謝守德

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見疾病，也是目前臨床治療極為混亂的疾病，可引發(fā)患者腰部疼痛，部分患者可遷移至下肢，伴發(fā)下肢疼痛或麻木感，患者因病情發(fā)展程度較重可引起馬尾神經(jīng)功能障礙，極大地影響了患者的正常生活和工作，嚴(yán)重地降低了患者的生活質(zhì)量。脊柱疾病療效研究試驗(SPORT)顯示，在4年多的研究中，腰椎間盤突出癥手術(shù)治療可獲得比非手術(shù)治療更好的療效［1］。同時，非手術(shù)治療預(yù)后較差，且具有較高的復(fù)發(fā)率［2］。目前，脊柱外科微創(chuàng)治療已經(jīng)成為熱點，經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術(shù)(Percutaneous laser disk decompression，PLDD)治療LDH受到了廣泛關(guān)注。我院自2009年2月起采用PLDD聯(lián)合藥物治療LDH，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2009年2月至2010年11月經(jīng)診斷符合LDH且適宜行PLDD手術(shù)的患者90例，男48例，女42例;年齡25～68歲，平均(41.8±15.9)歲。25～40歲組29例，41～60歲組38例，60～68歲組23例?；颊吲R床癥狀:30例為單純性腰痛，18例下肢疼痛，52例伴發(fā)一側(cè)下肢疼痛麻木，26例伴發(fā)雙下肢疼痛麻木癥狀;其中，單節(jié)段腰椎間盤突出56例，L4/L5節(jié)段突出29例，L5/S1節(jié)段突出27例;雙節(jié)段腰椎間盤突出34例，L3/L4、L4/L5節(jié)段突出 11例，L4/L5、L5/S1節(jié)段突出23例;患者生命體征:56例患者直腿抬高試驗呈陽性，15例單側(cè)下肢感覺異常，19例雙側(cè)下肢感覺均出現(xiàn)異常。病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)制訂［3］。

1.2 治療方法

1.2.1 PLDD 治療設(shè)備:采用意大利優(yōu)福通LASEmaR 1000半導(dǎo)體激光治療儀，設(shè)定波長:1 064 nm，設(shè)定末端輸出功率:10～20 W，400 μm 光導(dǎo)纖維直徑。①治療準(zhǔn)備階段:先將患者體表消毒，并換一次性消毒床單。患者以側(cè)臥位為主，使疼痛或麻木一側(cè)在上位，同時墊高腰部，屈膝。將金屬棒標(biāo)記放置待穿刺部位體表，以標(biāo)記筆在擬穿刺腰椎間盤部位距后正中線約10 cm處作水平線。②治療階段:患者治療部位局部麻醉后(1%利多卡因注射液20 mL)，經(jīng)ARCADIS Orbic 3D C型臂X線機(德國西門子生產(chǎn))引導(dǎo)，用18 G穿刺針穿刺定位。對于L3/L4、L4/L5節(jié)段突出患者，應(yīng)使穿刺針與冠面呈約45°，并取與矢狀面垂直部位進(jìn)針;對于L5/S1節(jié)段突出患者，可取平髂嵴最高位，在與冠面約45°、與矢狀面呈約45°處穿刺。穿刺要求:側(cè)位觀察以穿刺針落在椎體中板正中或正中偏后約三分之一部位或正位觀察穿刺針剛好落在棘突部位投影處為佳。將穿刺針固定好并送入400 μm光導(dǎo)纖維直徑纖維導(dǎo)絲，啟動激光機，注意應(yīng)將針尖露出約3 mm。激光機參數(shù):脈沖方式，功率10～20 W，脈沖間隔為3 s，持續(xù)10 s。

1.2.2 藥物治療 (1)改善患者微循環(huán)，擴張患者血管，使患者微循環(huán)暢通:丹參注射液(安徽豐源藥業(yè)股份有限公司)20 mL配合葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用2周;(2)消除患者軟組織水腫癥狀:采用20%甘露醇注射液(東莞市普濟藥業(yè)有限公司)滴注，每日250 mL，1次/d，并配合適量抗炎藥物如布洛芬緩釋膠囊口服治療;(3)補充神經(jīng)營養(yǎng)劑:肌注維生素 B12，0.5 mg/d，1次/d，連續(xù)治療2周。

