程 玲，趙 嬌，吳衛(wèi)平，管維平

（解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科,北京 100853）

許多研究顯示，腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WML）與腦小血管疾病關(guān)系密切，并與認(rèn)知功能障礙之間存在著一定的相關(guān)性，WML的存在可以作為認(rèn)知功能障礙早期的預(yù)警信號[1-3]。而高血壓病已被證實是腦小血管疾病的一個最重要的危險因素[4]。近年來有多項研究表明，高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的改變與心腦血管事件發(fā)生率密切相關(guān)，如在日本Ohasama地區(qū)的特定人群研究表明，夜間血壓不下降現(xiàn)象（指夜間血壓下降百分率＜10%）與心血管死亡率的高危險性是顯著相關(guān)的[5]；Kario等[6]研究表明，深杓型血壓（夜間血壓下降百分率≥20%）是腦卒中的危險因素。但針對老老年高血壓病的患者，關(guān)于夜間血壓下降率與WML相關(guān)性的報道極少，本文旨在研究≥80歲的老老年高血壓患者中兩者的相關(guān)性，為進(jìn)行臨床干預(yù)提供更精細(xì)的依據(jù)，從而減緩WML的發(fā)生及發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2007年10月至2011年10月入住解放軍總醫(yī)院南樓的130例男性高血壓患者，診斷均符合2007年歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會（ESH/ESC）高血壓治療指南[7]：未服用降壓藥情況下，≥3次非同日收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，排除繼發(fā)性高血壓因素，臨床確診為原發(fā)性高血壓病患者。因在此期間入住的女性患者只有10例，故只選取男性患者，年齡80～96歲，平均年齡（87.2±3.9）歲，有病史記載的高血壓病程0.01～62年，平均（21.4±16.3）年。吸煙定義為目前吸煙或戒煙＜5年；飲酒定義為目前飲酒或1年之內(nèi)飲酒每日＞60g。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥80歲的老年男性；（2）均經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢及相關(guān)實驗室檢查排除繼發(fā)性病因，按ESH/ESC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為原發(fā)性高血壓；（3）均行頭顱磁共振檢查和動態(tài)血壓監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性高血壓；（2）近一年內(nèi)因血壓有波動而調(diào)整降壓治療方案的患者；（3）伴發(fā)急性腦血管病，合并糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、嚴(yán)重肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、心肌梗死、心源性栓塞、心功能不全、心律失常、腎功能不全、嚴(yán)重感染、以及免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.2 實驗室檢查

抽取患者入院后次日清晨的空腹靜脈血，離心分離血清，應(yīng)用羅氏診斷分析儀（羅氏診斷有限公司，德國）測定總蛋白、肌酐、尿酸、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）等。

1.3 WML的影像學(xué)分級

患者均做頭顱磁共振檢查（西門子公司，德國），并且參考年齡相關(guān)的腦白質(zhì)視覺評定法評分[8]，WML腦室周圍及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)彌漫性斑點狀或斑片狀改變，T1加權(quán)像呈等信號或低信號，T2加權(quán)像呈高信號，F(xiàn)lair像高信號為缺血性病灶。嚴(yán)重程度分別為輕度WML（1～4分），中度WML（5～8分），重度WML（9～30分）。

1.4 動態(tài)血壓監(jiān)測

采用無創(chuàng)便攜式動態(tài)血壓監(jiān)測儀（匈牙利Meditech Ltd，匈牙利），24h有效數(shù)據(jù)＞80%為合格，患者日常生活不受限制，但袖帶充氣時肢體不能活動。監(jiān)測時間從上午8∶00～9∶00至次日上午8∶00～9∶00，袖帶縛于受試者左上臂，白晝（6∶00～22∶00）每隔30min測量一次，夜間（22∶00～6∶00）每隔60min測量一次。測得以下參數(shù)：24h平均收縮壓（24h systolic blood pressure，24hSBP）、24h平均舒張壓（24h diastolic blood pressure，24hDBP）；白晝平均收縮壓（day systolic blood pressure，dSBP）、白晝平均舒張壓（day diastolic blood pressure，dDBP）；夜間平均收縮壓（night systolic blood pressure，nSBP）、夜間平均舒張壓（night diastolic blood pressure，nDBP）；計算夜間血壓下降百分率＝（白晝血壓平均值-夜間血壓的平均值）/白晝血壓平均值×100%（SBP）。非杓型血壓：夜間血壓下降百分率＜10%，其中夜間血壓下降百分率＜0稱為反杓型血壓；杓型血壓：夜間血壓下降百分率≥10%，其中夜間血壓下降百分率≥20%稱為深杓型血壓[9]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布計量資料以±s表示，計量資料采用F檢驗，計數(shù)資料采用c2檢驗，多因素分析用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輕、中、重度WML患者一般臨床資料相比

在本研究中，輕度WML患者58例，中度WML患者39例，重度WML患者33例。三組患者相比較，nSBP、nDBP及夜間血壓下降率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者的年齡、吸煙史、飲酒史、冠心病史、慢性肺部疾病、高血壓病程、總蛋白、肌酐、尿酸、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG等比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05；表1）。

