謝海雁，曲 璇，馬志強(qiáng)

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院,北京協(xié)和醫(yī)院: 1保健醫(yī)療部,2老年示范病房,3基本外科,北京 100730）

1 病例摘要

女性，74歲，主因“返酸、嘔吐2年，加重1個月，發(fā)熱1周”于2008年4月就診于北京協(xié)和醫(yī)院。既往有先天性心臟病、房間隔缺損，重度肺動脈高壓（95mmHg）、冠心病、高血壓、高脂血癥、痛風(fēng)、糖尿病等病史。入院后患者體溫最高39.2℃，胸腹部 CT提示：雙肺散在斑片索條影，食道管腔擴(kuò)張，左側(cè)胸腹腔低密度囊腔，內(nèi)有液平面，與胃分界欠清（圖 1）。結(jié)合患者病史與影像學(xué)表現(xiàn)，考慮不能除外食道裂空疝，遂行胃鏡檢查，結(jié)果提示：食管裂孔疝（混合型），食管裂孔滑動型疝，食管裂孔旁疝，反流性食管炎（LA-B），慢性淺表性胃炎；幽門螺桿菌快速檢測結(jié)果為陰性。上消化道造影進(jìn)一步證實(shí)疝囊位于胸腔內(nèi)（圖2）。

患者入院后一般情況弱，完全臥床，功能狀態(tài)均為完全依賴他人照顧的狀態(tài)（根據(jù)日常生活能力和日常生活工具使用能力評分），體質(zhì)量指數(shù) 18.7，血白蛋白 28g/L，近一周內(nèi)食量下降大于 75%。入院24h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002），評6分，存在營養(yǎng)風(fēng)險。微型精神狀態(tài)評定（mini-mental status evaluation，MMSE） 28分。聽力和視力有下降，但不影響日常生活。合并疾病狀態(tài)評價：超聲心動圖提示左室射血分?jǐn)?shù)68%，先天性心臟病，房間隔缺損（繼發(fā)孔型、雙向分流、以左向右分流為主），雙房以及右室增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全，重度肺動脈高壓（95mmHg）。血壓、血脂、血尿酸、血糖以及胰淀粉酶和脂肪酶水平均在正常范圍內(nèi)。并發(fā)癥評價：血白細(xì)胞 12.45×109～14.43×109/L，中性粒細(xì)胞比例88.3%，血色素101g/L，痰培養(yǎng)結(jié)果為光滑念珠菌以及白色念珠菌和腸桿菌屬。血鉀偏低（2.3～3.3mmol/L）。

圖1 肺部CT提示心緣旁疝囊內(nèi)可見氣液平面Figure 1 Hernia sac with air and fluid can be found beside the heart under CT

圖2 消化道造影可見疝囊位于胸腔內(nèi)Figure 2 Gastroenterography shows hernia sac in thoracic cavity

入院后積極給予營養(yǎng)支持，先后嘗試間斷口服營養(yǎng)液和經(jīng)鼻胃管給予營養(yǎng)液，患者均出現(xiàn)胃潴留，反復(fù)嘔吐，肺部感染加重，停止胃腸營養(yǎng)并禁食，開始經(jīng)外周中心靜脈營養(yǎng)支持治療。鑒于患者病情危重，在入院后1個月余提請多科會診，探討對該患者行食管裂孔疝手術(shù)治療或姑息治療的策略。

2 臨床病理討論

胸外科梁乃新醫(yī)師：患者食管滑動疝目前存在三方面問題：（1）反復(fù)出現(xiàn)反流誤吸、肺部感染；（2）有出現(xiàn)絞窄、扭轉(zhuǎn)的可能性，并且可能有小網(wǎng)膜疝入胸腔，與肺以及賁門粘連，可能會出現(xiàn)缺血、腹痛等表現(xiàn)；（3）需要持續(xù)胃腸減壓，無法行胃腸營養(yǎng)?；颊哂跋駥W(xué)檢查見近 1/3的胃疝入胸腔，患者在體位變化的時候就可以出現(xiàn)嘔吐，而不需要肌肉收縮,說明疝環(huán)以下的胃腔可能有梗阻，需要減壓治療。可以考慮行修補(bǔ)術(shù)。但是該患者病史近2年，局部粘連嚴(yán)重，并有多種合并疾病，可能難以耐受該項手術(shù)。因此，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/J）是最合適的微創(chuàng)方法，能夠建立營養(yǎng)通路，改善患者生活質(zhì)量。但行PEG/J需要將管路在胃壁以及皮膚上內(nèi)外固定，患者為滑動疝，體位改變時疝會移位，與表皮的相對位置會發(fā)生變化。因此，要充分考慮該點(diǎn)，術(shù)中要留足空間，防止皮膚以及胃壁壞死等。

腸外腸內(nèi)營養(yǎng)科陳偉醫(yī)師：患者食管裂孔疝疝口大，反復(fù)反流，胃蠕動差，但是腸動力正常。如果行 CT引導(dǎo)下放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)中需要向胃腸內(nèi)注入造影劑，有可能出現(xiàn)造影劑誤吸性肺炎，并且行空腸營養(yǎng)同時仍然要持續(xù)胃引流，兩個鼻孔均插管，患者生活質(zhì)量較差，可能難以耐受。因此，建議PEG/J。

普通外科馬志強(qiáng)、康維明醫(yī)生：患者符合PEG/J手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證，雖然手術(shù)風(fēng)險極大，但鑒于患者對生活質(zhì)量要求較高，從解除患者痛苦角度出發(fā)，可以考慮于手術(shù)室行PEG/J手術(shù)。

