胞與臨床病理特點(diǎn)及腹水腫瘤標(biāo)志物的關(guān)系可為胃癌的診斷及預(yù)后評估提供有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 收集江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科2008年11月至2011年6月收治的胃癌并行根治性手術(shù)切除的患者資料共162例，均經(jīng)術(shù)后病理證實，其中男124例，女38例;年齡24～81歲，中位年齡58歲。胃癌病理診斷參照病理組織學(xué)分型及pTNM分期(2011版NCCN標(biāo)準(zhǔn))，其中單純腺癌12例，潰瘍型乳頭狀管狀腺癌5例，浸潤型腺癌9例，浸潤型管狀腺癌5例，浸潤潰瘍型腺癌6例，潰瘍型管狀腺癌38例，管狀腺癌9例，管狀黏液腺癌3例，管狀印戒細(xì)胞癌1例，潰瘍型腺癌52例，黏液腺癌4例，黏液腺癌及部分印戒細(xì)胞癌4例，印戒細(xì)胞癌8例，潰瘍型癌及部分印戒細(xì)胞癌6例;pTNM分期:Ⅰ期41例，Ⅱ期45例，Ⅲ期及以上76例。

1.2 標(biāo)本采集 以電刀開腹，盡量避免出血，于左右膈下及Douglas窩置入16號導(dǎo)尿管，注入200～300 mL無菌生理鹽水，輕輕攪動后吸出，收集腹腔沖洗液。將收集的腹腔沖洗液(水)加入12 500 U肝素抗凝后并取3 mL行離心(2 000 r/min，5 min)，將沉淀物涂片，進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢測(采用Wright-Giemsa染色，光鏡下觀察)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行χ2檢驗及獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

162例胃癌患者中有14例檢出有腹腔游離癌細(xì)胞，陽性率為8.6%。浸透漿膜(T3/T4)和未浸透漿膜(T1/T2)組的游離癌細(xì)胞檢出率分別為11.7%(12/103)和3.4%(2/59)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。淋巴結(jié)陽性(pN+)與淋巴結(jié)陰性(pN0)游離癌細(xì)胞檢出率分別為14.0%(13/93)和1.4%(1/69)，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。脈管侵犯陽性與脈管侵犯陰性游離癌細(xì)胞檢出率分別為10.2%(5/49)和7.9%(9/113)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。神經(jīng)侵犯陽性與神經(jīng)侵犯陰性游離癌細(xì)胞檢出率分別為8.1%(5/62)和9.0%(9/100)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 腹腔游離癌細(xì)胞檢測與臨床病理特征的關(guān)系例數(shù)

3 討論

胃癌是世界上主要死亡相關(guān)病因之一，也是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一;盡管施行標(biāo)準(zhǔn)D2根治性手術(shù)治療，預(yù)后仍較差，5年生存率在20%左右，約40%～50%的患者存在腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，其中半數(shù)以上的患者死于腹膜種植轉(zhuǎn)移［3］。因此，早期發(fā)現(xiàn)和正確診治胃癌腹腔轉(zhuǎn)移成為臨床醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。同時，以分期為導(dǎo)向的個體化胃癌治療原則已被廣泛接受，而腹腔游離癌細(xì)胞檢測是治療前分期的重要依據(jù)之一。

腫瘤侵犯漿膜，癌細(xì)胞自行或由于手術(shù)創(chuàng)傷而脫落成游離癌細(xì)胞，或腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移或血行轉(zhuǎn)移時，手術(shù)損傷相應(yīng)的淋巴管或血管而致癌細(xì)胞溢出成游離癌細(xì)胞，經(jīng)纖維包裹、癌細(xì)胞滲透和生長因子激發(fā)等因素共同作用下，可能在腹腔腹膜種植而成轉(zhuǎn)移病灶，被視為亞臨床病灶而備受重視，第七版NCCN指南中更是將其出現(xiàn)視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1)而定為Ⅳ期。

對于腹腔脫落癌細(xì)胞陽性患者，Wu等［4］報道，為腹腔有游離癌細(xì)胞的患者行根治性切除手術(shù)，其生存率與接受姑息手術(shù)者無差異，且行根治手術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率均高于姑息性手術(shù)，故認(rèn)為對腹腔游離癌細(xì)胞陽性者應(yīng)行姑息手術(shù)為宜。對有上述情況的胃癌患者，均應(yīng)視為有可能發(fā)生腹腔種植轉(zhuǎn)移的高危人群，應(yīng)采取預(yù)防胃癌術(shù)后腹腔種植播散的措施。日本胃癌協(xié)會1999年6月修訂的胃癌處理規(guī)約第13版已將腹腔脫落癌細(xì)胞檢查作為臨床分期的一個指標(biāo)，陽性者均為IV期，手術(shù)根治度為C。對于術(shù)后病理提示高度懷疑者應(yīng)行相關(guān)干預(yù)措施，比如術(shù)后腹腔灌注化療［5］。

腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查是檢測脫落癌細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究研究通過測定腹水脫落細(xì)胞學(xué)，結(jié)果顯示腹腔游離癌細(xì)胞，陽性率為8.5%。腹腔游離癌細(xì)胞與腫瘤侵犯深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤病期相關(guān)(P＜0.05)，而與有無脈管侵犯陽性有無神經(jīng)侵犯差異無顯著性(P＞0.05)，也正因為腹腔游離癌細(xì)胞與腫瘤侵犯深度(T)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)的密切相關(guān)，即與TNM分期密切相關(guān)，所以，現(xiàn)已作為TNM分期的一個重要因子，而作為反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為因子的脈管侵犯和神經(jīng)侵犯與腹腔游離癌細(xì)胞無關(guān)也就不難理解。

但本組細(xì)胞學(xué)檢測陽性率過低，其臨床應(yīng)用價值大打折扣;其原因可能為，腹腔空間太大，300 mL沖洗液中所含游離癌細(xì)胞數(shù)量可能相對較少;原本較少的游離癌細(xì)胞可能在提取過程中被破壞，增加了假陰性。目前，利用分子手段檢測微量分子標(biāo)志物的方法日趨成熟，RT-PCR方法檢測腹水腫瘤標(biāo)志物CEA及CA19-9等相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，其陽性率可達(dá)30%左右［6］。但其條件要求高，影響因素大，限制其應(yīng)用于臨床實踐。

綜上所述，腹腔沖洗液游離癌細(xì)胞陽性患者，預(yù)后相對較差，腹膜種植轉(zhuǎn)移可能性更大，需更加積極采取措施予治療及隨訪。

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