連榮　李靖　馬慧敏

結(jié)合實(shí)際臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出了耳鼻咽喉科教學(xué)中存在的一些問(wèn)題。在實(shí)習(xí)帶教中，應(yīng)重視臨床教學(xué)，通過(guò)多種教學(xué)方法，使臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生掌握耳鼻咽喉科常見(jiàn)疾病的診斷和治療，加強(qiáng)臨床基本操作的訓(xùn)練，培養(yǎng)臨床實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力。

耳鼻咽喉科教學(xué) 臨床實(shí)習(xí) 臨床帶教

一、前言

耳鼻咽喉科學(xué)作為一個(gè)與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)以及兒科學(xué)平行的臨床二級(jí)學(xué)科，在教學(xué)方面存在諸多特點(diǎn)：課程內(nèi)容多而教學(xué)時(shí)數(shù)少，目前本科生所用的耳鼻咽喉科學(xué)教材，雖經(jīng)多次精減，但教材內(nèi)容仍較多，而教學(xué)時(shí)數(shù)一直相對(duì)較少；耳鼻咽喉解剖學(xué)內(nèi)容抽象，難教難學(xué)，由于耳、鼻、咽、喉、氣管、食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，功能復(fù)雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，教學(xué)難度相對(duì)較大；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多未涉及，與內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、兒科等其他二級(jí)學(xué)科的最大區(qū)別是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)前期學(xué)習(xí)中幾乎未涉及；學(xué)生對(duì)考查科重視不足，受傳統(tǒng)觀念影響，學(xué)生往往在思想上不重視考查科目，實(shí)踐時(shí)間少，感性認(rèn)識(shí)不足。目前國(guó)內(nèi)耳鼻咽喉科教學(xué)中一直沿用以往大課講授的教學(xué)方式，實(shí)踐時(shí)間少，學(xué)生在完成耳鼻咽喉科學(xué)習(xí)后印象不深，感性認(rèn)識(shí)少，對(duì)耳鼻咽喉科常見(jiàn)病亦未能掌握。因此，耳鼻咽喉科學(xué)作為一個(gè)臨床學(xué)科，其“經(jīng)驗(yàn)性學(xué)科”及“以形態(tài)科學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科”的兩個(gè)特征較其他臨床學(xué)科更為突出，更具代表性。故耳鼻咽喉科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)更是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的難點(diǎn)。近年來(lái)，針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)以及耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)矛盾與難點(diǎn)，為了做好耳鼻咽喉科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作，我們不斷改進(jìn)教學(xué)方法，落實(shí)制度，強(qiáng)調(diào)基本操作訓(xùn)練和基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力，取得了較好效果。

二、耳鼻咽喉科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題

1.帶教老師思想上重視不夠，偏于臨床工作，忽視臨床教學(xué)

當(dāng)前，擔(dān)任耳鼻咽喉臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的都是主治醫(yī)師資格以下的一線醫(yī)師，他們肩負(fù)著繁重的臨床醫(yī)療工作及科研任務(wù)，帶教的時(shí)間和精力有限，因而對(duì)臨床實(shí)習(xí)帶教工作的重視程度往往不足。更有些帶教老師在實(shí)際的臨床帶教工作中熱情度不高、缺乏足夠的責(zé)任心，把臨床教學(xué)工作當(dāng)成了一種累贅，當(dāng)成了醫(yī)療任務(wù)之外的附加工作，從而導(dǎo)致對(duì)臨床帶教工作敷衍了事，不能保證教學(xué)質(zhì)量。同時(shí)，帶教老師自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)參差不齊，也影響著臨床實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量。