麻醉科易杰醫(yī)生：該患者行PEG/J可以考慮皮膚局麻+靜脈麻醉。如果行全麻存在如下問題：（1）心臟問題，重度肺動脈高壓可能出現(xiàn)麻醉中猝死；（2）患者已經(jīng)存在吸入性肺炎，術(shù)中既有可能再次發(fā)生誤吸，并可能在術(shù)后需要插管上機(jī)等。因此，麻醉風(fēng)險大，應(yīng)該考慮在手術(shù)室作，便于搶救。若能先行氣管切開，封堵住氣道，誤吸的風(fēng)險低于氣管插管，但損傷較大。該患者行PEG/J只能解決營養(yǎng)的問題，不能解決根本的食道裂孔疝的問題，需評估風(fēng)險效益比。

ICU周詳醫(yī)生：行PEG/J術(shù)最大的問題為氣道保護(hù)，麻醉時如果無氣道保護(hù)非常危險。如果出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸，預(yù)后很差。并且患者重度肺動脈高壓，有猝死風(fēng)險。此外，還要注意鎮(zhèn)痛治療，防止疼痛引起心腦血管意外。

心臟外科劉興榮醫(yī)生：患者有先天性心臟病，房間隔缺損，雙向分流，以左向右分流為主，肺動脈壓 95mmHg。單純就心臟情況而言，可考慮行房間隔修補(bǔ)術(shù)以及三尖瓣成形術(shù)。但是，手術(shù)對該患者是一個較大的打擊，對生活質(zhì)量以及預(yù)期壽命的提高是有限的。目前，患者還沒有到艾森曼格綜合征階段，即使進(jìn)入該階段，不做干預(yù)仍可以存活10～15年，因此，手術(shù)不是目前的最佳選擇。可以嘗試用介入的方法封堵房間隔缺損，但是解決不了三尖瓣的問題，并且不會使肺動脈高壓獲得改善?？傊?，手術(shù)治療對老年先天性心臟病患者來說，獲益較少。

心內(nèi)科高鵬醫(yī)生：患者房間隔缺損已經(jīng)達(dá)雙向分流，重度肺動脈高壓。近期有肌鈣蛋白升高，應(yīng)該積極行冠心病二級預(yù)防治療。肺動脈高壓有猝死風(fēng)險。但是，患者便潛血間斷陽性，暫緩抗凝治療。圍手術(shù)期要關(guān)注心血管問題。

3 處置與隨訪

2008年5月于手術(shù)室靜脈復(fù)合麻醉下行PEG/J，胃管以及空腸管均在術(shù)中胃鏡引導(dǎo)下一次性放置成功。術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)，同時引流胃液，經(jīng)1個月余調(diào)整后患者營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善，肺部感染治愈，在進(jìn)行充分的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理基本知識宣教后，患者帶營養(yǎng)管出院。隨訪3年，造瘺口狀態(tài)良好，未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥。2009年和 2010年因空腸端管路堵塞，2次更換管路，2011年4月因空腸端管路斷裂而更換管路，同時復(fù)查肺動脈壓，下降至62mmHg。目前大部分日常生活可以自理。體質(zhì)量指數(shù)穩(wěn)定在20以上，3年內(nèi)無肺炎發(fā)生。但在3次隨訪中胃鏡檢查均顯示胸腔胃始終存在。

4 討 論

食管裂孔疝的發(fā)生率隨年齡的增加而增加[1]，臨床癥狀多不典型，可以表現(xiàn)為反酸、嘔吐、胸痛、腹脹等。其中混合型疝囊較大,常發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)。本例患者胃體已經(jīng)有扭轉(zhuǎn)和變形，應(yīng)該首選手術(shù)治療防止出現(xiàn)絞窄。但是，老年患者往往同時多種疾病共存，麻醉以及手術(shù)風(fēng)險極大，因此，在手術(shù)前行多學(xué)科團(tuán)隊參與的綜合評估并采用微創(chuàng)方法治療可能使患者最大獲益[2]?；仡櫸墨I(xiàn)尚無食管裂孔疝合并先天性心臟病和重度肺動脈高壓的老年患者行PEG/J的相關(guān)報道。日本的一項研究顯示，食管裂孔疝本身就是PEG術(shù)后出現(xiàn)肺炎和腸炎以及膽系感染的高危因素[3]。這可能與只放置胃造瘺管不能減少反流和誤吸相關(guān)。因此，保留胃造瘺管間斷進(jìn)行胃液引流對減少嘔吐和誤吸性肺炎可能是有益的[4]，并且還可能是使胸、腹腔壓力下降、肺動脈壓力下降（約 30mmHg）的因素之一；而空腸管則發(fā)揮真正的營養(yǎng)通路的功能。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）指南中提出PEG管的壽命主要與細(xì)心使用有關(guān),保護(hù)得好,PEG管可使用很多年,甚至 10年以上。并且建議對需要長期空腸營養(yǎng)的患者,應(yīng)選擇直接置入PEJ管，以減少管路問題和重新置管的可能性[5]。這例患者每年均需要更換管路，主要原因是管路堵塞和斷裂，可能與管路護(hù)理欠佳和經(jīng)管路注入藥物等有關(guān)。這也提示在長期留置胃/空腸營養(yǎng)套管的患者中，需要更加密切的隨訪，包括更加嚴(yán)格的管路沖洗流程、以及食物和藥物混合對管路的影響等。

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[5]舒建昌,龐春梅,聶麗芬. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的 ESPEN指南[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2009,16(3):177-180.