王平玉 楊德林 喬福瑛

云南省保山市龍陵縣醫(yī)院麻醉科，云南保山 678000

扁桃體切除術(shù)又稱(chēng)扁桃體炎切除術(shù)，手術(shù)方法分為剝離法、擠切法，手術(shù)后會(huì)有出血、傷口感染等并發(fā)癥。扁桃體切除術(shù)是治療扁桃體疾患的常用方法，成人一般在局部麻醉下完成，兒童多在全身麻醉下完成。手術(shù)結(jié)束后小兒多因傷口疼痛及氣管導(dǎo)管的刺激等原因很容易發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)患者35例，腺樣體切除15例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，男30例，女20例，年齡4～12歲，體重12～51 kg，術(shù)前化驗(yàn)檢查、胸部X線(xiàn)片及ECG檢查無(wú)特殊異常?；颊唠S機(jī)分為曲馬多組（M）25例和生理鹽水組（N）25例。

1.2 麻醉方法

患兒均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后接監(jiān)護(hù)儀邁瑞T5測(cè)量右上肢無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)ECG和SpO2，同時(shí)開(kāi)放外周靜脈，咪唑安定0.075～0.1 mg/kg（最大劑量為3mg），長(zhǎng)托寧0.02 mg/kg靜脈注射，面罩吸氧5 min后靜脈注射0.5%靜安2～4 mg/kg，芬太尼4 ug/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，氣管插管后靜脈持續(xù)泵注靜安6～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.3～0.5 μg/（kg·min）維持麻醉。于手術(shù)開(kāi)始后曲馬多組（M）在2 min內(nèi)緩慢滴注曲馬多1.5 mg/kg鹽酸格拉司瓊0.06 mg/kg，對(duì)照組（N）以同樣方式緩慢滴注生理鹽水和鹽酸格拉司瓊0.06 mg/kg，麻醉過(guò)程中有生命征波動(dòng)的據(jù)情況給予阿托品或麻黃堿，扁桃體摘除止血完畢即停麻醉藥，手術(shù)結(jié)束后吸盡氣管內(nèi)分泌物，讓其自然清醒。當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)，Rf20次/min，自主呼吸時(shí)Vt＞6 mL/kg時(shí)，拔出氣管導(dǎo)管，以面罩吸氧2 L/min，直至離開(kāi)手術(shù)室。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒血壓BP、HR、ECG、SPO2和Pet CO2。觀察術(shù)畢患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、留觀時(shí)間、拔管后躁動(dòng)評(píng)分（采用四級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分=平靜，2分=不平靜但易被安撫，3分=不易被安撫，中度躁動(dòng)或不安，4分=好斗、興奮、定向障礙，≥3分為躁動(dòng)）、鎮(zhèn)靜評(píng)分（采用Ramesay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分=不安靜，躁動(dòng)，2分=安靜合作，3分=嗜睡能聽(tīng)從指令，4分=睡眠狀態(tài)但可喚醒）、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。拔管后躁動(dòng)評(píng)分≥3分患兒靜注曲馬多1 mg/kg。所有患兒均于循環(huán)穩(wěn)定、通氣良好、呼吸道通暢、病情穩(wěn)定后離室?；颊咴赑ACU內(nèi)的所有觀察由麻醉恢復(fù)室醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

兩組患兒的年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間等比較，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，組間比較P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。復(fù)蘇期間，兩組患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和留觀時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但M組留觀時(shí)間有延長(zhǎng)趨勢(shì)；M組躁動(dòng)評(píng)分均小于N組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分M組及明顯高于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），M組無(wú)一例，N組有16例患兒（占64%）靜注曲馬多1 mg/kg。

兩組患兒麻醉蘇醒期均未出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。兩組術(shù)后麻醉蘇醒期躁動(dòng)、疼痛情況比較，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

全麻蘇醒期躁動(dòng)多見(jiàn)于兒童和青少年，特別是男性?xún)和嘁?jiàn)[1]，有研究證明全麻藥會(huì)對(duì)兒童的行為產(chǎn)生影響，主要表現(xiàn)為手術(shù)結(jié)束后的認(rèn)知障礙[2]（麻醉蘇醒期躁動(dòng)），小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率在10%～50%，甚至高達(dá)80%，其主要的相關(guān)因素為快速蘇醒和疼痛[3]，而扁桃體、腺樣體摘除術(shù)的一個(gè)重要因素就是手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后疼痛。所以，如何控制好扁桃體、腺樣體摘除術(shù)的患兒蘇醒期的躁動(dòng)問(wèn)題是所有麻醉醫(yī)師關(guān)注的問(wèn)題。

扁桃體肥大和扁桃體炎是兒童的常見(jiàn)病，并且能導(dǎo)致患兒氣道的阻塞，引起患兒睡眠時(shí)打鼾，張口呼吸,耳悶,耳鳴,聽(tīng)力下降等，而且長(zhǎng)期的缺氧可影響患兒大腦發(fā)育，從而影響患兒的智力發(fā)育。手術(shù)切除是治療扁桃體肥大和慢性扁桃體炎的首選方法[4]。

本篇文章術(shù)中主要用的是瑞芬太尼和丙泊酚（靜安）維持麻醉，丙泊酚（靜安）是一種短效靜脈麻醉藥，瑞芬太尼是一種人工合成的新型超短效阿片類(lèi)藥，二者聯(lián)合，具有麻醉可調(diào)控性好和快速蘇醒的優(yōu)勢(shì)，但患者術(shù)后有蘇醒就有疼痛，這是導(dǎo)致患兒蘇醒期躁動(dòng)的主要原因。我院采用曲馬多預(yù)注入減輕患兒疼痛，以達(dá)到減輕患兒蘇醒期的躁動(dòng)。曲馬多是一種非典型的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可用于治療各年齡段兒童輕重度疼痛，治療劑量不抑制呼吸、鎮(zhèn)靜和便秘，單次使用鎮(zhèn)痛作用持續(xù)5～6 h[5]但惡心嘔吐發(fā)生率高，需提前預(yù)防。所以我們?cè)谧⑷肭R多前先注入鹽酸格拉司瓊0.06 mg/kg，明顯降低了患兒術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。本研究全麻蘇醒期所有患兒呼吸、意識(shí)恢復(fù)迅速，但M組躁動(dòng)、哭鬧發(fā)生率明顯小于N組，M組咽喉部疼痛的患兒明顯低于N組，而且成為拔管后最主要訴說(shuō)的不適。通過(guò)觀察，作者認(rèn)為，手術(shù)開(kāi)始后靜注曲馬多2 mg/kg可有效改善術(shù)后的疼痛，但不影響全麻患兒呼吸恢復(fù)及拔管后無(wú)呼吸抑制，且使術(shù)后特別是蘇醒期的躁動(dòng)明顯減少，可見(jiàn)曲馬多超前鎮(zhèn)痛用于預(yù)防小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)具有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。

[1] 宋德福.最新臨床麻醉用藥意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：228.

[2] 陳玢，鄭暉.麻醉藥對(duì)發(fā)育期大腦毒性作用的研究進(jìn)展[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2013，34（1）：85-87.

[3] 王英偉，連慶泉.小兒麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].上海：興界圖書(shū)出版社出版，2011：533.

[4] 張甦琳，余青松，邵建波，等.等離子低溫射頻消融在二次腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008(24)：1127-1128，1140.

[5] 莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：634.