2.臨床醫(yī)學(xué)生缺乏實(shí)習(xí)主動(dòng)性，特殊的實(shí)習(xí)對(duì)象影響了臨床實(shí)踐的質(zhì)量

首先在綜合性醫(yī)院，與大內(nèi)科、大外科相比，耳鼻咽喉科屬于小科室，大部分學(xué)生思想上畢業(yè)后不打算從事耳鼻咽喉科工作，因此不重視耳鼻咽喉科的實(shí)習(xí)，主觀能動(dòng)性差，僅被動(dòng)地參與實(shí)習(xí)。其次臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)現(xiàn)從學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。許多學(xué)生在進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)總會(huì)面臨一些心理上的障礙，膽怯、緊張、害怕等心理屏障阻礙了學(xué)生實(shí)踐的進(jìn)程，比如說(shuō)，在參加車(chē)禍急救時(shí)，看到血肉模糊的現(xiàn)場(chǎng)而暈倒；在面臨嚴(yán)重鼻出血患者的時(shí)候，有的學(xué)生可能會(huì)受到患者及家屬非常緊張的情緒影響而手足無(wú)措，因而影響了臨床實(shí)踐的質(zhì)量。另外，由于耳鼻咽喉科學(xué)是以形態(tài)科學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科，而且耳、鼻、咽、喉、氣管食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細(xì)，功能復(fù)雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，實(shí)習(xí)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的主要是“平面解剖”為主，進(jìn)入臨床后，整個(gè)耳鼻咽喉科疾病的診療操作都離不開(kāi)解剖，是以“立體解剖”為主，這就需要有立體空間想象能力，想對(duì)增加了實(shí)習(xí)難度。還有隨著近年來(lái)相關(guān)法律法規(guī)逐步健全，以及患者自我保護(hù)意識(shí)與維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)生的要求也越來(lái)越高，對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床技能實(shí)踐造成一定影響從而在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。而與一般科室相比，耳鼻咽喉科的操作和檢查更具有其自身專(zhuān)業(yè)的特殊性，較多患者拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)師詢問(wèn)病史及操作觀摩等。在當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，為了盡量避免醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，部分帶教老師只能減少實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療活動(dòng)，由此使得原本就不足的臨床實(shí)踐過(guò)程更少了。

三、如何對(duì)待耳鼻咽喉科臨床帶教中出現(xiàn)的問(wèn)題

1.重視臨床教學(xué)，提高臨床教師的素質(zhì)

教師的素質(zhì)直接影響到學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)興趣。我們要求帶教老師必須是主治醫(yī)師以上，并且是專(zhuān)人帶教。定期舉行集體備課，主講教師可以通過(guò)集體備課優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，完善教學(xué)過(guò)程，提高課堂的實(shí)際教學(xué)效果?？偨Y(jié)出適合自身情況的教學(xué)方法、技藝等。不斷加強(qiáng)自身專(zhuān)業(yè)理論水平和技術(shù)水平，不能僅僅局限于教科書(shū)上的內(nèi)容，還應(yīng)該涉獵相關(guān)學(xué)科和領(lǐng)域的知識(shí)，并能經(jīng)常閱讀期刊和資料，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解領(lǐng)域內(nèi)新的進(jìn)展和前沿狀態(tài)，不斷擴(kuò)展自己的知識(shí)深度和廣度，帶教時(shí)將科學(xué)性、知識(shí)性、趣味性融于一體，增加學(xué)生學(xué)習(xí)這門(mén)學(xué)科的興趣。

2.改進(jìn)教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)中經(jīng)常采用的教學(xué)手段如掛圖、幻燈、模型等，由于受內(nèi)容局限、使用不便和知識(shí)滯后等因素制約，已經(jīng)越來(lái)越不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式和素質(zhì)教育的要求。為了讓學(xué)生在限的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)能更好的認(rèn)識(shí)耳鼻咽喉系統(tǒng)疾病，了解疾病診療的最新進(jìn)展，我們根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)，建立了內(nèi)鏡影像庫(kù)（光導(dǎo)喉鏡、鼻竇內(nèi)窺鏡、耳窺鏡）。應(yīng)用內(nèi)鏡影像庫(kù)可以幫助教師向?qū)W習(xí)者傳播知識(shí)和技能，更主要的是可以做到理論聯(lián)系臨床，減少了學(xué)習(xí)的枯燥性，達(dá)到激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、提高學(xué)習(xí)效率和增強(qiáng)臨床教學(xué)效果的目的。例如，講解聲帶疾病，僅憑語(yǔ)言敘述，學(xué)生很難理解聲帶的位置、顏色、形狀，哪一部分是病變，和正常組織的區(qū)別，光導(dǎo)纖維喉鏡影像庫(kù)內(nèi)有大量的喉部疾病影像，可以形象而生動(dòng)地表現(xiàn)出聲帶的動(dòng)態(tài)活動(dòng)過(guò)程，喉部疾病的形態(tài)表現(xiàn)。講解鼻出血時(shí)，鼻竇內(nèi)窺鏡附帶的攝像功能可以“動(dòng)態(tài)”記錄下醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行鼻腔各個(gè)解剖部位的檢查，準(zhǔn)確找到出血的部位，應(yīng)用電凝器電凝有效止血的全過(guò)程，并通過(guò)臨床教師直觀、清晰的講解，從而使學(xué)生對(duì)疾病的臨床表現(xiàn)、危重程度、鏡下治療記憶深刻，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，更有利于學(xué)生的理解和識(shí)記，也使臨床實(shí)習(xí)更具吸引力。

