陳 青， 周曉蓉， 劉建紅， 劉慶俠， 陳 燕

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)因其安全可靠、穿刺成功率高、置留時(shí)間長(zhǎng)，在腫瘤患者中廣泛應(yīng)用。臨床上化療藥物應(yīng)用時(shí)，常需輸注止吐藥、護(hù)肝藥等輔助治療藥物，考慮到藥物間的配伍禁忌，臨床多應(yīng)用雙通道靜脈給藥，但若另外建立外周靜脈通道，不僅增加靜脈負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致靜脈炎，還限制患者活動(dòng)。我科于2012年9月至2013年年5月對(duì)不使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入單腔PICC導(dǎo)管，對(duì)使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入雙腔PICC導(dǎo)管。通過(guò)臨床觀察，對(duì)比雙腔PICC導(dǎo)管與單腔PICC導(dǎo)管的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月至2013年5月在我科就診的，化療前血常規(guī)和血凝4項(xiàng)檢查結(jié)果正常，卡式評(píng)分≥80分，且同意施行PICC置管的惡性腫瘤患者，簽署置管知情同意書(shū)。對(duì)使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入雙腔PICC導(dǎo)管，作為觀察組，共98例，其中男68例，女30例;年齡25～70歲，平均年齡49歲。把不使用化療泵持續(xù)輸注的患者置入單腔PICC導(dǎo)管，作為對(duì)照組，共93例，其中男51例，女42例;年齡23～75歲，平均年齡51歲。兩組性別、年齡相比均無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 入選病例一律選擇上臂距肘關(guān)節(jié)兩橫指以上部位，由3名靜脈治療小組的主管護(hù)師采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行PICC置管，導(dǎo)管類型為雙腔或單腔PICC導(dǎo)管(5 Fr)，導(dǎo)管長(zhǎng)度65 cm，使用配套的MST微插管套件，兩種導(dǎo)管的其他性能見(jiàn)表1。超聲機(jī)型號(hào)為L(zhǎng)OGIQ Book XPRO型彩色B超機(jī)，探頭型號(hào)為 8L.RS，頻率為 8.0 mHz，置管成功后拍胸部X片檢查確定導(dǎo)管末端位置。

表1 兩種導(dǎo)管的性能

2 結(jié)果

觀察組、對(duì)照組患者全部置管成功，胸部X線片示導(dǎo)管末端均在上腔靜脈區(qū)，成功率為100%，帶管時(shí)間63 d～225 d，平均145 d。觀察組發(fā)生并發(fā)癥占15.31%，對(duì)照組占5.38%，具體情況見(jiàn)表2。兩組共2例發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，經(jīng)抬高制動(dòng)，硫酸鎂濕熱敷3～5 d，均治愈;共3例因貼膜松動(dòng)導(dǎo)管脫出8～10 cm，予重新置管。兩組輸液過(guò)程中發(fā)生堵管5例，經(jīng)溶栓再通后繼續(xù)使用;出院期間堵管8例，7例及時(shí)予尿激酶融栓后疏通，1例因回血3 d，未及時(shí)處理，導(dǎo)致融栓失敗后拔管。觀察組有2例出現(xiàn)導(dǎo)管分隔膜破損，1例發(fā)生在置管后71 d，予更換導(dǎo)管重新置入;另1例發(fā)生在置管后125 d，改用化療泵+另建立一路外周靜脈通路輸注止吐及保肝藥，待6周期化療結(jié)束后拔管。