2.2 輕、中、重度WML三組患者血壓晝夜節(jié)律的比較

在本研究中，反杓型血壓62例，非反杓型血壓56例，杓型血壓12例，深杓型血壓0例（即杓型血壓12例，非杓型血壓118例）。三組患者血壓晝夜節(jié)律的比較：在輕度WML組中，非杓型血壓48例，杓型血壓10例；在中度WML組中，非杓型血壓38例，杓型血壓1例；而在重度WML組中，非杓型血壓32例，杓型血壓1例。三組患者相比較，血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義；且與輕度WML組相比，中度WML和重度WML組患者非杓型血壓的發(fā)生率顯著升高（表2）。

表1 輕、中、重度三組WML患者一般臨床資料比較Table 1 Descriptive statistics of patients with mild WML,moderate WML and severe WML

表2 杓型血壓和非杓型血壓之間WML的比較Table 2 Comparison of white matter lesions between dippers and non-dippers [n(%)]

表3 WML危險因素的多因素logistic回歸分析Table 3 Multiple logistic regression analysis of white matter lesions risk factors

2.3 WML多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，相比于nSBP、nDBP及夜間血壓下降率對WML的影響，nDBP、夜間血壓下降率與WML的關(guān)系更加密切，其為WML的獨立危險因素（表3）。

3 討 論

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)非杓型血壓的患者WML的程度更嚴(yán)重，這表明夜間血壓不下降現(xiàn)象與WML的發(fā)生及發(fā)展有密切的關(guān)系，可能是WML加重的預(yù)警信號。WML很大程度上代表了高血壓性的腦器官損害。越來越多的研究證明[10,11]，早期的高血壓性的靶器官損害在夜間血壓不下降的患者中更常見，但是夜間血壓不下降的病理生理機制仍不明確，可能與自主神經(jīng)功能的改變，鈉敏感的原發(fā)性高血壓，或遺傳因素等有關(guān)。早期的研究表明[12,13]，異常的晝夜血壓變異性與WML的程度是相關(guān)的；這些資料的研究對象為中老年人，而此研究對象為≥80歲的老老年患者。這就說明在不同的年齡段，異常的晝夜血壓變異性與WML都是相關(guān)聯(lián)的。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度WML三組患者相比，nSBP、nDBP及夜間血壓下降率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并且與輕度組比較，中、重度WML的患者nDBP明顯升高，夜間血壓下降率明顯減小，說明夜間血壓升高及夜間血壓下降率降低可能在WML的加重過程中起到了一定的作用。即使在長期平穩(wěn)降壓的老老年患者中，夜間血壓的升高仍與WML的嚴(yán)重度相關(guān)，這可能是由于平時的降壓治療更多地關(guān)注了日間血壓，而對夜間血壓的監(jiān)控未得到同樣的重視。進(jìn)一步對WML的危險因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果回示W(wǎng)ML的嚴(yán)重程度與nDBP和夜間血壓下降率之間的關(guān)系更加密切；這說明nDBP異常升高，夜間血壓下降率減小是WML的獨立的危險因素。

生理情況下，人體的血壓存在著晝夜節(jié)律性改變，多成雙峰一谷的杓型規(guī)律。這種正常的血壓晝夜節(jié)律對適應(yīng)機體活動，保護(hù)心腦血管活動和功能是有益的。以往的研究表明[14]，在伴有高血壓的老年日本人中，深杓型血壓被證實可能與腦缺血有關(guān)，而反杓型血壓患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險性可能增大。在本研究中，深杓型血壓患者的例數(shù)為0，這可能與本文選取的研究對象的年齡有關(guān)；本文顯示非杓型血壓與WML的嚴(yán)重程度有關(guān)，且有顯著性的統(tǒng)計意義（c2＝8.025，P＝0.018）。這說明異常的血壓晝夜節(jié)律可能是WML進(jìn)展的一種危險因素。血壓晝夜節(jié)律減弱或消失提示夜間交感神經(jīng)張力高，血管的張弛作用減弱，易導(dǎo)致靶器官損害；同時由于血管壁長時間處于高水平血壓沖擊下，使內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致血管內(nèi)皮合成、釋放的舒縮血管活性物質(zhì)失衡，使血壓進(jìn)一步升高，促進(jìn)了心腦腎靶器官損害，使自主神經(jīng)失衡加重，從而造成血壓晝夜節(jié)律消失更明顯。老年原發(fā)性高血壓的特點是血壓波動大，晝夜節(jié)律減弱或消失，血壓變異性增加，出現(xiàn)非杓型血壓或深杓型血壓，其可能的原因：（1）血壓變異性增高的直接損傷作用，表現(xiàn)為對組織的灌注時高時低，并造成血管內(nèi)皮的損傷；（2）體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)被激活，最為常見的是腎素血管緊張素系統(tǒng)被激活；（3）心肌細(xì)胞凋亡增加；（4）炎癥反應(yīng)[15]。

因此，在老老年高血壓患者中，夜間血壓異常升高及晝夜節(jié)律異?？赡茉赪ML的發(fā)生和進(jìn)展過程中起到重要作用。因此，在今后高血壓的治療和腦血管疾病的預(yù)防中，夜間血壓的調(diào)控是不容忽視的。

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