實(shí)習(xí)階段是非常重要的過(guò)程，實(shí)習(xí)醫(yī)生通過(guò)需要大量的實(shí)踐來(lái)提高理論知識(shí)和操作技能。由于耳鼻咽喉科學(xué)特有的實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，為了讓學(xué)生更為直觀的學(xué)習(xí)疾病及治療特征，逐漸引導(dǎo)學(xué)生完成一些基本的操作。在掌握額鏡的佩戴、前鼻鏡及間接喉鏡等診斷工具的應(yīng)用后，學(xué)習(xí)包括鼻腔異物取出，上頜竇穿刺沖洗、耳鼻咽喉外傷清創(chuàng)縫合等一些基本操作，有意識(shí)的培養(yǎng)學(xué)生的臨床動(dòng)手能力，同時(shí)極大程度的調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

3.注重醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)

實(shí)習(xí)生入科時(shí)就要向其強(qiáng)調(diào)溝通的重要性，一方面認(rèn)識(shí)到目前醫(yī)患關(guān)系確實(shí)存在著不可忽視的矛盾，突出地表現(xiàn)為醫(yī)患之間互相戒備，缺乏必要的諒解與信任。而信任危機(jī)的產(chǎn)生很大原因就在于缺乏溝通。醫(yī)患溝通主要是醫(yī)生與患者之間有關(guān)疾病診治、醫(yī)療服務(wù)、注意事項(xiàng)以及醫(yī)學(xué)發(fā)展等方面的信息傳遞過(guò)程。這一過(guò)程使醫(yī)患雙方都能夠充分有效地表達(dá)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的理解、意愿和要求。有效的醫(yī)患溝通有利于醫(yī)療質(zhì)量提高，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，有利于維護(hù)醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護(hù)人員的切身利益，有利于化解或消除醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)生是臨床一線實(shí)習(xí)醫(yī)生，與患者及家屬接觸時(shí)間最長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)生不僅要在專(zhuān)業(yè)知識(shí)上不斷提高，在面對(duì)患者的時(shí)候也需要有好的心理素質(zhì)和溝通能力。耳鼻咽喉科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在臨床上對(duì)每一個(gè)患者

的診治都需要?jiǎng)邮植僮?。近年?lái)，醫(yī)療環(huán)境逐漸發(fā)生改變，尤其是隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的提高，病人及家屬往往要求有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行診治，極力反對(duì)實(shí)習(xí)生為患者臨床診治。所以要在醫(yī)患溝通中搭建起患者對(duì)實(shí)習(xí)生的信任。首先，帶教老師要先與患者耐心交流，向他們講解好的醫(yī)生都是逐漸成熟起來(lái)的，告知患者帶教老師會(huì)在旁邊監(jiān)督指導(dǎo)，保證避免發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)和事故，取得他們的合作，打消他們的顧慮。其次，要求每個(gè)實(shí)習(xí)生按照住院醫(yī)師的職責(zé)主管2～3張病床，每天至少查房2次，實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，參加值班、會(huì)診及急危重病人的搶救。要求實(shí)習(xí)生每日提前到科，先獨(dú)立查看所管病人，與患者進(jìn)行充分溝通，掌握患者病情變化及最新檢驗(yàn)結(jié)果，親自為病人量體溫、測(cè)血壓。在查房時(shí)，在床旁由實(shí)習(xí)生獨(dú)立匯報(bào)病史及病情變化，并將在診治過(guò)程中遇到的問(wèn)題報(bào)告帶導(dǎo)教師，由帶教老師給予查房意見(jiàn)。這樣讓患者感到實(shí)習(xí)生非常熟悉自己的病情，從而對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生信任，真誠(chéng)地與實(shí)習(xí)生交流，認(rèn)定他們?yōu)樽约旱闹鞴茚t(yī)師。同時(shí)也體現(xiàn)了上級(jí)醫(yī)師查房制，保證了規(guī)范醫(yī)療。另外，在每次與病人及家屬的交流中，實(shí)習(xí)生都應(yīng)在帶教老師的參與下親自與病人或家屬進(jìn)行交談，包括告知病情、手術(shù)同意書(shū)的簽署及行特殊儀器檢查同意書(shū)的簽署等，這樣能夠較好地鍛煉實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通及表達(dá)能力。在溝通中，要站在病人的角度考慮問(wèn)題，對(duì)文化層次較低的人要使用通俗易懂的語(yǔ)言；對(duì)文化層次高的人可以對(duì)疾病的解釋更為透徹些。這樣給患者帶來(lái)親近、貼心的感覺(jué)，使患者愿意吐露心聲及訴說(shuō)不滿，以便及時(shí)解決問(wèn)題，避免遺留隱患，從而遏止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。

要教導(dǎo)實(shí)習(xí)生本著換位思考的理念，用真心關(guān)懷每一位患者，視病人如親人，要讓實(shí)習(xí)生明白一句關(guān)切的話語(yǔ)、一個(gè)簡(jiǎn)單的動(dòng)作都能表現(xiàn)出對(duì)患者的關(guān)愛(ài)與友善，這樣不但可以提高實(shí)習(xí)醫(yī)生修養(yǎng)，更能有效減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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