周 巖 綜述 季大璽 審校

腹膜透析(PD)可有效清除溶質(zhì)和水分，較好的保護(hù)殘余腎功能(RRF)，因而廣泛應(yīng)用于臨床。PD患者水分控制較血液透析(HD)患者寬松，可居家治療，無(wú)需往返醫(yī)院，避免每次血管穿刺的痛苦，患者生活質(zhì)量(QOL)相對(duì)優(yōu)于HD患者。然而，RRF在維持PD患者溶質(zhì)清除、調(diào)節(jié)水及電解質(zhì)平衡、控制血壓、保證透析充分等方面至關(guān)重要［1］。但隨著患者透析時(shí)間不斷延長(zhǎng)，RRF的逐漸下降甚至丟失，此時(shí) PD 往往達(dá)不到透析充分［2，3］，患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢、不寧腿綜合征等透析不充分的癥狀。臨床醫(yī)師往往通過(guò)調(diào)整透析處方(如增加透析劑量或使用高滲透析液)來(lái)提高患者的透析充分性，但高滲葡萄糖有導(dǎo)致腹膜超濾功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［4－6］，同時(shí)也增加治療成本。部分患者即使調(diào)整透析處方后仍不能達(dá)到透析充分，此時(shí)往往需要更換為HD。然而，許多患者已經(jīng)適應(yīng)PD治療方式，尤其是高齡、行動(dòng)不便、距離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者不方便完全更換為HD。近年來(lái)，PD聯(lián)合HD治療(PHD)作為一種的新的治療方式應(yīng)運(yùn)而生。

PHD的沿革

PHD于1996年由Kimura和Watanabe首先提出PHD。隨后，Ohta等［7］PHD研究小組則每年在會(huì)議中討論P(yáng)HD的臨床應(yīng)用、模式及適應(yīng)證。該治療模式患者主要以CAPD治療維持日常生活，同時(shí)聯(lián)合1次/周HD以增加溶質(zhì)和水分的清除［7，8］。PHD可作為PD和HD的一種過(guò)渡橋梁。2003年3月在日本舉行的國(guó)際PD協(xié)會(huì)(ISPD)會(huì)議討論了日本的PHD經(jīng)驗(yàn)，提出“補(bǔ)充透析治療”和“PD+HD聯(lián)合治療”的概念。有資料顯示，2002年日本約600例(5.5%)PHD患者，截至2005年已有近1000例(10.5%)PHD 患者［9］。

PHD的臨床應(yīng)用

2002年，F(xiàn)ukui等［10］將 PHD 應(yīng)用于行 PD 后RRF喪失導(dǎo)致溶質(zhì)和水分清除不足的患者。其適應(yīng)證包括透析劑量不足、容量超負(fù)荷和蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致的低蛋白血癥等。常用模式為5～6d/周的PD治療，同時(shí)聯(lián)合1次/周的 HD或血液透析濾過(guò)(HDF);HD的時(shí)間為4～5h/次，多采用高通量透析濾器。PHD的治療模式可用于多種類(lèi)型的患者(表1)。對(duì)于需要≥2次/周HD的患者、PD平衡試驗(yàn)為高轉(zhuǎn)運(yùn)的患者或有包裹性腹膜硬化導(dǎo)致腹膜失功危險(xiǎn)的患者均不適合PHD。但隨著PHD的廣泛應(yīng)用，其適應(yīng)證也有進(jìn)一步擴(kuò)大趨勢(shì)。

表1 PD聯(lián)合HD治療的各種模式

透析劑量 最常用的PHD起始治療標(biāo)準(zhǔn)是每周肌酐清除率(WCC)≤50 L/1.73m2，每周尿素清除指數(shù)(Kt/V)≤1.7(K/DOQI 2006 指南)［11］。該指南提出如患者出現(xiàn)食欲下降、惡心、貧血、高鉀血癥或容量負(fù)荷過(guò)多，需考慮調(diào)整透析劑量，此時(shí)PHD是最佳的選擇。β2微球蛋白(β2－MG)代表大分子物質(zhì)水平，若RRF消失后血漿β2－MG＞30 mg/L時(shí)則需考慮PHD。

容量超負(fù)荷 多種因素可導(dǎo)致患者容量超負(fù)荷，如腹膜超濾衰竭、自我調(diào)控容量平衡差的患者或嚴(yán)重的心力衰竭患者。Kawanishi等［6］報(bào)道52例PHD患者，該組患者轉(zhuǎn)為PHD的原因包括增加PD劑量后小分子物質(zhì)清除仍不足(22例)，容量負(fù)荷過(guò)多(18例)，以上兩者并存(8例)，存在疝氣或胸腔積液(3例)，另1例為患者要求每周停止一天換液。行PHD前PD維持時(shí)間為43.2±35.9月，PHD維持24.5±17.7月，其中 21例(40%)患者在 PHD 16.5±15.2月時(shí)HD更改為2次/周。

