謝朝云 熊 蕓 胡 陽(yáng) 孫 靜

貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院感染管理科，貴州凱里 556000

流感嗜血桿菌屬于條件致病菌，近年來(lái)由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其耐藥性不斷呈上升趨勢(shì)，給臨床抗感染治療帶來(lái)許多困難[1]，特別是老年體弱免疫低下長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用抗菌藥物的患者對(duì)菌藥物的耐藥率增高尤為顯著。為了解流感嗜血桿菌的耐藥狀況，指導(dǎo)臨床采取有效的措施預(yù)防感染及合理地使用抗菌藥物具有指導(dǎo)意義，對(duì)本院送檢兒童與老年人痰標(biāo)本中分離的流感嗜血桿菌的分布及其耐藥監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

表1 兒童與老年人流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集本院2011年6月—2013年6月臨床兒童與老年人痰標(biāo)本中分離的副流感嗜血桿菌71株，分組標(biāo)準(zhǔn)：小于14周歲為兒童組，大于65周歲為老年人組。

1.2 藥敏紙片

所有的抗菌紙片均由賽默飛世爾生物化學(xué)制品（北京）公司提供。

1.3 培養(yǎng)基與藥敏試驗(yàn)

M-H瓊脂由英國(guó)Oxoid公司提供，采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)。按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 菌株年齡分布

我院2011年6月—2013年5月臨床兒童與老年人痰標(biāo)本中分離的流感嗜血桿菌68株，其中兒童年齡小于14歲分離出43株，占63.24%；老年人年齡大于65歲患者分離出25株，占36.76%。

2.2 菌株科室分布

臨床兒童與老年人患者痰標(biāo)本中分離的流感嗜血桿菌68株中，兒科39株（57.35%）、呼吸內(nèi)科14株（20.59%）、心血管內(nèi)科8株（11.77%）、消化內(nèi)科2株（2.94%）、ICU2株（2.94%）、腎內(nèi)科1株（1.47%）、感染科1株（1.47%）、內(nèi)分泌科1株（1.47%），其中兒科、呼吸內(nèi)科與心血管內(nèi)科檢出率最高。

2.3 菌株季節(jié)分布

臨床兒童與老年人患者痰標(biāo)本中分離的流感嗜血桿菌68株中，一年四季均有檢出，以1月(13.24%)、2月(16.18%)、3月(13.24%)、4月(14.71%)、5月(11.76%)為高發(fā)期。

2.4 抗菌藥物敏感試驗(yàn)

不同年齡組痰標(biāo)本中分離出的副流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不同,從兒童送檢標(biāo)本中分離出的流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率明顯高于老年人分離出的菌株。兒童與老年人患者流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表1。

其中慶大霉素(11.63%,40%)、氨芐青霉素(34.88%,72%)、氨芐西林/舒巴坦(27.91%,60%)、頭孢哌酮(4.65%,32%)、頭孢克洛(2.33%,28%)等5種抗菌藥物耐藥性差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。

3 討論

流感嗜血桿菌廣泛地寄居于正常人上呼吸道，可引起細(xì)菌性肺炎以及化膿性腦膜炎、會(huì)厭炎、蜂窩組織炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等原發(fā)性和繼發(fā)性感染。其所致疾病大多以呼吸道感染為主，主要常見(jiàn)于兒童與老年免疫功能低下患者，由于環(huán)境污染、抗菌藥物濫用及機(jī)體免疫功能下降等多方面原因，流感嗜血桿菌的耐藥率呈逐年上升[2]。

本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，本院2011年6月—2013年6月臨床兒童與老年人痰標(biāo)本中分離的流感嗜血桿菌68株中兒科、呼吸內(nèi)科與心血管內(nèi)科檢出率最高，呼吸內(nèi)科和心血管內(nèi)科有慢性肺部疾病或并發(fā)肺部疾病的患者，其流感嗜血桿菌分離率較高，尤其在病情較重、肺功能較差的患者中分離率均較高，據(jù)報(bào)道流感嗜血桿菌在老年慢性阻塞性肺病急性加重和進(jìn)展中起重要作用[3]，提示流感嗜血桿菌在肺部感染疾病中，特別老年病情較重、肺功能較差、自身免疫水平低的患者中感染率在上升。

隨著抗生素的大量使用，越來(lái)越多的流感嗜血桿菌菌株產(chǎn)生了耐藥性，特別老年病情較重、肺功能較差、自身免疫水平低的患者中多有反復(fù)接受抗菌藥物、激素以及免疫抑制劑等多種藥物治療，因此在老年人患者的痰標(biāo)本中檢出的流感嗜血桿菌率的耐藥菌株也越來(lái)越多。