表2 兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥的情況比較［n(%)］

3 討論

3.1 兩組并發(fā)癥的比較和預(yù)防措施 (1)導(dǎo)管阻塞:對(duì)照組導(dǎo)管阻塞發(fā)生率為3.23%，觀察組為10.20%。觀察組明顯較高，原因?yàn)殡p腔PICC導(dǎo)管的管腔內(nèi)徑明顯小于單腔導(dǎo)管，且導(dǎo)管前端開(kāi)口，更易回血，尤其是重力輸液時(shí)液面過(guò)低或輸液中斷可導(dǎo)致血液返流堵管。預(yù)防方法:①使用前每次沖管必須先抽回血，評(píng)估導(dǎo)管機(jī)能，如發(fā)現(xiàn)血凝塊即應(yīng)抽出丟棄，再予脈沖式?jīng)_管并更換輸液接頭，不可用暴力清除血凝塊，以免導(dǎo)管破裂或栓塞;②輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，保持輸液通暢，防止導(dǎo)管受壓、打折致輸液中斷，及時(shí)更換輸液防止液面過(guò)低致血液返流堵管，患者如廁時(shí)，應(yīng)盡量保持輸液瓶的有效高度，以免壓力不夠?qū)е卵夯亓?③輸液結(jié)束需先用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再立即用5 mL肝素鹽水正壓封管，如在輸注中僅使用一側(cè)管腔，則在使用后仍需依次對(duì)每個(gè)管腔進(jìn)行沖管、封管［1］;④輸注血制品及高黏滯性全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等藥物時(shí)，應(yīng)每隔4 h用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，防止血液、藥物沉積引起堵管［2］，使用輸液泵則每8 h必須脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管一次，做好床旁交接;⑤經(jīng)常巡視病房，觀察輸液速度，滴速明顯減慢需查找原因，必要時(shí)沖管;⑥導(dǎo)管反復(fù)回血者應(yīng)檢查導(dǎo)管末端位置是否正確，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漂移致異位者應(yīng)予以調(diào)整。(2)導(dǎo)管脫出:對(duì)照組導(dǎo)管脫出發(fā)生率為1.08%，觀察組為2.04%。觀察組高于對(duì)照組，原因?yàn)殡p腔PICC導(dǎo)管為雙輸液接頭，具有一定重量，管路下拉力較大，如敷貼松動(dòng)極易脫管。脫管多發(fā)生在出院帶管期間。預(yù)防方法:①換藥時(shí)，揭敷貼應(yīng)順著導(dǎo)管往穿刺點(diǎn)的方向撕，切忌揭貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出體外，并用膠布固定輸液接頭，防止換藥過(guò)程中輸液接頭滑落致導(dǎo)管脫出;②導(dǎo)管固定應(yīng)盡量避開(kāi)肘關(guān)節(jié)，管路應(yīng)為向心方向，形成一個(gè)反S型固定，如此輸液時(shí)就能減小向下的拉力［3］，貼敷貼時(shí)導(dǎo)管的圓盤需完全被透明膜覆蓋，再用膠布分別固定每個(gè)輸液接頭;③如發(fā)現(xiàn)貼膜松動(dòng)及時(shí)換藥，做好患者出院帶管宣教，強(qiáng)調(diào)自我觀察、及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管的重要性。(3)機(jī)械性靜脈炎:觀察組與對(duì)照組發(fā)生率相當(dāng)，與導(dǎo)管機(jī)械性刺激有關(guān)。防治方法:PICC置管后，予康惠爾帖沿血管走行貼敷2～3 d，次日指導(dǎo)并協(xié)助患者在穿刺點(diǎn)上方沿血管走行濕熱敷3～4次/d，每次20～30 min，一般熱敷5 d，局部有腫脹、疼痛不適者適當(dāng)延長(zhǎng)熱敷時(shí)間，指導(dǎo)患者勿過(guò)多按壓導(dǎo)管，減少對(duì)血管的刺激，預(yù)防靜脈炎發(fā)生。如發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，應(yīng)安慰患者，告知發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的原因和治療措施，即予50%硫酸鎂局部濕熱敷，2次/d，每次30 min，連續(xù)敷3～5 d即可治愈。(4)導(dǎo)管破損:觀察組有2例出現(xiàn)導(dǎo)管破損，可見(jiàn)一路導(dǎo)管抽回血時(shí)，兩路導(dǎo)管均可見(jiàn)回血;雙腔導(dǎo)管同時(shí)輸液時(shí)，一路輸液較快，則另一路輸液停止;當(dāng)一路輸液夾閉，則另一路輸液速度變快等情況，考慮可能為分隔膜破損。拔管后檢查發(fā)現(xiàn):導(dǎo)管前端折疊時(shí)，從一個(gè)導(dǎo)管頭推注水，水從另一導(dǎo)管頭流出，直到折疊破損處后端，水才停止流出，證實(shí)為分隔膜破損。破損分別發(fā)生在置管后71 d和125 d，原因可能為雙腔PICC導(dǎo)管間的分隔膜較薄弱，導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)有關(guān)。1例予拔管后重新置入新導(dǎo)管，另1例因化療即將結(jié)束，故改用化療泵+另建立一路外周靜脈通路輸注止吐及保肝藥，待化療結(jié)束后予拔管。預(yù)防方法:雙腔PICC導(dǎo)管因每個(gè)管腔細(xì)小，沖管和推注藥液時(shí)阻力較大，應(yīng)使用10 mL或以上注射器，采用緩慢、脈沖式?jīng)_管。沒(méi)有回血或有阻力時(shí)不可用力推注，應(yīng)予尿激酶融栓處理，靜脈推藥也不可用力過(guò)猛，速度過(guò)快，注射器不可過(guò)小，過(guò)細(xì)，以免產(chǎn)生較大壓力損壞導(dǎo)管。肘上PICC置管者導(dǎo)管末端向上固定，盡量避開(kāi)肘窩，以免關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管反復(fù)打折而損壞。