左心室肥厚(LVH)是預(yù)測(cè)PD患者的死亡率的一個(gè)重要指標(biāo)［12，13］。Silaruks 等［13］報(bào)道有嚴(yán)重的LVH與無(wú)LVH的PD患者1年的生存率分別是56%和91%。McIntyre等［14］報(bào)道1組PHD患者經(jīng)過(guò)1年的治療后左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)由194±25.3 g/m2(161～265 g/m2)減少到156±21.2 g/m2(138～189 g/m2)(P＜0.05)，射血分?jǐn)?shù)由50.4% ±11.1%(38% ～67%)減少到48% ±8.0%(48% ～67%)，平均動(dòng)脈壓無(wú)明顯變化，降壓藥種類(lèi)由3.8±0.8種(3～5種)減至1.4±0.5種 (1～2種)(P＜0.05)，血紅蛋白和血漿白蛋白無(wú)變化。

蛋白質(zhì)丟失 PD患者丟失蛋白質(zhì)過(guò)多可導(dǎo)致嚴(yán)重低蛋白血癥，加重患者營(yíng)養(yǎng)不良，影響其生存率和遠(yuǎn)期預(yù)后，這類(lèi)患者通常采用夜間間歇性PD來(lái)減少蛋白質(zhì)的丟失，但這并不能保證小分子物質(zhì)的清除，此時(shí)也可考慮行PHD。

其他 對(duì)長(zhǎng)期自我管理的PD患者，每周停止PD換液1d可提高生活質(zhì)量，故可對(duì)有此需求的患者行PHD。

PHD對(duì)溶質(zhì)清除率的影響

PHD可很好的清除水分，但不能簡(jiǎn)單的將PD和HD的溶質(zhì)清除效果相加以評(píng)估其溶質(zhì)清除水平［15，16］。Kawanishi等［17］采用 Casino 等［18］提出計(jì)算每周透析劑量的尿素腎臟清除率(EKR)公式計(jì)算，12例患者的總每周Kt/V由最初的1.61±0.19增至 PHD 6月時(shí)的2.05 ±0.25。Kawanishi等［19］再次報(bào)道了23例PHD患者治療6月后，每周尿素Kt/V由1.55±0.4升至2.27±0.43，WCC由42.0±7.7L/1.73m2升至 60.3±9.2L/1.73m2(P＜0.001);此外標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白呈現(xiàn)率(nPNA)由0.77±0.14 g/(kg·d)升至0.93±0.16(g/kg·d)，肌酐生成率由82.6%±17.1%升至126.5%±21.2%(P＜0.001);蛋白質(zhì)的丟失與單純PD比較并無(wú)差異［(5.0±1.5)g/周 vs(5.2±2.5)g/周，P＞0.05］，而血漿白蛋白則由33±3 g/L升至36±3 g/L(P ＜0.001)，血 β2－MG 由33.3±11.3 mg/L 降至23.5±11.1 mg/L。Kanno等［20］報(bào)道了7例 PHD治療患者，經(jīng)PHD治療后WCC由45±2 L/1.73m2升至66±7 L/1.73m2，超濾率亦有所增加，其他的臨床指標(biāo)(如血壓和體重)均有明顯改善，促紅細(xì)胞生成素(EPO)的所需劑量明顯減少。Hoshi等［21］報(bào)道EPO劑量有PHD前的5500±600 IU減少到5000±600 IU。Kawanishi等［9］報(bào)道PHD治療后每周Kt/V由1.55±0.4增至2.27±0.43;同時(shí)WCC由42.0±7.7 L/1.73m2升至60.3±9.2 L/1.73m2。增加的一次HD增加了尿素氮和肌酐生成率，表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白氮呈現(xiàn)率的增高。

PD清除小分子物質(zhì)的能力較HD低，但對(duì)于中分子物質(zhì)的清除能力介于HD與HDF之間，其中RRF起到很大作用。PD患者的RRF喪失后其中分子物質(zhì)清除能力也將明顯下降。Kikuchi等［22］報(bào)道轉(zhuǎn)換至PHD治療后Kt/V可以增加40.2%，β2MG平均增加 45% ，Yamashita［23］則報(bào)道 β2－MG 水平無(wú)變化。Kawanishi等［6，24］報(bào)道 β2－MG 在 PHD 治療前后無(wú)明顯變化，但PHD 6月時(shí)血漿白蛋白水平由33 g/L升至35 g/L，在行PHD前，14% ～29%患者存在不寧腿、皮膚瘙癢、外周神經(jīng)病變等透析不充分的表現(xiàn)，而PHD治療3月后上述癥狀明顯改善。