本院2011年6月—2013年6月臨床兒童與老年人患者痰標(biāo)本中分離的流感嗜血桿菌68株，分組標(biāo)準(zhǔn)：小于14周歲為兒童組，大于65周歲為老年人組。其中兒童年齡小于14歲分離出43株，占63.24%；老年人年齡大于65歲患者分離出25株，占36.76%。季節(jié)分布顯示一年四季均有檢出，以1月(13.24%)、2月(16.18%)、3月(13.24%)、4月(14.71%)、5月(11.76%)為高發(fā)期。藥敏結(jié)果顯示，不同年齡組痰標(biāo)本中分離出的流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不同,從兒童送檢標(biāo)本中分離出的流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率明顯高于老年人分離出的菌株。其中慶大霉素(11.63%,40%)、氨芐青霉素(34.88%,72%)、氨芐西林/舒巴坦(27.91%,60%)、頭孢哌酮(4.65%,32%)、頭孢克洛(2.33%,28%)等5種抗菌藥物耐藥性差異具有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）,造成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因很可能與抗生素的使用頻率有關(guān)。

流感嗜血桿菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素發(fā)生耐藥的主要機(jī)制是被細(xì)菌產(chǎn)生的β一內(nèi)酰胺酶分解而失活。常見(jiàn)的β一內(nèi)酰胺酶有T EM－1和ROB一1型,其中最常見(jiàn)的是TEM一1型；青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合靶位PBPs改變而引起親和力降低；細(xì)胞膜通透性改變而引起細(xì)菌對(duì)藥物攝取量減少和外排泵機(jī)制作用[4]。自1974年首次報(bào)道流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素耐藥以來(lái)，耐藥性逐漸上升[5],本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，兒童與老年人患者流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素、頭孢唑啉的耐藥率均較高，此外老年人患者流感嗜血桿菌氨芐西林/舒巴坦60%、頭孢哌酮32%、頭孢克洛28%的耐藥率也較高，其中氨芐青霉素(34.88%,72%)、氨芐西林/舒巴坦(27.91%,60%)、頭孢哌酮(4.65%,32%)、頭孢克洛(2.33%,28%)等4種抗菌藥物老年患者的耐藥率明顯高于兒童，耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明老年人患者流感嗜血桿菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐藥率較兒童高。

復(fù)方新諾明的抗菌作用是通過(guò)干擾細(xì)胞代謝，從而抑制四氫葉酸的生成。四氫葉酸是細(xì)胞反應(yīng)的一個(gè)重要的輔因子。其耐藥機(jī)制是甲氧芐啶通過(guò)改變與二氫葉酸還原酶的親和力而產(chǎn)生。編碼二氫葉酸還原酶的基因常由質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)坐子攜帶，它的改變引起二氫葉酸還原酶產(chǎn)物增加，導(dǎo)致親和力下降而產(chǎn)生耐藥[6]。本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，兒童與老年人患者流感嗜血桿菌對(duì)復(fù)方新諾明均有較高的耐藥率，分別為41.86%和52%，可能與復(fù)方新諾明的長(zhǎng)期使用有關(guān)。

流感嗜血桿菌對(duì)慶大霉素產(chǎn)生耐藥的機(jī)制是修飾酶介導(dǎo)的耐藥，酶促修飾的慶大霉素不能與核糖體靶位作用，因此失去抗菌活性。本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示,兒童對(duì)慶大霉素耐藥率較低11.63%,而老年人患者感染的流感嗜血桿菌對(duì)慶大霉素耐藥率較高40%,兩者耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能與臨床上兒童多限制使用慶大霉素,而成人多有選用慶大霉素史有關(guān)。

雖然流感嗜血桿菌對(duì)各類(lèi)抗生索的耐藥性與其他細(xì)菌相比仍處于較低水平[7]，但鑒于兒童及老年患者的生理特點(diǎn)如氯霉素、氨基糖甙類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)抗生素等由于副作用較大，使用受到限制，因此β一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素仍是治療流感嗜血桿菌的首選抗菌藥物，但β一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的長(zhǎng)期使用，流感嗜血桿菌對(duì)β一內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥率較過(guò)去已大大提高，特別是老年人患者嗜血桿菌的耐藥菌株有逐年上升趨勢(shì)。

總之，老年患者痰標(biāo)本中分離的流感嗜血桿菌對(duì)5種抗菌藥物耐藥率明顯高于兒童患者，是一個(gè)很危險(xiǎn)的信號(hào)，必須引起重視，抗菌藥物的廣泛使用在一定程度上是增加細(xì)菌的耐藥性的重要原因之一，因此，了解流感嗜血桿菌的耐藥趨勢(shì)，可為臨床治療提供可靠依據(jù)，合理使用抗菌藥物是減慢耐藥菌快速增長(zhǎng)，有效控制和減緩細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)趨勢(shì)的有效方法。

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