1.3 療效評判 術(shù)后隨訪1、6、12個月，按照改良的Maenab標(biāo)準(zhǔn)評定PLDD術(shù)后治療效果［4］。優(yōu)良:患部疼痛消失，可正常工作與學(xué)習(xí);良好:患部疼痛明顯緩解，可從事一般性活動;有效:病情有改善，但患部仍有疼痛，不能工作;較差:無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪1、6、12個月患者的療效 見表1。

表1 隨訪1、6、12個月患者的治療效果(例)

2.2 隨訪12個月后各年齡段PLDD療效比較隨訪12個月后，各年齡段療效比較見表2。由表2可知，25～40歲組的治療效果優(yōu)良率為96.6%，高于40歲以上年齡組患者。

表2 隨訪12個月后各年齡段PLDD療效比較(例)

3 討論

3.1 療效與術(shù)后時間和不同年齡組患者的關(guān)系

從本組實驗可知，對LDH患者行PLDD術(shù)后，隨訪1～12個月治療優(yōu)良率總體呈上升趨勢，總有效率也隨著恢復(fù)時間的增加而增加，表明術(shù)后康復(fù)時間對于行PLDD手術(shù)患者的康復(fù)較為重要，術(shù)后患者應(yīng)盡量臥床休息一段時間后方可進(jìn)行適量活動，以提高康復(fù)速度。另外，本實驗結(jié)果表明，老年患者的治愈總有效率低于年輕患者，表明年齡與LDH患者行PLDD術(shù)的預(yù)后有一定的關(guān)系?？傮w來說，對于不同患者，LDH術(shù)后需要進(jìn)行較多時間的恢復(fù)，本組實驗結(jié)論與文獻(xiàn)報道一致［5］。

3.2 主要藥物治療作用 本組實驗主要藥物包括丹參注射液和甘露醇注射液:(1)丹參注射液具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心的作用，是活血化瘀的主要藥物，有許多有益的心血管效應(yīng)。丹參具有擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集、降低血漿粘度、加速紅細(xì)胞流速的作用，從而有利于改善微循環(huán)和預(yù)防血栓形成;(2)甘露醇注射液可作為組織脫水藥，是臨床上常用的利尿劑和脫水劑，具有提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)(包括眼、腦、腦脊液等)水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力的作用。

3.3 手術(shù)注意點 (1)PLDD手術(shù)禁忌證:有學(xué)者認(rèn)為，行PLDD術(shù)患者必須注意排除一些禁忌證［6-7］，如:LDH巨大突出且占椎管橫截面積大于40%的患者、椎間盤后緣鈣化的患者、伴發(fā)嚴(yán)重椎管狹窄癥的患者應(yīng)排除在外［2］。(2)激光能量的調(diào)節(jié):應(yīng)綜合患者的年齡、LDH病變程度等因素實時調(diào)整激光能量，當(dāng)激光能量達(dá)到400 J時，應(yīng)定時詢問患者身體感覺，若患者不適(腰痛、腿痛等)，應(yīng)立即降低激光能量或停止激光輸出，1 min左右繼續(xù)治療。(3)單次治療時間不宜過長:治療應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌單次激光照射時間過長，以防能量損傷體表。同時，可通過調(diào)整穿刺針進(jìn)入治療部位的深度來改善患者的感覺。治療結(jié)束后將光纖拔出，并囑咐患者局部按壓止血約5 min。(3)術(shù)后囑咐患者多臥床休息，給予抗生素等常規(guī)預(yù)防感染治療，術(shù)后3～5 d可佩戴腰圍下床進(jìn)行簡單活動，至少1個月后方可進(jìn)行腰部功能訓(xùn)練活動。同時，應(yīng)密切關(guān)注穿刺部位情況，如滲血等，觀察治療部位體表溫度?？傊?，除注意以上幾點外，手術(shù)中的醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該注意密切配合，保證做好無菌操作，并密切關(guān)注患者的并發(fā)癥和生命體征變化情況，以做到及時有效的應(yīng)急處理［8-10］。

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