PHD提高患者生活質(zhì)量

由于PD技術(shù)的不斷改進(jìn)，采用先進(jìn)的透析連接系統(tǒng)和嚴(yán)格的消毒措施，PD導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，PD可居家操作，同時(shí)患者生存期不斷延長(zhǎng)，生活質(zhì)量較好，社會(huì)回歸率高，所以患者滿意度較高。如果某些因素導(dǎo)致患者無(wú)法繼續(xù)PD治療，讓其完全更換為HD，許多患者因?yàn)橐呀?jīng)習(xí)慣PD的居家模式而不愿意更換，此時(shí)則可采用 PHD。Hashimoto等［25］對(duì)6例無(wú)法繼續(xù)單純PD的患者改用PHD，5d/周的CAPD聯(lián)合1次/周 HD，比較 PHD前后的QOL評(píng)分的變化(QOL評(píng)分采用Laupacis方法［26］)。QOL評(píng)分由 PHD 前的124.2±26.1升至PHD后的141.7±20.1(P=0.0025)。盡管PHD患者有一天無(wú)需行透析換液操作，但尿毒癥癥狀也可得以控制。隨著生活水平的提高，ESRD患者不再單純追求生存下去，而是追求更高生活質(zhì)量，甚至可以回歸社會(huì)工作。PHD將兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，為提高患者生活質(zhì)量發(fā)揮更大的作用。

PHD在ESRD患者治療中的地位

由于腎源緊缺等因素導(dǎo)致大多數(shù)終末期腎病(ESRD)患者不得不選擇PD或HD，這兩種透析方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，如何更好地利用不同透析方式的利弊，是我們臨床醫(yī)師需要面對(duì)的問(wèn)題。對(duì)于ESRD患者應(yīng)采取一體化治療模式(圖1):在早期有RRF時(shí)可考慮行PD，如PD效果不佳時(shí)可行PHD或HD，也可采取腎移植，甚至在HD效果不佳時(shí)也可行PHD。

圖1 終末期腎病患者的一體化治療模式

PHD臨床上存在的問(wèn)題

如行PHD時(shí)患者尚需存在一定的RRF，由于HD大量脫水、血流動(dòng)力學(xué)的變化可能導(dǎo)致RRF的下降，因此存在有RRF的患者在HD時(shí)不宜大量脫水。但若RRF已經(jīng)喪失則行PHD就不存在上述問(wèn)題。另外，HD短期清除大量的毒素可能導(dǎo)致失衡綜合征，但有文獻(xiàn)報(bào)道PHD很少導(dǎo)致失衡綜合征。此外，患者的體內(nèi)有兩條通路即PD的導(dǎo)管和HD的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，這并不影響PHD應(yīng)用。

PHD的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題

由于ESRD患者數(shù)量不斷增加，給患者和政府帶來(lái)了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而PHD既能保證透析質(zhì)量又能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的透析方式。文獻(xiàn)表明PD可達(dá)到和HD相似的臨床效果、生命質(zhì)量及生存率，且其醫(yī)療費(fèi)用普遍低于HD［27］。許多國(guó)家，2例PD患者的治療費(fèi)用與1例HD患者的治療費(fèi)用相當(dāng)［28］。由于每個(gè)國(guó)家的醫(yī)保政策不同，日本PHD治療費(fèi)用接近或低于HD，而我國(guó)HD略高于PD。根據(jù)HD國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)透析劑量145次/年和PD的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)透析劑量1376袋/年測(cè)算，HD和PD的人均直接醫(yī)療費(fèi)用分別為8萬(wàn)元和7萬(wàn)元左右［29］。隨著透析耗材國(guó)產(chǎn)化，也有望大大降低醫(yī)療費(fèi)用。由于許多地方醫(yī)保政策只允許患者選擇一種透析方式，故推廣PHD的治療方式尚有一定難度。

小結(jié):PHD可作為單獨(dú)CAPD治療時(shí)RRF丟失導(dǎo)致溶質(zhì)及水分清除衰竭時(shí)所采取的一種新治療措施。PDH從心理上較完全轉(zhuǎn)為HD使患者更易接受，也可作為一種平穩(wěn)的過(guò)渡階段。此外，該療法可使腹膜得以休息、提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用。但目前關(guān)于PHD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究資料尚少，行多中心臨床研究，為PHD如何更好地獲得溶質(zhì)和水分的清除效果，長(zhǎng)期臨床療效提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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