3.2 兩組導(dǎo)管優(yōu)缺點(diǎn)的比較 雙腔PICC導(dǎo)管可以滿足雙通道靜脈給藥，既保證了化療藥物和靜脈營(yíng)養(yǎng)藥的順利輸注，防止發(fā)生藥物配伍禁忌，又避免再次行外周靜脈穿刺，一定程度保護(hù)了外周血管，減輕患者痛苦，提高了生活質(zhì)量。但因每個(gè)管腔細(xì)小，輸液速度慢，易堵管;雙腔、雙輸液接頭，重力牽拉導(dǎo)管，易致導(dǎo)管脫出;雙腔導(dǎo)管中間的分隔膜較薄弱，維護(hù)不當(dāng)易破損。因此雙腔PICC導(dǎo)管的日常維護(hù)更需加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，以保持導(dǎo)管的性能完好，保證治療的順利進(jìn)行。單腔PICC導(dǎo)管維護(hù)成本相對(duì)較低，使用方便，且輸液速度較快，導(dǎo)管不易堵塞、脫出和損壞。但如果需雙通道靜脈給藥或使用化療泵時(shí)，則需另外建立外周靜脈通路，影響患者活動(dòng)，且易發(fā)生外周靜脈炎。

綜上所述，兩種導(dǎo)管各有優(yōu)越性，應(yīng)根據(jù)患者具體的情況和需要，選擇適合個(gè)體的PICC導(dǎo)管。雙腔PICC導(dǎo)管易發(fā)生堵管、導(dǎo)管脫出和導(dǎo)管破損等并發(fā)癥，故住院期間及出院后的導(dǎo)管維護(hù)尤其重要，要求護(hù)士要有高度的責(zé)任心和規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)方法，可通過(guò)業(yè)務(wù)講座和臨床帶教等形式，向年輕護(hù)士講解雙腔PICC導(dǎo)管維護(hù)要點(diǎn)，使雙腔PICC導(dǎo)管在危重患者的搶救、化療泵使用中發(fā)揮其最大價(jià)值。

［1］孫學(xué)珍，張夏玲，嚴(yán)云麗，等.耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管在晚期或轉(zhuǎn)移性大腸癌化療中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2012，26(8):2056-2057.

［2］譚敬華，蔡昌蘭.雙腔PICC置管在臨床中的護(hù)理探討［J］.全科護(hù)理，2011，9(10):2749-2750.

［3］潘世平，郭亞楠，肖洋，等.塞丁格技術(shù)經(jīng)外周置人雙腔PICC管在造血干細(xì)胞移植的應(yīng)用和探討［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(10):100-101.